如何运用床旁技术诊断与监测急性肺水肿？

急性肺水肿是急诊科和重症监护室常见的急危重症。

患者表现为突发的呼吸困难、烦躁、窒息感、嘴唇发绀,严重者可咳粉红色泡沫状痰,甚至发生昏厥、休克、心脏停搏。

因此,早期正确诊断及治疗急性肺水肿尤为重要。

听诊和胸部X线片(chest X-ray,CXR)在急性肺水肿的诊断和治疗效果监测中起重要作用,但因为它们固有的局限性,脉搏指示连续心排血法(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)和肺部超声(lung ultrasound,LUS)逐步进入临床,对急性肺水肿进行更敏感的实时监测,定量测量血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)为急性肺水肿提供更准确的诊断方法并优化临床治疗。

CT是无创评估EVLW的金标准,可清楚观察胸腔及肺部病变在影像学上的变化,明确急性肺水肿的诊断。

有研究发现,定量CT参数肺净增重量(excess lung weight,ELW)与EVLW密切相关(P<0.0001),可作为一种非侵入性定量测量肺水肿的方法。

然而,CT检查具有放射性危害,急危重症患者不适合反复使用。

且床旁CT仪器尚未普及,转运患者至CT室十分耗费时间,急性肺水肿病程进展快,不及时评估与处理易危及患者生命,CT检查主要用于病情稳定的肺水肿患者,因此CT检查不在本文讨论范围内。

本文主要就急性肺水肿的发生机制及床旁技术对急性肺水肿的诊断和监测价值进行描述,并比较了不同床旁技术的优势和局限性,为临床工作中仪器的选择提供参考价值。

1急性肺水肿的发生机制

急性肺水肿是由于患者的肺间质内液体异常增多，形成间质性肺水肿，或病情加重，液体溢入肺泡腔，导致肺泡内水肿。

EVLW是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成。

成人EVLW正常值低于500 mL,当超过正常量的75%时可发生肺水肿。

肺水肿按病因可分为心源性肺水肿及非心源性肺水肿。

前者属于流体静压性肺水肿，是由肺毛细血管流体静压增高和血浆胶体渗透压下降引起，主要见于急性左心衰竭。

而非心源性肺水肿病因复杂，如感染、过敏、中毒、栓塞、高原反应、神经源性等，主要是由于肺微血管通透性增加和淋巴管功能失调所致。

最近有研究发现，健康人屏气潜水时发生的急性肺水肿，可能与环境压力升高导致肺泡间隙受压造成缺氧和左心室舒张功能障碍有关；部分急性肺水肿的发生与遗传因素相关，可能与易感者的某些化学受体敏感性降低或内皮血管活性介质的数目功能不足有关。

2 诊断急性肺水肿的床旁技术

2.1 听诊

肺部听诊和听诊器出现后，临床医生有了更客观的办法来评估肺水肿。

如今虽然有了更多的仪器来检测肺水肿，但听诊器仍是一种非常有价值并被广泛使用的诊断工具。

肺部听诊闻及双肺满布湿啰音及哮鸣音，结合呼吸困难、端坐呼吸、窒息感等临床表现和血氧饱和度下降等实验室检查指标可以诊断急性肺水肿。

听诊器是一种价格低廉且方便的诊断工具，并一直被临床医生广泛使用，但听诊器也有局限性，比如检查者对肺部病变产生的声音辨别不清，早期急性肺水肿的诊断准确率低以及听诊器难以监测肺水肿的进展等。

如今电子听诊器已引入临床，试图克服一些传统听诊器使用上的局限性，提高对肺水肿检测的敏感性和特异性。

2.2 CXR

CXR具有广泛可用、无创、成本相对较低等优点，近几十年来一直被用作诊断和监测急性肺水肿病情进展的工具。

急性肺水肿在胸片上的最早表现可见kerley线，它是由肺间质淤血产生的，当病情进展至肺泡水肿，将出现以肺门为中心的“蝴蝶状或翼状”大片云雾阴影，重度肺水肿时可出现大片绒毛状阴影，肺尖、肺底及肺野外周部分清晰。

这些特征和分布形式以及其他伴随特征有助于诊断急性肺水肿的病因并评估病变程度。

放射科医生经常通过CXR来区分肺水肿的病因(表1)。

CXR在鉴别急性肺水肿病因和预测治疗效果上是非常有价值的，但也有不少局限性，如急性肺水肿的肺部特征会比症状延迟数小时出现，而临床症状改善后影像学表现还将持续1～4 d。

在一项动物研究中发现，直到肺水增加了35%,CXR才检测到EVLW,且CXR 难以实时监测 EVLW 的变化。

与PiCCO相比，CXR缺乏对EVLW的定量测量，对EVLW的微小变化检测不敏感，不利于指导液体管理，无法预测患者的病死率，且CXR的结果易受到放射科医生专业水平的影响。

尽管有这些不足之处，CXR在急诊科和重症监护室仍被广泛用于诊断和监测急性肺水肿。

2.3 PiCCO

PiCCO将经肺热稀释技术与动脉波动曲线分析(动脉脉搏轮廓分析)技术相结合，运用这2种技术获得相关参数，能有效地指导临床进行血流动力学监测和容量评估。

其中胸腔内血容量(intrathoracic blood volume, ITBV)与全心舒张末期容积(global end-diastolic volume, GEDV)之间存在恒定的线性关系：ITBV=1.25×GEDV,即使在低血容量休克相关的条件下也能得到良好维持，通过胸腔内热容积(intrathoracic thermal volume, ITTV)与ITBV的差值可以估计EVLW的含量。

血管外肺水指数(extravascular lung water index, EVLWI)的参考值为3.0～7.0 mL/kg, EVLWI>7.0 mL/kg提示肺水肿，表示病情的严重程度。

PiCCO对检测早期急性肺水肿的微小变化敏感度很高，可用来监测EVLW的轻度增加，指导早期临床干预。

PiCCO可以通过计算EVLW与心肺血容量之比来评估肺毛血管通透性，帮助临床医生确定急性肺水肿的病因。

PiCCO能区分高渗性肺水肿和流体静力性肺水肿，当EVLW升高而血容量降低时，两者比率升高，提示肺毛细血管通透性增加为主要病因；当EVLW和血容量均升高时，两者比率正常，提示流体静力增加为主要病因。

PiCCO的易用性、可重复性和无电离辐射等优点可以实现EVLW 1 d内重复测量，并能实时监测EVLW的进展程度和治疗效果。

PiCCO技术测定EVLWI 能直接反映急性肺水肿的严重程度，可作为急性肺水肿的定量指标，与危重症患者预后密切相关。

然而，由于 PiCCO技术花费较大，且是侵入性操作，患者并发导管相关性感染的概率较大，因此限制了临床的广泛应用。

2.4 LUS

过去认为，肺部是超声的禁区，对肺部进行超声成像是不可行的。

如今LUS通过分析B线伪像评估EVLW,在临床研究中受到越来越多的关注。

肺组织的正常超声表现为“黑肺”,胸膜线是一条高回声水平线，主要由脏层胸膜和壁层胸膜贴合构成，与呼吸同步运动。

与胸膜线等距离的水平混响伪像称为A线，是肺充气良好的表现(图1)。

B线是由胸膜线发出的垂直延伸至屏幕边缘的高回声伪像，它不会发生衰减，并随呼吸往复运动(图2)。

部分正常肺组织会显示少于3条B线，与放射学中的kerley B线相关，当超过3条B线时，提示肺水肿，且随着肺内液/气比例增大，B线的数量和密度也随之增加，合并呈毛玻璃样改变，又称“白肺”。“白肺”见于严重的肺泡间质综合征，如心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征或肺纤维化等。

B线数量与EVLW呈线性相关，可根据B线数量半定量评估EVLW。

有研究显示，B线数目与PiCCO技术测定的EWLWI呈高度正相关(r=0.849,P<0.001)。且B线评分可以有效识别急性肺水肿，敏感地反映肺间质病变的严重程度。

因此，LUS 可作为急性肺水肿的有效诊断与监测工具。

双侧肺部B线对称分布是急性肺水肿的另一个重要特征。

肺实质性病变如肺炎、肺挫伤或肿瘤时，LUS可表现为局灶性多发性B线，特别是实质病变未到达胸膜时，需注意鉴别。

此外，胸膜线的外观有助于急性肺水肿的病因诊断，如规则的高回声胸膜线发出的双肺多发弥漫性B线提示为心源性肺水肿，而明显不规则的胸膜线提示典型的非心源性肺水肿，如急性呼吸窘迫综合征、皮下水肿等。

LUS因敏感、实时、无创、无辐射、可重复、价廉等优点可以快速识别肺部病变情况。

LUS在急性肺水肿治疗前后的病情评估上有很好的应用价值，为制定治疗方案提供科学依据，并充分评定治疗效果。

3 床旁技术的选择

在临床实践中，医生选择听诊、CXR、LUS或PiCCO来诊断和监测急性肺水肿受到各种因素的影响，为了帮助临床医生更好地进行选择，表2总结了各床旁技术的优势和局限性。

听诊器仍然是临床检查的重要工具，但它缺乏早期发现急性肺水肿的能力，对急性肺水肿严重程度的判断也有限。

因此，可将听诊器作为一种方便且经济的筛查工具。

在急诊科和重症监护室，CXR是对急性肺水肿患者进行初步诊断、分析病因和监测预后的首选方式。

它的胸部全景图有助于临床医生诊断与急性肺水肿同时存在的其他肺部疾病。

但无论是早期发现急性肺水肿还是对EVLW的积聚进行严重程度分级，CXR的准确性是有限的。

在一些具有肺损伤高风险的临床操作中，如重大心肺血管的外科手术或感染性休克的治疗过程中，经常需要应用侵入性血流动力学监测技术，此时PiCCO具有独特的优势。

PiCCO能在急性肺水肿早期定量测量EVLW,提供指导治疗的若干血流动力学指标，并在治疗过程中评估EVLW的进展及改善情况等，有较高的临床价值。

LUS解决了听诊和CXR固有的很多局限性，但它与CT的准确性没有得到很好的研究。

LUS能在急性肺水肿的早期阶段检测出EVLW的积聚，在临床表现出现前实施干预，明显改善患者的预后。

4 结语

急性肺水肿是急诊科和重症监护室常见的急危重症，发病急，病情进展快，若不及时处理会危及患者生命，临床病死率很高。

因此，对急性肺水肿患者进行早期诊断与评估是提升治疗有效率的关键。

比较了不同床旁技术对急性肺水肿的诊断与监测价值，各有优势和局限性，临床医生应权衡利弊，根据患者不同的病情选择最适合的方案。

在诊断与监测急性肺水肿研究领域，有望发现更完善的床旁技术应用于临床。

作者：李露茜,陈放,王斌,占秀文,梁璐。来源：医学研究与教育

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