表现为膈下游离气体的非消化道穿孔？
表现为膈下游离气体的非消化道穿孔？
消化道穿孔发病急、变化快、病情重，是胃肠外科最常见的急腹症，查体常提示腹膜炎，典型的立位腹部平片可见膈下游离气体，但膈下游离气体或腹腔游离气体并不是消化道穿孔特有的征象。
术中诊断：
肝脓肿破裂（图 1）
子宫肿瘤破裂穿孔（图 2）
原发性腹膜炎（图3、4）
胰腺炎（图 5）
妇科盆腔脓肿（图6~8）
临床上约 70% 的急性上消化道穿孔患者腹部立位平片可见膈下游离气体。近年来随着 CT 的普及，腹腔游离气体检出率明显升高，文献报道在95%~98.8%，因此，CT 扫描更有利于避免 X 线检查中的误诊。
当腹膜炎甚至板状腹患者就诊，同时腹部立位平片或腹部 CT 提示膈下游离气体或腹腔游离气体，患者因腹痛难忍或者休克状态无法提供准确病史时，经验不丰富的接诊医师很容易先入为主考虑消化道穿孔。
为了降低误诊率，我们从气体产生的途径分析各种病因。
一、经其他脏器进入腹腔
1.肝破裂：
Pham Van等发现产气性化脓性肝脓肿常伴有腹膜炎和腹腔积气，临床较罕见，早期诊断困难。
2. 子宫破裂：
老年女性的宫腔积脓大多会自然引流，自发破裂的病例较为少见，如无法充分引流导致宫壁过度扩张，另外炎症的侵蚀作用容易造成子宫壁薄弱穿孔，空气经阴道进入腹腔。另外宫腔感染多为混合性感染，致病菌本身也可繁殖产生气体及脓液，亦能加重腹膜炎及气腹征，临床表现多在有下腹痛的基础上常有近期白带增多、甚至阴道流脓等症状。
3. 膀胱破裂：
文献报道气性膀胱炎致膀胱破裂的病例屈指可数，且多为腹腔少量的游离气体，Hudnall 等报道 1 例气性膀胱炎致膀胱破裂引起大量腹腔游离气体的病例，可能与患者长期尿潴留有关。
4. 胆囊破裂：
Wadhwani 等报道一例胆囊穿孔致腹腔游离气体的患者，考虑因为发病时间长，就诊延误使得气体经十二指肠进入胆道。
5. 膈肌破裂：
张铃羚等报道 1 例腹腔长期存在大量游离气体的罕见病例，该患者既往有胸部肺大泡手术史加长期慢性肺部感染及肺大泡再次形成，导致膈肌小穿孔，气体长期慢性由胸腔进入腹腔所致。此类患者症状及体征均不典型，一般不伴有腹膜炎体征，容易鉴别。
二、产气细菌的作用
消化道是人体最大的细菌库，在胃肠道屏障的保护下处于一个平衡的状态，胃肠道屏障功能受损容易导致细菌移位继发腹腔感染。
罗醒政等研究发现，腹腔感染患者的分离菌株流行病学得出革兰阴性菌、革兰阳性菌以及真菌的比率分别为48.2%、34.0%、17.8%，其中大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、白假丝酵母菌和粪肠球菌是居于前５位的分离菌，总体占比为 63.0%，与 De 等的研究结果基本一致。
大多数大肠杆菌菌株分解葡萄糖、乳糖、甘露醇后可产生大量气体，厌氧菌也有产气性的特点。
1. 原发性腹膜炎：
又称自发性腹膜炎或自发性细菌性腹膜炎（SBP）。用来描述在无任何腹内感染源和腹内脏器破坏的情况下，肠道菌群经肠道、血液或淋巴系统易位至腹腔引起的感染。
近年来，革兰阳性菌呈明显上升趋势，可能与侵入性操作、入住 ICU 病例增多、疾病本身的免疫抑制、长期使用抗生素等多方面的影响有关。
SBP 临床表现差异较大，轻者仅为腹部不适，重者可快速发展成感染性休克，对诊断造成了很大的困难。
（图 3）（图 4）。
2. 急性坏死性胰腺炎：
检索文献可见少量的病例报道，较多以后腹膜积气为主，导致膈下游离气体原因可能是肠道黏膜屏障功能受损或既往手术后腹膜不完整等特定条件下菌群异位致混合细菌感染产气。
（图 5）
3. 妇科盆腔脓肿：
妇科盆腔感染多为混合细菌感染，如合并产气菌的感染，脓肿破裂后会形成腹腔游离气体或膈下游离气体，此类患者需详细询问病史、病程，发病初期多以下腹部疼痛为主。（图6~8）
三、医源性气体进入腹腔
文献报道腹腔残余气体在术后 3~7 d 可以吸收。
但是，临床上一些诊断性操作如腹穿、腹腔镜检查、输卵管造影再通术、腹膜透析、腹腔置管化疗等造成的气体在术后很长的一段时间内仍可能残留，这类患者出现急腹症易误导诊断。
我们也在整理收集的病例时发现少量患者因腹腔灌注化疗、腹膜透析，肝硬化腹腔穿刺放腹水而出现膈下游离气体，此类患者大多无腹部体征，容易鉴别。
四、影像学误诊
间位结肠的发病基础是肝脏下垂和结肠位置异常，结肠的气体在立位腹部平片时会被误认为膈下游离气体，随着 CT 的普及，极大避免了此类情况的发生。黄忠报道过 2 例氩离子凝固术后消化道黏膜下气肿误诊为膈下游离气体的病例。
另外有文献报道混合性结缔组织病（MCTD）患者 CT 提示腹腔游离气体伴有腹膜炎表现，误诊为消化道穿孔，MCTD 是一种伴有多种异常自身抗体的自身免疫性疾病，累及多个脏器和系统，临床表现复杂且不典型，患者可行抗核抗体及抗核糖核蛋白抗体等抗核抗体谱检查，必要时请免疫科会诊。
总之，膈下游离气体、腹腔游离气体绝大多数是消化道穿孔引起，但仍需警惕少见的病因，接诊时病史采集要全面，非典型病例需提高警惕，不能过分依赖影像检查，摒弃惯性思维，详细询问病史和仔细全面体检，可以有效减少误诊率。
整理自王磊,张丰,王海涛,居翔,李强,袁茂玲,卢麒丞. 表现为膈下游离气体的非消化道穿孔诊疗体会[J]. 中华普通外科学文献(电子版),2022,02:135-138.