中国卒中学会关于无症状性颈动脉狭窄筛查的科学声明

卒中是危害我国国民健康和生活质量的重要疾病之一，最新流行病学数据显示全国20岁及以上成年人卒中的患病率为1 596.0/10万、发病率为345.1/10万人年、死亡率为159.2/10万人年，且卒中高危人群众多，我国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，同时大众对这些主要危险因素的知晓率、控制率低，卒中发病人数仍有逐年上升趋势，防控形势严峻。其中，颈动脉粥样硬化性病变是卒中发生发展的重要原因及病理改变，日益受到重视。

一、研究现状

1.概念：

aCAS指发生在颈动脉颅外段的动脉粥样硬化性狭窄，且不伴由于缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或颈动脉狭窄相关的其他神经系统体征或症状。多数研究将时间界定为既往6个月内无上述症状发生。尽管伴有aCAS人群的卒中风险并不完全取决于颈动脉狭窄的严重程度，但其与卒中发生关系密切，约3.5%的首次缺血性卒中归因于50%以上狭窄的aCAS。多数研究将有临床意义的狭窄定义为颈动脉超声（duplexultrasound，DUS）判定的50%~99%或者60%~99%的狭窄。参照相关研究，本声明中采用北美症状性颈动脉内膜切除试验法（North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）评价颈动脉狭窄程度，将50%~69%及70%~99%的狭窄分别定义为中度狭窄和重度狭窄。

2.流行病学：

欧美人群的缺血性卒中患者与大血管相关病因中主要归因于颅外动脉狭窄，而亚洲人群中这一比例仅为40%~53%，更多的则是与颅内动脉狭窄相关，因此aCAS卒中风险的意义对欧美人群相较于亚洲（尤其是东亚）人群更为重要，相关研究结果也需关注种族差异。aCAS在普通人群中的流行病学数据仍较为匮乏，2010年一项纳入以高加索人群为主的4项人群研究的荟萃分析显示（共23 706例），中、重度aCAS在人群中的患病率分别波动在0~7.5%、0~3.1%。这种趋势在男性中更为常见，且随着年龄增长而增加。与此相对应的，对于中国人群的研究提示aCAS在中国普通人群中的患病率不高，国内一项针对2014－2015年间年龄>40岁且合并3项或以上危险因素人群（共纳入84 880例）的颈动脉超声筛查的研究数据显示，aCAS的患病率为0.4%（95%CI 0.3%~0.4%）。相比之下，亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性狭窄更为常见，颅内动脉粥样硬化性狭窄是我国导致卒中的重要病因之一，也是卒中复发的重要危险因素。

3. 危险因素与卒中风险：

aCAS的危险因素与心脑血管病类似，主要包括：年龄、性别、吸烟、糖尿病、外周动脉病、高血压及血脂异常等，既往报道了包括PACAS（prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis）评分在内的多个预测aCAS的评估工具，具有一定预测价值，但均缺乏有效的外部验证。中国人群尚无相关预测工具的报道。2014年一项荟萃分析显示无或仅给予内科治疗的aCAS患者的同侧卒中发生风险为1.7/100人年。其中在2000年前完成入组的研究中，同侧卒中发生率为 2.3/100人年，而2000年至2010年完成入组的研究中，则降为1.0/100人年（P<0.001），这可能与药物治疗的改进及戒烟有关。此外，荟萃分析也显示，aCAS患者（>50%，共11 391例）5年累积全因死亡率高达23.6%，3倍于同期普通人群的死亡率（8.33%/5年），且62.9%归因于心血管死亡，因此对于aCAS人群不仅需要关注其卒中风险，也需要警惕其较高的全因死亡。

4.筛查的获益与危害：

既往研究显示内外科治疗均对aCAS卒中的预防显示出一定的有效性，同时在筛查的过程也有助于发现潜在的危险因素并根据风险程度积极开展一级预防，因此开展aCAS筛查具有一定意义，但目前缺少充分的直接证据表明筛查无症状的颈动脉狭窄可减少不良健康结局（卒中发生或死亡）。

此外，也需考虑卫生经济学效益，无选择地开展全人群颈动脉筛查可能不具备成本效益，对aCAS高危人群开展有针对性的筛查可提高检出率，可能实现较好的成本效益。2018年一项基于瑞士65岁以上男性aCAS患病率及其他公开的成本数据，使用Markov模型进行成本效益分析的研究显示，基于每提高一个质量调整生命年愿意支付50 000欧元的条件，从最佳药物治疗（best medical treatment，BMT）获益的卒中风险降低至少达到22%，在aCAS人群进行筛查才符合成本效益，研究结果提示在65岁以上的男性人群中进行一次颈动脉超声检查可能是符合成本效益的。国内一项通过开展问卷调查并行血清同型半胱氨酸和颈动脉彩超检查的方式筛查脑卒中高危人群的研究对筛查成本进行分析显示，平均问卷筛查1例成本为16.54元/例，确诊1例高危人群平均成本为51.32元/例；平均完成2个项目筛查成本为93.54元，获益及是否降低卒中发生的风险目前尚不明确。因此，仍需要综合深入开展筛查的卫生经济学评价研究。

由于颈动脉超声检查的准确性与从业者专业技术水平密切相关，研究显示尽管颈动脉超声对aCAS的筛查的敏感性和特异性尚可，但中、重度aCAS的判定常会导致大量的假阳性结果，可能导致额外的检查，如CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、全脑血管造影（DSA）等。弓上MRA对于70%~99%狭窄的诊断敏感度较高，但存在一定的夸大效应，且对患者配合度要求高。CTA与DSA的一致率较高，但存在电离辐射、肾毒性及成本高等缺点。这些进一步验证性检查同样存在一定的假阳性结果，可能会导致不必要的干预，如支架植入（cerebral artery stenting，CAS）或颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）等。尽管目前没有充分的直接证据表明筛查无症状的颈动脉狭窄会造成危害，但有证据显示进一步的确诊性检查和干预，尤其是有创性操作存在潜在危害。

5. 国际指南观点：

2007年、2015年USPSTF声明均不建议对无症状成人常规开展颈动脉筛查，2021年该工作组相继根据新近的研究证据重新审议并重申这一推荐。即在普通人群中筛查无症状颈动脉狭窄毫无益处，而且可能有害。2011、2014版美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）一级预防指南推荐意见与上述一致。2017 年欧洲血管外科学会（ESVS）指南也不推荐在普通人群进行aCAS的筛查，但对于合并多重血管病危险因素的患者可考虑进行选择性筛查（如合并外周动脉病或年龄>65岁，且合并冠心病病史、吸烟或高脂血症的患者），筛查的目的并非着眼于发现可能的外科治疗患者，而是对筛查出的aCAS通过危险因素管理及药物治疗降低后期心脑血管并发症及死亡率。

二、本声明观点

本共识采用AHA/ASA统一方法，将推荐力度分为Ⅰ类（应当实施）、Ⅱa类（实施是适当的）、Ⅱb类（可以考虑）、Ⅲ类（无益或有害），证据级别分为A（多项随机临床试验或荟萃分析）、B（单项随机试验或非随机研究）、C（专家共识、病例研究或医疗标准）三级。根据该系统先对证据类别及级别进行评估，然后评估监测获益与风险之间的平衡、负担以及费用，综合确定推荐力度。

三、未来研究方向

未来需要更多的研究评估在普通成年人群中筛查aCAS的获益和风险。包括：对aCAS合并不稳定斑块的评价及筛选适宜技术研究；比较CEA或CAS联合最佳药物治疗与单纯药物治疗效果，开展长期结局评价的试验（随访>5年），目前正在进行中的无症状颈动脉狭窄血管重建与药物治疗试验2（carotid revascularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis-2，CREST-2）、无症状颈动脉狭窄血管重建与药物治疗-血流动力学研究（carotid revascularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis-hemodynamics，CREST-H）、欧洲颈动脉外科试验2（European carotid surgery trial-2，ECST-2）、同侧高卒中风险的无症状性重度颈动脉粥样硬化狭窄研究（asymptomatic severe atherosclerotic carotid artery stenosis at higher than average risk of ipsilateral stroke，ACTRIS）等有望提供更多证据；更重要的是亟需在中国人群中开展上述相关研究，同时开发适合国人的aCAS高危人群及aCAS卒中发生风险评估工具，以及可能因CEA或CAS治疗导致危害的人群预测工具并加以验证；对筛查的卫生经济学评价研究也是未来的工作重点之一，目的是从不同的角度为政府决策、医疗卫生相关人员、公众等对于无症状性颈动脉狭窄的理解及干预提供更充分的循证依据。

引用: 中国卒中学会科学声明专家组. 中国卒中学会关于无症状性颈动脉狭窄筛查的科学声明 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(3) : 175-179. 

师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。