抗心律失常药胺碘酮，如何使用才正确？

“万金油”胺碘酮？

作为经典抗心律失常药物，胺碘酮素有「万金油」的美名，备受心血管医生宠爱。
但正因其作用广谱，适应证众多，用法用量又各不相同，因此如何「正确、安全」的使用胺碘酮成为临床医生关注的重点。
病人用了胺碘酮死了，错在哪里?注意16种死法！
胺碘酮规范应用专家建议（2019）

作用范围广泛，却并非样样首选

胺碘酮虽然具有广谱的抗心律失常作用，但具体到某一种心律失常，却也并非次次都是首选。

关于胺碘酮的适应症

在所有适应证中，仍强调胺碘酮应主要用于器质性心脏病，包括心力衰竭（心衰）的患者，但在其他一些心律失常，治疗无效或不能使用相应药物时，如无明确器质性心脏病的心房颤动（房颤），胺碘酮也是选项之一。

by《胺碘酮规范应用专家建议》

阵发性室上性心动过速
先说阵发性室上性心动过速，就是狭义的室上速，首选药物是维拉帕米。通常 5 mg 维拉帕米刚一推完，病人心室率就能降到一百次以下；如果 5 mg 不能终止，再追加 5 mg 基本可以解决战斗。如果维拉帕米不能用，还可以选择普罗帕酮，效果也非常显著。
这时，我们几乎遗忘了胺碘酮也可以用于室上速的治疗。胺碘酮的确可以有效终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，但应优先选择疗效更快或毒性作用小的药物。房颤
对于房颤，很多情况下，「敌情」并不完全明了：心房有没有增大？心房内有没有栓子? 总是提心吊胆。但很多时候，情况并不由我们掌控，比如这个病例：一接班，就看到一个老爷子在泵胺碘酮，再一看病历，昨天白天就来了，已经足足静脉泵注了一天了！查看心电图，心室率也就 80 bpm 左右，为什么非要静脉使用胺碘酮复律呢？
急性心肌缺血或心功能不全
但是，在急性心肌缺血或心功能不全时，其他抗心律失常药属于禁忌，而胺碘酮不增加重症心血管病患者的死亡率，也不会促使心功能恶化，成为重症心血管病患者发生房颤时的首选药物，胺碘酮也是房颤转复后维持窦律的最常用的药物。

“活久见”！

胺碘酮引发QT间期延长的实例

一个月前，一个静脉使用胺碘酮纠正房颤的病例给了我很大的震动。
一位62岁的老年女性，因「突发心悸5小时」入院，既往有高血压病史，心电图显示：心房颤动，心室率96次/分。值班医生请了心内科的会诊，于是像往常一样——胺碘酮先给负荷量，随后持续静脉泵入! 直到我第二天晚上接班，老太太的心律仍没有转为窦性，再一看心电监护：心室率不到 60 次/分。
下意识地让护士给做了个心电图，一看马上警觉起来：心电图不仅显示心室率慢，而且 QT 间期明显延长，所有胸前导联都出现了深倒的T波！再一对比昨天的心电图，之前完全没有这一情况！立刻让护士停了胺碘酮的泵。正说话间，老太太突然说了一声：「哎呀，我头晕呢！眼睛也发黑！」只见心电监护上出现了一连串的多形性室速，有六七个之多，穿插几个正常心律，随后又是一连串的多形性室速。
我不再犹豫，立即在床边下达口头医嘱：25%硫酸镁10 mL缓慢静脉注射，立即执行！护士开始还漫不经心，看到我一副如临大敌的架势，随即以最快的速度执行了医嘱。接着，再给 0.9% 氯化钠 500 mL+氯化钾 15 mL+25% 硫酸镁 20 mL 静脉滴注。这么一处理，心电监护上的多形性室速不再出现了，我也长舒了一口气。经过处理，老太太情况有所稳定，很快收住了心内科继续治疗。
尽管以前，经常在书上看到「胺碘酮可以引起QT间期的延长」之类的叙述，但真正在临床工作中遇到，并且发生多形性室速的情况，这还是第一次遇到！
口服或者静脉使用胺碘酮后，心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降乃至 ST 改变等现象，这是药物效应的表现。
虽然胺碘酮延长 QT，但使心肌复极趋于一致，不宜以 QT 间期的长短来决定是否减量或停药；只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有发生尖端扭转性室速的可能。

作用再广谱也有使用禁忌

反过来说，如果病人出现了多形性室速，特别是长QT间期引起的尖端扭转型室速，胺碘酮是使用禁忌，首选治疗是静脉注射硫酸镁，然后静滴硫酸镁和氯化钾，也可以利多卡因静注。
早年在心内科实习时遇见一个病例，病人主诉「频繁晕厥、抽搐」入院。刚入院时，病情还挺稳定，护士给吸上氧、扎上液体、接上心电监护，病人还和家属说说笑笑。突然间，病人大叫一声，意识丧失，全身抽搐。心电监护显示不规则、杂乱无章的宽大QRS波，频率达200次/分以上！
值班医生就在床边，也来不及多想，赶紧接上除颤仪，150 J打了过来。然而没过几分钟，患者再次意识丧失、抽搐，再次电除颤。就这样反复电击了好几次，上级医师、实习和进修医师都闻讯赶了过来。继续除颤！又是好几回！有人建议静脉注射胺碘酮，有人说用利多卡因……正当大家莫衷一是、拿不定主意时，主任来了。简要了解情况后，主任说道:「把她来时的心电图拿过来。」值班大夫递了过来，主任仔细看了一遍。「把心电监护的心电图调出来，长长地拉一份！」主任指挥着抢救。这个过程中又电击了一次！
「不发作时的心电图QT间期明显延长，发作时是多形性室速，而且 QRS 波的主波围绕基线上下摆动，是尖端扭转型室速！」随后，主任下令静注2.5 g硫酸镁，随后硫酸镁+氯化钾静脉滴注，病人很快就稳定了。

胺碘酮如何使用才正确？

要点一：正确掌握不同剂型胺碘酮的适应证
两种剂型，不同作用机制
胺碘酮包括静脉制剂和口服制剂，其中，静脉制剂是心律失常药物治疗的主力军。
▼胺碘酮静脉注射液的适应证

要点二：规范胺碘酮的用法用量，确保临床疗效
在临床工作中，静脉胺碘酮的使用方法和剂量，应根据心律失常的类型特点和患者整体情况调节，即个体化治疗。静脉使用胺碘酮必须给予负荷量静脉注射，需要维持时改为静脉滴注，单纯小剂量静滴无法在短时间内发挥作用。使用疗程最好不要超过3～4天，应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药。
另外注意一点：胺碘酮在有循环的室速和心脏骤停的室速/室颤，使用方法是不同的，第一种情况：胺碘酮 150 mg＋5% GS 10 mL，10 min内静注完毕；后一种情况：胺碘酮300 mg＋5% GS 10 mL，快速静注。请大家记住：胺碘酮的溶媒载体是5%的葡萄糖注射液。
要点三：正确处理不良反应，加强随访和监测
和许多药物一样，胺碘酮也有其特定的不良反应，如：窦性心动过缓、房室传导阻滞及 Q-T 间期延长，尖端扭转性室速偶见，静脉给药常见低血压，长期用药可见角膜褐色微粒沉着，少数患者发生甲状腺功能亢进或减退及肝坏死，个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。

抗心律失常药物中胺碘酮仍是一枝独秀，静脉用胺碘酮仍然是急性期的重要药物，口服胺碘酮虽然存在一些不良反应，但对于伴严重器质性心脏病、恶性心律失常及未进行消融或器械治疗的患者，胺碘酮仍然有其应用地位。
总而言之，正确选择适应证，正确使用、监测及随访，仍是需要关注的重点。

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