急性心肌梗死并发心源性休克的当代治疗策略及技术

摘要：

急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克(CS)由于医学情况复杂及技术更新较快，在循证医学研究方面仍有较多领域亟待完善，具体临床实践中的关键治疗措施仍存在诸多争议。本文结合最新的研究证据和临床指南推荐，分析SCAI分期对治疗的指导、血流动力学改善药物的使用、血运重建及机械循环辅助的选择，以期在多学科团队的协助下，提高AMI后CS的救治率。

关键词：

急性心肌梗死;心源性休克;直接经皮冠状动脉介入治疗;机械循环辅助;

目前急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克(CS)即使接受良好的现代治疗技术，其院内病死率仍达40%以上,其救治存在巨大挑战。自2015年法国发布《成人心源性休克的管理专家建议》后，美国心脏病学会(AHA)在2017年发布了《心源性休克的当代管理科学声明》,欧洲急诊心血管管理协会在2020年及韩国心肌梗死协会在2021年及美国心脏病学会在2021年相继发表了多篇共识文件，对AMI并发CS进行了系统回顾、分析与展望。在欧洲心脏协会(ESC)《2017年急性ST段抬高型心肌梗死的诊治指南》和《2020年非ST段抬高型急性冠脉综合征指南》中，也进行了相关阐述。同时，在AMI并发CS的治疗策略及技术方面，尚有存在争议的问题亟待解决，尤其是机械循环辅助和血运重建的具体策略。

本文结合上述指南共识、最新研究结果与本中心的临床经验评述AMI并发CS的当代治疗策略及技术，丰富现有的临床实践。

1 AMI并发CS分期对治疗的指导

美国心血管造影和介入协会(Society for Cardiovascular Angiography and Intervention, SCAI)在2019年年会上，发布了CS分期的临床共识。将CS分为5期，分别从体格检查、生物标记物及血流动力学等进行阐述。不同分期对药物治疗及机械循环辅助的需求不同，其病死率也存在巨大差异。见表1。

2 血流动力学药物的使用

AMI后CS的核心是严重血流动力学紊乱导致器官灌注不足和外周组织氧耗竭，药物治疗是基础，涉及升压药物、正性肌力药物、容量管理、前后负荷管理以及基础疾病的治疗等，以上内容在上述指南中均有详细阐述，此处不做赘述，其中升压药物常用去甲肾上腺素及多巴胺，一般推荐去甲肾上腺素优先于多巴胺。

3 血运重建策略

综合各共识指南,推荐如下策略：

①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病<12 h的患者，建议进行直接经皮冠脉介入治疗(PPCI)(Ⅰ,A)。如果在120 min内不能及时进行PPCI,应考虑立即溶栓治疗，并尽快转运至能够进行冠脉介入治疗(PCI)的医院。

②STEMI发病>12 h者，有持续症状或动态心电图改变提示进行性缺血(Ⅱa, B)、血流动力学不稳定或致命性心律失常的患者(Ⅰ,B),建议尽快进行PPCI。

③对于STEMI和缺血症状持续时间<12 h的患者，如果在120 min内不能进行PPCI,建议先溶栓治疗(Ⅰ,A)。当溶栓失败时，立即进行挽救性PCI。对于成功再灌注的STEMI患者，建议在溶栓后2 h～24 h进行冠脉造影和随后的PCI(Ⅰ,A)。

④PCI时常规建议使用新一代药物洗脱支架进行支架置入(Ⅰ,A),不建议常规使用延迟支架置入术。不建议常规使用血栓抽吸，但血栓负荷重时应予血栓抽吸(Ⅱb, C)。不建议常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(Ⅲ,B)。一般情况下桡动脉入路优于股动脉入路(Ⅰ,A)。

⑤高风险的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者立即PPCI(Ⅰ,C)。包括血流动力学不稳定或CS、难治性心绞痛或复发性缺血性胸痛、致命性心律失常或心跳骤停、机械并发症、急性心力衰竭的患者及6个导联ST段压低>1 mm合并aVR和/或V₁导联ST段抬高。

⑥AMI后CS患者是否同期进行非梗死相关动脉血运重建?鉴于CULPRIT-SHOCK试验中，仅干预罪犯血管的策略，30 d全因死亡率与肾脏替代治疗低于多支血管重建策略,故国内2019年指南并不推荐(Ⅱb, C)。2020年ESC NSTEMI指南建议，CS患者初次PCI期间不应进行非梗死相关动脉病变的常规血运重建(Ⅲ,B)。

⑦对于梗死相关动脉明确，但解剖结构不适合PCI且存在大面积心肌受损、严重心力衰竭或CS风险的STEMI患者，应考虑急诊冠脉移植术(CABG)(Ⅰ,B)。存在AMI相关机械并发症的患者，建议外科修补术同时行CABG。

4 机械循环辅助的选择

机械循环辅助的主要目的是为患者提供循环呼吸支持，或保障术前术后循环呼吸稳定，等待患者心肺功能恢复。机械循环辅助系统需要建立多学科团队，术前进行充分评估，包括适应证、禁忌证、手术时机及医疗支出性价比等。主动脉球囊反搏(IABP)技术成熟，置入方便，并发症少，AMI并发CS或有机械并发症时，可首先考虑使用。如果仍然不能维持循环时，可以选择ECMO或Impella系统或Tandem Heart系统。对于合并呼吸衰竭者，优先选择ECMO。

4.1 IABP

IABP常用于AMI合并CS或严重心力衰竭、AMI并发机械并发症、高危PCI及CABG围术期支持、心脏移植前过渡治疗。IABP-SHOCKⅡ研究发现，IABP组与非IABP组30 d、1年和6年生存率无差异，故2020ESC指南不推荐常规使用IABP(Ⅲ,B),除非AMI合并机械性并发症，可考虑使用IABP(Ⅱa, C)。

但实践经验表明，在血流动力学不稳定的患者或高危PCI患者使用IABP有确定疗效，尤其是相对轻症的AMI后CS。虽然IABP对心输出量的改善仅可增加0.5 L/min, 但由于IABP可降低心脏后负荷，随着其他机械循环辅助如ECMO的广泛使用，VA-ECMO联合IABP治疗策略成为重症CS的主要机械循环支持措施。

4.2 VA-ECMO

VA-ECMO主要用于 AMI或暴发性心肌炎后CS 、心脏骤停复苏、极高危复杂冠脉介入心脏围术期，心脏外科术后低心排、大面积肺栓塞呼吸循环衰竭、心脏移植前过渡治疗、恶性室性心律电风暴消融操作等。其长期管理尽管复杂，并发症较多，但短期使用成功率很高，已在国内广泛快速使用。ECMO 可以提供血流动力学及氧合支持，对CS起到关键的支持作用，较CS的常规治疗可减少约1/3以上的存活率。

4.3 Impella

Impella是一种重要的机械循环支持装置，可以将左心室血液泵入主动脉，现在最大支持强度可达到5.0和5.5L/min心排血量，可极大减轻左室负荷，增加外周组织灌注，Impella也可以在ECMO支持中作为左室卸负荷的策略。由于国内使用单位较少，成熟的经验尚不是太多，但必将是循环辅助的重要手段。

4.4 Tandem Heart

Tandem Heart 循环支持作用与Impella 5.0相当。Tandem Heart 可以实施左心或右心辅助，能提供最大4.5L/min的血流量。但该技术未在国内开展，无相关经验。

5 本中心的技术经验

结合本中心对AMI并发CS进行血运重建的实践，如下个体化处理方案可能是有益的：

①AMI后CS最多见于前降支急性闭塞，或左主干急性闭塞及供应侧支循环的大冠脉血管闭塞，尽早介入开通是关键。闭塞血管常会伴有高血栓负荷，血栓抽吸、冠脉溶栓都是介入治疗中辅助获益的良策。此时，如何处理无复流是重中之中，硝普钠或其他微循环扩张药及去甲肾上腺素正性肌力药物的使用常可改善无复流，一旦发生无复流，患者预后极差；

②AMI后CS发生的另一情况是严重冠脉多支病变，常规情况下仅需对梗死相关动脉进行血运重建，非常关键的非梗死相关动脉的严重狭窄并且介入治疗操作简单的患者可同期进行血运重建，对住院期间的存活有益，但要尽可能减少边支受损及无复流，保证充分的冠脉灌注。故对高斑块负荷及解剖学复杂的非梗死血管一般不要干预。

③AMI后CS也见于反复陈旧心梗或长期心脏缺血所致缺血性心肌病或累及多处的冠脉闭塞，应着眼于梗死相关动脉及严重缺血的冠脉，使具有心肌活力的心脏充分灌流；

④不能介入治疗的患者应该紧急行CABG;不具备冠脉介入技术或难以达到完美介入标准的患者溶栓治疗仍然可能获益，包括冠脉内溶栓；

⑤右室梗死尽管会引起CS,但本质是低前负荷所致的低心排血量，几乎均可在容量复苏、血管活性药物支持及尽早开通右冠后很快解决，需要机械循环辅助的可能性极小，存活率甚高。

⑥AMI后CS的核心机制是心肌梗死缺血后心功能急剧下降无法维持足够的心排血量，出现组织低灌注、血乳酸上升和代谢性酸中毒，并迅速出现多脏器衰竭和死亡。亦有部分患者是由于严重心力衰竭造成的急性肺水肿和呼吸衰竭，全身缺氧造成乳酸堆积和多脏器衰竭甚至意识模糊和气道脓血分泌物无法清除致气道梗阻死亡。因此AMI后CS患者如存在呼吸衰竭或气道需要保护，应及时气管插管及机械通气。人工气道的及时建立和维持管理直接关系患者生存；对于高流量吸氧后呼吸衰竭仍不能改善的患者，或同时合并代谢性酸中毒的患者，应尽快气管插管，进行机械通气。机械通气策略采用保护性肺通气策略。常规呼吸支持无效的缺氧患者需要ECMO支持。

⑦无论基础肾功能如何，由于低灌注和低氧血症，心源性休克患者极易发生急性肾损伤，需要持续肾脏替代治疗(CRRT)。休克少尿酸中毒、急性肾损伤、严重内环境紊乱的患者均应及时进行CRRT,CRRT的目的在于容量平衡、内环境改善和血液净化；重症急性肾损害在尿量<0.5mL·kg^-1·h^-1超过12h时就应该进行CRRT;对于出现危及生命的容量超负荷、严重电解质紊乱及酸碱失衡患者应尽早进行CRRT;尿量可作为CRRT启动时机的判断标准。

⑧部分AMI后CS患者患者死亡的原因是机械性病因或恶性心律失常无法纠正，尤其是室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂及心包填塞、难以纠正的影响血流动力学稳定的心律失常等，这些情况有时需要及时的外科干预，但较早的外科常规手术患者常常很难渡过围手术期，部分患者在内科治疗和/或机械循环辅助一段时间后通过常规外科手术、介入修复治疗或心脏移植得以成功。

引用：魏宇淼.急性心肌梗死并发心源性休克的当代治疗策略及技术[J].临床心血管病杂志,2021,37(07):591-594.

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