摘要
随着医学技术的发展，新的检查方法及设备层出不穷，临床诊疗越来越依赖辅助检查，细致详尽的、充满人文关怀的病史询问及经典的视、触、叩、听则有被边缘化的趋势。临床诊疗中，合理与适宜的检查是必需的，但“好的病史是临床检查的基础”，选择有针对性的辅助检查并解读其报告，应建立在详尽准确的病史基础之上。仅通过全面而有技巧的问诊，可以区分90%以上的症状是眩晕或是非旋转性头晕，可以基本明确70%~80%头晕/眩晕患者的病因，但头晕/眩晕病史采集并非易事，其涵盖疾病和内容非常广泛，需花费很长时间。如何在有限时间内有所侧重，在繁忙的临床工作中更高效地采集到更准确的信息？本文从头晕/眩晕诊疗思路入手，介绍面对不同患者的问诊策略。
触摸和谈话，曾是医生探寻病因、减除患者痛苦的两大法宝，然而随着医学技术的发展，新的检查方法及设备层出不穷，临床诊疗越来越依赖辅助检查，细致详尽的、充满人文关怀的病史询问及经典的视、触、叩、听则有被边缘化的趋势。临床诊疗中，合理与适宜的检查是必需的，但“好的病史是临床检查的基础”，选择针对性的辅助检查及正确解读，都建立在详尽准确的病史之上。头晕/眩晕只是一种临床症状，背后病因复杂，从良性发作性疾病到疑难危重疾病都可能以头晕/眩晕为表现，与其相关的疾病众多，相关检查更多，无论从诊疗思路还是卫生经济学角度，都不能以追求全面的检查作为诊断重点。通过全面而有技巧的问诊，可以区分90%以上的症状是眩晕或是非旋转性头晕，可以基本明确70%~80%头晕/眩晕患者的病因。虽然近几年头晕/眩晕疾病诊疗有了长足发展，有了包括头晕发病性质、起病形式、发病持续时间、诱发因素、伴随症状及既往相关病史六部分内容的程式化问诊“流程，但这套问诊流程中，涵盖内容非常广泛，需花费很长时间。如何在有限时间内有所侧重，在繁忙的临床工作中更高效地采集到更准确的信息，并非易事。此外，受患者病史长短、个人感受度、紧张情绪、表达能力、各地语言差异、就诊期望值等诸多因素影响，采集到的病史常常价值有限。本文就头晕/眩晕诊疗中面对不同患者病史问诊的策略与技巧进行梳理，希望对临床医生有所借鉴。
不论采用何种问诊策略，都应以熟练掌握头晕/眩晕相关疾病的临床特征为基础。头晕/眩晕涉及科室和疾病众多，器质性疾病、功能性疾病和精神性疾病都可能与其有关。器质性疾病中，耳科疾病包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经炎、梅尼埃病、突发性聋、双侧前庭病、老年前庭病、前庭阵发症、迷路炎、听神经瘤、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、大前庭导水管综合征、耳毒性药物损伤等；神经科疾病包括前庭性偏头痛、短暂性脑缺血发作、后循环梗死、脑干小脑出血、肿瘤、脱髓鞘病变、颅颈结合部位畸形等；内科疾病包括各种原因导致的晕厥前头晕、体位性低血压、高血压、甲状腺功能异常、贫血、药物不良反应等；眼科和骨科部分疾病也和头晕有关；精神科多是焦虑抑郁的躯体表现；功能性头晕以持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）为主。如此多疾病，全部精准掌握，不太现实，所幸头晕/眩晕虽涉及疾病很多，但发病率差别很大，发病率前十位的疾病可以占到所有患者的80%。一定要非常熟练地掌握常见头晕/眩晕疾病的临床特点和诊断标准，少见疾病也要有所了解，特别要警惕可能危及生命的疾病。知识库中掌握的疾病越多，临床工作中，尤其是遇到疑难病例时，思路更开阔，医疗更有效、安全。
头晕诊疗中需要建立共病和动态的观念。很多头晕/眩晕患者在不同时期，或同一时期可能具有几种引起头晕的疾病，疾病常呈现“共病”和“交叉”发作特点，尤其是梅尼埃病、前庭性偏头痛和BPPV三者常在同一患者不同时期出现。病史比较长的头晕/眩晕反复发作患者，需着重问诊本次发作形式与既往发作形式是否一致。如果一致，病程应包括头晕第一次发作到最后一次发作的时间；如果不一致，则现病史为此次发病的时间，既往头晕发作可以列在既往史中。再者，虽然前庭症状中术语是明确区分的，但在患者的发病过程中，不同的头晕形式可以共存或依次出现，如眩晕后出现头晕，眩晕时伴发姿势症状等，一种头晕症状的存在并不排斥合并其他类型头晕症状，不同时间点介入，患者的首要主诉可能有所不同，要有动态的观念，还原疾病完整过程。
随着生活水平的提高，民众自我健康意识明显增加，很多患者会详细记录并描述自己的发病情况，此类患者可以采用开放问诊模式，让患者像讲故事一样叙述其病情。该模式并非要求患者准确说出专业术语，而是采用场景还原的方式，让患者描述疾病发生时的场景，医生从场景中提取关键信息，并与2009年Barany协会提出的前庭症状进行对应。开放问诊模式有三点需要注意：一是要听，尽量不要打断，经常打断患者可能会漏掉重要信息；二是会听，需要医生随时将患者表达的通俗语言和专业术语进行关联；三是当患者描述跑偏时及时给予引导，避免无用信息浪费时间。这样的问诊模式，对医患双方都有很高的要求，但是可以满足患者充分表达的意愿，促进医患关系和谐。当然不是所有的患者都有这种语言组织表达的能力，大部分患者还是需要采取封闭问诊模式。
封闭问诊中，医生作为问诊主导方，根据自己的诊疗思路，以选择题提问形式进行启发和引导性问诊。国际前庭疾病分类（International Classification of Vestibular Disorder，ICVD）是由相互关联的4个层面构成的体系，从症状入手，提供临床诊疗头晕的主要思路，每个层面都在这个相互作用的有机整体内发挥作用。其中第二层是根据起病形式和头晕性质划分为三种类型的前庭综合征，包括急性前庭综合征、发作性前庭综合征和慢性前庭综合征。不同综合征下有不同的系列疾病，只要进入正确的综合征，就会大大缩小鉴别诊断的范围，因此前庭综合征这一层可以作为病史分层问诊的分水岭，将患者病史分为核心病史和鉴别病史两部分，从不同的切入点和侧重点进行问诊（图1）。图1 将头晕/眩晕病史六问分层为核心病史和鉴别病史
核心病史主要包括两个问题：头晕性质和起病形式，这两个问题是决定进入何种综合征的关键病史，应仔细问询，其在问诊中所占的权重也不同。2009年前庭症状的共识性分类中提出前庭症状包括眩晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势性症状。虽然这些术语是明确区分的，但每个人的感受度不同，描述方法千差万别，而且患者发病过程中，不同的形式可能共存或依次出现，清晰的描述对医患而言都有一定难度。这点在既往文献中也有相似结果：入选两所医院急诊头晕患者872例，针对头晕类型进行问卷分析，62%的患者选择一种以上的头晕类型；218例问卷中没有选择“眩晕”者，70%面对面回答有眩晕感；6 min后重复回答同一问题，52%的患者答案不一致。Kerber等对12个月内因头晕或者平衡问题就诊的患者进行调查发现，约61.1%的患者主诉存在2种以上不同性质的头晕，且只有24.6%的外周前庭源性头晕患者将眩晕作为第一主诉，多篇文献显示不能过度相信患者的描述进行诊断。因此如果患者表达有困难，不必特别纠缠该问题，但要进行晕厥及晕厥前症状的问询，晕厥前症状不属于前庭症状，需要首先识别，转诊心内科等相关科室。分为三种，急性前庭综合征为急性单相持续病程；发作性前庭综合征为反复发作病程；慢性前庭综合征则是症状持续存在，超过3个月的慢性病程。对大部分患者而言，起病形式的描述更加准确，大部分患者都能描述清楚是否首次发作，但要注意追问患者既往是否有和此次不同形式的头晕发作。不同“时间”就诊的患者，病史采集有不同的注意事项。病史较短，首次发作的眩晕患者，多为急性和发作性眩晕，出于恐惧，经常会说一直晕。而是否有完全不晕的时候，是鉴别急性和发作性前庭综合征的关键问题。此外，持续眩晕和非持续眩晕患者呈现出来的整体精神状态会有所不同，问诊不仅仅是问，看到患者的第一眼，诊断就开始了。病史较长者多为发作性和慢性头晕，长期发作性头晕间歇期可能出现不同于发作期的头晕形式，患者也会误认为是一直在晕，注意追问头晕性质是否有所不同。总之，核心病史的问询中三个问题最为关键：①是否为第一次发作？②此次发作和既往发作是否一样？③有完全不晕的时候吗？
进入不同前庭综合征后，需要对同一综合征下相似疾病进行鉴别诊断，不同的综合征问询侧重各有不同。鉴别良恶性眩晕是急性前庭综合征的问诊重点，需重点关注中枢症状体征。除关注常见的、典型的中枢神经症状体征，如意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡失调、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳征等，还需关注以下症状：①面部轻微麻木；②头痛尤其后枕部疼痛等非特异性症状；③与眼震强度不相符的严重姿势障碍和严重恶心呕吐等植物神经症状；④出现罕见的房间倾斜错觉等。如果只是泛泛问诊，很容易遗漏重要信息，继而干扰后续查体项目的选择，甚至误导医生过度相信影像学结果，漏诊恶性眩晕。在急性前庭综合征中除中枢神经症状、体征需要格外关注外，伴有心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥等症状需警惕心脏病变的可能，如急性冠状动脉综合征或心律失常。肺栓塞也是恶性眩晕原因之一，需紧急识别并给予处理。进入发作性前庭综合征这一范畴的患者，可以将诱发因素作为切入点开始问询。BPPV、梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭阵发症是发作性前庭综合征中占比较大的疾病，是否体位诱发作为问诊切入点最高效。此外，一些特殊诱因对诊断有提示作用，如月经前后、冷热刺激、特殊食物刺激、乙醇大量摄入、长时间玩电脑手机后、压力释放后发作，且伴有偏头痛，则常见于前庭性偏头痛；Valsalva动作（排便，屏气）、大声或噪声诱发头晕感可见于外淋巴瘘及上半规管裂综合征等内耳“第三窗”疾病。接下来问询每次发作持续时间和伴随症状进行鉴别，而发作频率对于是否启动预防治疗比较关键。前庭性偏头痛是和其他发作性疾病容易混淆的疾病，也是最常见的发作性眩晕疾病，发作性前庭综合征要耐心问询既往以及目前是否有头痛、头痛的性质和特点，甚至要反复问询家族四代是否有偏头痛病史，这点在急性前庭综合征中没有这么严苛。慢性前庭综合征仅为引起慢性头晕的前庭系统相关疾病，主要包括双侧前庭功能低下及老年前庭病、PPPD、中枢退行性疾病等。其实慢性头晕有大量非前庭系统病因，包括精神心理相关头晕、基础疾病引起的头晕、药物性头晕、眼部及颈部相关疾病引起的头晕等，问诊重点是既往史的问询。②发病之初是否曾有急性前庭事件，有些患者凭主观臆断，认为没有关系的事件就不会主动提起，一定要反复追问，尽量还原疾病完整过程，这也是PPPD重要的诊断思路；③是否有精神疾病，紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠障碍（如入睡困难、易醒、早醒等）；④是否有起床平衡障碍（比如需双手支撑床面才能缓慢坐起）、走路时步幅是否很宽、或行走时像醉酒一般重心不稳、“吟诗”样言语等，需警惕小脑退行性疾病的可能；⑤是否有可能引起持续头晕的基础疾病，如贫血、电解质紊乱、甲状腺功能异常、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等；⑥是否有多种药物合用史，老年患者尤其要关注药物性头晕，联合使用5种以上内科药物，头晕的发生率大大增加，统计显示，23%的老年慢性头晕患者可能由药物所致。在时间允许的情况下，除以上介绍的切入点，其他病史也要详细采集，但门诊工作繁忙，在时间不允许时，可以先采集重点病史（图2）。
（一）面对危重患者，在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细的病史询问及其他检查，以免延误治疗。（二）不同级别医院，不同出诊科室，需关注疾病谱的差异。急诊科要特别关注恶性眩晕，高级别医院及中医科、眩晕专科可能长病程、共病患者比例较高。临床中根据经验划定自己门诊的疾病谱，有助于快速诊疗。（三）不同年龄患者疾病谱也有所不同，随着年龄增加，各系统功能退化，老年头晕患者的疾病谱有明显改变，药物相关头晕、多系统头晕及平衡障碍、既往前庭病变反复代偿不良等发生率逐渐增加，需要格外重视。（四）如果问诊发现不可靠或含糊不清之处，不要随意否定或怀疑患者，要从不同角度反复询问，力求获得可靠病史，切忌主观臆断，轻易下“结论”。（五）遇到隐私问题，要注意态度和语气语调，取得患者信任，才能获得更好的依从性和更准确的病史。（六）问诊结束时，做一个简短精炼的小结，看患者有无补充或纠正之处，以借机核实患者所述的病情或澄清所获信息。综上所述，病史采集是加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段，正确的问诊技巧和良好的沟通技能，是获得系统、准确病史资料的前提，而问诊中的人文关怀则是医患之间的情感交流，通过恰当、准确、高效的病史采集，医患的距离感越小，获得的病史可信度也就越高。随着科技水平的发展，应用于检查和诊断的新技术、新仪器不断涌现，但都无法改变病史采集作为临床医师核心技能和医患交流纽带的重要地位。这项技能不是一朝一夕可以练成的，需要在长期的临床实践中反复刻意练习，不断揣摩，同时不断丰富自己的专业知识体系，才能在头晕临床诊疗中行云流水，游刃有余！引用：马鑫, 陈钢钢, 张甦琳, 等. 头晕/眩晕病史采集策略 [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021, 56(9) : 1003-1007.
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