肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）

引用: 中华医学会肠外肠内营养学分会. 肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022） [J] . 中华外科杂志, 2022, 60(4) : 321-328. 

摘要

肠外营养是临床常规治疗方法，国内外指南中一致推荐规范应用“全合一”模式。肠外营养多腔袋将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养素分组封装于2个或3个腔组成的非聚氯乙烯软袋中，在使用时将内腔分隔带打开。多腔袋制剂有多种规格，具有处方合理、质量标准严格、即开即用等特点，可减少处方和配制差错，减少血流感染，满足多数患者的临床营养需求。针对肠外营养多腔袋在国内临床应用中的不规范现象，中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内普通外科、重症医学科、消化科、老年医学、营养科、临床药学和循证医学等领域专家，遵循最新临床指南编撰国际标准，收集肠外营养多腔袋临床最新证据，参考国内外相关指南或共识，结合中国专家临床经验等，撰写本共识。遵循改良Delphi原则，首轮由40名专家对23条推荐意见进行逐条讨论及修改，二轮由219名专家进行投票并提出修改建议，每条推荐意见需获得≥90%的赞成率方为成立。希望本共识能够推动肠外营养多腔袋的合理应用。

肠外营养是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法。肠外营养的规范应用有助于减少并发症，改善患者的临床结局。国内外指南中一致推荐肠外营养采用“全合一”模式，包括院内配制和多腔袋两种形式。前者是在静脉药物配制中心由专职配制人员按照肠外营养配制规范将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质及微量营养素（维生素和微量元素）等注射液混合入一个肠外营养输液袋中；后者是将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养素分组封装于由2个或3个腔组成的非聚氯乙烯软袋中，腔室间设置撕裂强度为4~8 N/m²的虚焊分隔带，使用时以适度的压力挤压袋体使分隔带打开，使多种营养素混合的注射用复合制剂。由于我国临床上使用肠外营养多腔袋存在不规范现象，中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内普通外科、重症医学科、消化科、老年医学、营养科、临床药学和循证医学等领域的专家，遵循指南和专家共识，结合最新临床证据，形成本共识。

检索文献数据库：二级数据库Guideline Clearing House、Cochrane Library、Sum Search，一级数据库MEDLINE、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网。检索关键词：肠外营养、补充性肠外营养、全合一、多腔袋、三腔袋、营养支持治疗。检索时间为2001年至2021年。

遵循改良Delphi原则，在执笔专家组形成初步推荐意见条目后，由40名上述各专业领域的专家组成的审阅组对推荐意见进行逐条讨论及修改。随后由专家组成员邀请普通外科、重症医学科、老年医学科、临床营养科、药学部及护理部等相关领域共219名学者对23条推荐意见投票并提出修改建议，每条推荐意见获得≥90%的赞成率方可成立。

每条推荐意见均标明证据级别、推荐强度和赞成率。以“建议、评估、发展和评价的分级系统”协作网的指南分级标准区分证据级别和推荐强度。证据级别A：非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度；证据级别B：对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别C：对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别D：对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完全不同，对效应值的任何估计都很不确定。综合关键临床问题的证据，并充分考虑卫生经济学效应后给出推荐强度。强推荐：干预措施的益处超过其风险且经济上可负担；弱推荐：获益减弱或风险增加；不推荐：风险大于益处或获益甚少而经济上负担甚大。

问题：肠外营养的作用？

共识1：

肠外营养能够为患者提供人体所需的营养代谢底物、维护器官功能、减少体重丢失、促进创伤愈合，以及维持需要营养支持婴幼儿的生长发育（证据级别A，强推荐，98.2%）。

问题：如何确定肠外营养处方中的能量和蛋白质目标需要量？

共识2：

肠外营养的能量目标需要量可通过间接测热法获得，也可按照25~30 kcal·kg^－1·d^－1（1 kcal=4.184 kJ）进行估算；蛋白质目标需要量为 1.0~1.5 g·kg^－1·d^－1（证据级别B，强推荐，98.2%）。

共识3：

危重症患者早期应激阶段适当减少目标需要量有益于预后（证据级别B，强推荐，99.5%）。

问题：肠外营养处方中如何选择脂肪乳剂？

共识4：

建议葡萄糖和脂肪乳共同供能，脂肪供能一般占非蛋白质供能的30%~50%，可根据疾病和代谢状态进行调节（证据级别B，强推荐，99.1%）。

共识5：

危重症患者在应激状态下对葡萄糖利用率降低，脂肪的供能比例可适当增加（证据级别C，弱推荐，94.5%）。

共识6：

与大豆油长链脂肪乳剂相比，中-长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻对免疫功能和肝功能的影响；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化；多种油脂肪乳剂优化了脂肪酸配方，利于临床获益（证据级别B，弱推荐，97.7%）。

问题：“全合一”肠外营养有什么临床优势？

共识7：

“全合一”肠外营养更符合机体生理代谢过程，与单瓶输注相比，能够减少代谢并发症、降低患者发生不良结局的风险（证据等级B，强推荐，99.1%）。

共识8：

“全合一”肠外营养包括医师制定处方后在静脉药物配制中心完成的“院内配制”和工业化生产的“多腔袋”两种形式，应根据患者病情需要，合理使用（证据级别C，强推荐，99.5%）。

问题：肠外营养多腔袋的定义和特点是什么？

共识9：

肠外营养多腔袋是工业化的“全合一”肠外营养混合液，包含人体代谢所需的宏营养素和电解质，采用了标准化肠外营养配方（证据级别C，强推荐，95.4%）。

共识10：

多腔袋制剂中包含多种电解质，受限于稳定性，维生素和微量元素较少。可根据临床需要，通过多腔袋上的加药口添加患者所需营养素（证据级别D，弱推荐，95.4%）。

共识11：

多腔袋制剂有多种规格，具有处方较合理、质量标准严格、即开即用等特点，可减少处方和配制差错，满足大多数患者的临床营养需求（证据级别C，强推荐，96.8%）。

问题：肠外营养多腔袋具有哪些临床优势？

共识12：

多腔袋简化了静脉药物配制环节，可减少微粒和微生物污染，减少血流感染（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识13：

多腔袋可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，具有较好的卫生经济学效益（证据级别A，强推荐，94.1%）。

问题：肠外营养多腔袋适合哪些患者？

共识14：

多腔袋制剂采用标准化肠外营养配方，适合病情稳定和需要短期肠外营养的患者；对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的电解质紊乱、有特殊的营养素和液体量需求的危重症患者，建议给予可院内配制的肠外营养处方（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识15：

多腔袋可用于家庭肠外营养患者，以减少血流感染风险（证据级别C，弱推荐，95.9%）。

共识16：

多腔袋可作为肠外营养的初始选择或在紧急情况下使用，以避免因处方和配制过程繁琐而延误治疗（证据级别C，弱推荐，95.9%）。

问题：肠外营养多腔袋选择何种输注途径？

共识17：

根据混合后的渗透量浓度选择外周静脉（≤900 mmol/L）或中心静脉（>900 mmol/L）输注。渗透量浓度建议使用公式估算（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识18：

多腔袋使用中应确保同一静脉通路的药物相容性，必要时咨询药师（证据级别C，弱推荐，99.1%）。

问题：肠外营养多腔袋应用中的并发症有哪些？应如何防治？

共识19：

多腔袋应用的并发症主要有感染性并发症、肠外营养相关性肝病、代谢性并发症等（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识20：

为减少多腔袋污染，应控制加药次数，并遵循无菌操作原则（证据级别C，强推荐，99.1%）。

共识21：

多腔袋中包含的电解质较少，长期应用时，应加强监测以减少代谢性并发症（证据级别D，强推荐，99.1%）。

问题：肠外营养多腔袋如何进行混合加药？

共识22：

建议先混合葡萄糖与氨基酸腔，再混合脂肪乳腔，混合时多次翻转袋体；添加其他营养素需经药师审核，并注意药物的相容性和稳定性（证据级别D，弱推荐，98.2%）。

问题：肠外营养多腔袋如何保存？

共识23：

多腔袋常规置于4~25 ℃环境中密闭保存，不得冰冻；多腔袋混合后，如未添加药物可保存24 h；添加药物后应立即使用，或于2~8 ℃保存，保存时间不超过24 h（证据级别D，弱推荐，98.2%）。

师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。