妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议
妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议
引用: 中国医师协会妇产科医师分会母胎医师专业委员会, 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会, 等. 妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议 [J] . 中华围产医学杂志,2020,23 (03): 145-149.
DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20200305-00198
摘要
X射线、CT以及核素显像等辐射性影像学检查可产生电离辐射，因担心胎儿暴露可能会增加先天畸形、发育迟缓和智力障碍等风险，导致临床应用时难以抉择。现基于国内外研究及相关指南，制订妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议，旨在指导临床应用。
X 射线、超声、CT、核医学及MRI 等影像学检查是众多急、慢性疾病的重要辅助检查方法之一，妊娠期间也因为各种内、外科疾病或其并发症、合并症需要采用这些影像学检查。由于超声和MRI 无辐射性，在妊娠期间更易被医生和患者接受。但近年来，随着影像学技术的发展、疾病诊疗需求的增加及防护措施的不断改善等原因，X 射线、CT、核医学等辐射性影像学检查在妊娠期的应用有所增加，这些接受了辐射性影像学检查的孕妇中95% 接受了1 次检查，少数接受了2 次检查。2016 年美国和加拿大的统计分析发现，3.6%~5.3% 的孕妇曾接受过辐射性影像学检查，较1996 年增加了2.0~3.7 倍， 其中X 射线检查占3.1%~4.6%、CT 占0.6%~0.8%。尽管这些检查在妊娠期应用越来越多，但仍然有很多医生和患者对其安全性存在疑问，这不仅造成焦虑和不安等不良情绪，也造成临床上对这些检查不必要的规避或者不恰当的处置（如因检查暴露而终止妊娠）。
现基于2017 年美国妇产科医师学会发布的指南，并根据国内外的研究及其他相关指南，制订妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议，旨在希望临床医务工作者和患者正确认识妊娠期辐射性影像学检查的相关问题，并指导其临床处理。
一、妊娠期辐射性影像学检查的风险
妊娠期辐射暴露的潜在不良结局风险主要是胚胎死亡以及胎儿生长受限、小头畸形、肿瘤以及远期智力障碍等。既往资料显示，导致不良结局的风险大小和程度取决于胎儿的暴露孕周和暴露剂量。动物实验及回顾性临床资料显示，造成胎儿不良结局的最低辐射暴露剂量通常为50~200 mGy，大剂量的暴露（＞ 1 Gy，1 Gy=1 000 mGy）才容易导致胚胎死亡，临床上造成生后严重智力障碍的最低暴露剂量是610 mGy。
据测试，临床上常用的诊断性辐射性影像学检查方法的剂量通常低于50 mGy，其中常用的胸部X 射线和胸部CT 的胎儿辐射暴露剂量分别为0.000 5~0.01 mGy 和0.01~0.66 mGy（ 表1）。瑞典的一个队列研究发现，早、中孕期因疾病导致X 射线暴露的胎儿生后在学校的成绩与无暴露组并无明显区别。辐射暴露的远期影响， 主要考虑是否增加肿瘤发生率。一项研究对2 690 例儿童期癌症患者进行配对分析，发现孕期诊断性辐射性影像学检查不会明显增加儿童期肿瘤（OR=1.14，95%CI：0.90~1.45）和白血病的发生率（OR=1.36，95%CI：0.91~2.02）。但也有回顾性资料显示，早孕期10~20 mGy 的胎儿辐射暴露剂量可能会使生后白血病的发生风险增加1.5~2.0 倍，但白血病的发生率仅1/3 000，且白血病发生原因众多，是否为孕期辐射暴露导致的发生率增加尚不清楚。综上所述，尚无证据表明妊娠期单次X 射线和CT 影像学检查对胎儿存在危害。
部分孕妇意外接受了辐射性影像学检查，由于其胎儿辐射暴露剂量远远低于50~100 mGy，不推荐作为终止妊娠的医疗指征。但孕期，尤其是早孕期，因病情需要特殊类型检查或多次检查导致累积暴露剂量超过50~100 mGy 时，可根据孕周及胎儿辐射暴露剂量大小（表2）综合分析其风险；同时，是否继续妊娠还需要尊重孕妇及家属意愿，并参考相关法律法规。
此外，为提高对病变组织的辨识度，在CT 检查过程中，可能需要使用对比剂。使用对比剂时应考虑孕周、对比剂性质以及使用途径。口服碘对比剂因不被吸收，不会造成实质的伤害，但静脉使用的碘对比剂能够穿过胎盘屏障进入胎儿循环及羊水。动物研究结果显示，孕期使用静脉碘对比剂未见致畸或造成遗传变异。有研究对21 例行CT 检查同时静脉使用碘对比剂孕妇的新生儿进行随访，CT 检查的平均孕周为23 周，平均分娩孕周为38 周，分娩后36 h 行新生儿甲状腺功能检查均未见异常。理论上，碘对比剂对胎儿甲状腺功能存在潜在影响，但并未在人类研究中得到证实。尽管如此，妊娠期尤其早孕期应尽量避免使用对比剂，仅在权衡利弊认为有额外的诊断价值时才考虑使用。
X 射线和CT 主要是为了显示组织或器官的解剖位置关系，但部分病变仅引起如甲状腺、骨和肾脏等组织或器官的功能变化，不会导致明显解剖学改变。此时，可借助核医学进行辅助诊断，这需要使用到同位素扫描。常用的放射性同位素包括99mTc 和131I。99mTc 的半衰期为6 h，在不影响图像判断的情况下，其辐射量可低至5 mGy，妊娠期使用无明显伤害。而131I 会穿过胎盘，且半衰期为8 d，妊娠期尤其是孕10~12 周后使用会影响胎儿的甲状腺，不建议在妊娠期使用，此时可考虑用99mTc代替。
二、产科临床应用指征
上述证据绝大多数来源于回顾性临床资料分析和动物研究，而超声和MRI 等影像学技术无辐射方面的危害，又基本可以满足大部分疾病的临床需求。因此，不建议妊娠期常规开展X 射线、CT 或核医学等辐射性影像学检查，以避免不必要的胎儿辐射暴露。但超声和MRI 无法满足少部分疾病需要，仍需要采用辐射性影像学检查。
妊娠期采用辐射性影像学检查的总体原则是：
（1） 患者诊断获益大于风险原则；
（2） 遵循尽可能低剂量（as low as reasonably achievable, ALARA）的原则。
例如，肺栓塞是一种严重威胁患者生命的疾病，在妊娠期间，尽管辐射性影像学检查方法会带来辐射暴露，但考虑到辐射暴露剂量较低和疾病诊疗所需，对怀疑肺栓塞的孕妇建议行X 射线、肺通气- 灌注扫描（ventilation-perfusion scan, VQ）或者肺动脉CT 肺血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA）；怀疑外伤、脑缺血性病变、小肠梗阻、肺炎等其他疾病时也可以考虑应用辐射性影像学检查。
同时必须注意， 即使孕妇具有X 射线或CT 检查的临床应用指征，也必须遵循医学伦理学基本原理，尊重孕妇及家属的知情同意权，必须在检查前充分告知其目前已知的疾病相关信息、辐射性影像学检查的诊断重要性及潜在的胎儿伤害风险，并签署知情同意书。
目前， 正值新型冠状病毒肺炎的疫情期间，X 射线或CT 是妊娠合并新型冠状病毒肺炎诊断及判断预后的重要检查手段之一， 且CT 优于X 射线。所以，具有上述临床指征时，可考虑单次胸部CT 或者X 射线检查，但应注意防止交叉感染。
三、妊娠期应用辐射性影像学检查的保护措施
尽管X 射线和CT 检查在孕期使用较为安全，但近年来资料显示，CT 应用仅占辐射性影像学检查的7%~15%，严格掌握指征至关重要。近年来，孕产妇行X 射线、CT 和/ 或核医学检查时，采用低剂量扫描或适当改进相应技术参数，如采用管电压调节技术降低管电流、使用迭代重建技术等，既可降低辐射暴露剂量，又可实现检查效果。但需注意的是，在降低辐射暴露剂量的同时，不应降低检查的准确性，即达到保证诊疗所需的最小辐射暴露剂量。有研究显示，通过调整相应参数，CT 骨盆测量的辐射暴露剂量降至约2.5 mGy 时仍可以满足诊断需要。
四、结语
目前，产科医师、放射科医师及孕产妇，对孕期有指征时使用X 射线、CT 和/ 或核医学检查用于诊断疾病及判断疾病预后准确性方面的认识较为一致，但对其是否会导致胎儿近、远期不良影响的认识并不一致。虽然，国内产科和放射科医师临床应用病例并不多，但现有的研究结果较为一致，即孕期有指征地使用X 射线、CT 对胎儿未见明显危害。所以，应该科学宣传、普及相关知识，且以保障孕产妇安全为前提。
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