中国结直肠癌早诊早治专家共识

引用: 中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组. 中国结直肠癌早诊早治专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (22): 1691-1698. 

结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年攀升趋势，严重危害人民身体健康。早期诊断与早期治疗是改善结直肠癌患者预后、减轻人群疾病负担的关键所在。但目前我国结直肠癌患者早期诊断及治疗率偏低，积极推动规范的结直肠癌早诊早治是进一步改善我国结直肠癌患者预后的关键。

一、结直肠癌的流行病学趋势

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其新发病例数在全世界男性、女性中分别排名第3位及第2位，死亡病例数在全世界男性、女性中分别排名第4位及第3位。发达国家结直肠癌发病率明显高于发展中国家。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌的发病率日渐增高，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位（33.17/10万），死亡率第4位（15.98/10万），农村地区恶性肿瘤发病率（19.71/10万）和死亡率（9.68/10万）第5位。结直肠癌在我国东部地区的发病率和死亡率分别为33.88/10万和15.65/10万、中部地区为24.79/10万和12.54/10万、西部地区则为24.78/10万和12.21/10万。

二、结直肠癌的筛查和早期诊断

1．结直肠癌筛查的可选方法：

结直肠癌的筛查应根据各地区的结直肠癌疾病负担、医疗资源及个人危险因素选择适当的筛查方式。目前的筛查方法列举如下。

直肠肿瘤在我国患者中的比例高，直肠指诊可有效检查低位直肠肿瘤，推荐体检人群行直肠指诊。但是，直肠指诊对于直肠肿瘤的筛查价值不明确。

循环血液甲基化Septin 9 DNA检测、粪便PKM2蛋白检测、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、钡剂灌肠双重对比造影等，这些方法也有应用于结直肠癌筛查或早诊的研究报道，但由于存在一些缺陷而未被广泛推荐。

推荐筛查方法：

A.免疫化学法粪便隐血检测，推荐筛查周期为1年1次；

B.多靶点粪便检测，推荐筛查周期为1年1次或3年1次；

C.肠镜检查推荐可至回盲部的规范化全结肠镜检查。

2．筛查技术方案：

结直肠癌早诊筛查可针对不同的个体和人群选择适合的技术或综合应用不同的技术，以达到最少的成本和最大的获益。好的技术方案不仅需高效发现早期肿瘤，而且需要获得受筛者的认同，使更多人愿意接受筛查。筛查人群分为普通人群和高危人群。

（1）普通人群筛查技术方案：郑树教授基于在浙江嘉善、海宁开展的大肠癌早筛工作提出了中国的《大肠癌早诊早治项目技术方案》，将筛查对象确定为40~74岁的当地居民（包括40和74岁）。结直肠癌筛查的成本效益研究结果也显示，在40~74岁人群开展结直肠癌早筛的成本效果比符合世界卫生组织的标准。因此，推荐我国结直肠肿瘤筛查对象为40~74岁一般人群。

筛查方案，推荐直接行每5~10年1次结肠镜检查。如被筛查对象拒绝直接接受结肠镜检查，采用问卷风险评估（表1）和FIT进行初筛，再对初筛阳性者（高危人群或FIT阳性）行结肠镜检查。若筛查对象结肠镜检查依从性差，对于问卷风险评估和FIT阳性者可进一步行多靶点粪便DNA检测，多靶点粪便DNA检测阳性者行结肠镜检查，可进一步限定高危人群，提高结肠镜下肿瘤检出率，减少不必要的结肠镜检查。对于伺机性筛查不宜作年龄限制，推荐规范化全结肠镜检查为伺机筛查精筛手段。

表1结直肠癌筛查高危因素量化问卷

普通人群筛查方案推荐：

A.筛查对象为40~74岁一般人群。

B.推荐方案：推荐每5~10年1次结肠镜检查；如筛查对象拒绝直接接受结肠镜检查，采用问卷风险评估（表1）和FIT进行初筛，对初筛阳性者（高危人群或FIT阳性）行结肠镜检查。若筛查对象依从性差，对初筛阳性者或拒绝初筛患者可行多靶点粪便DNA检测，阳性者建议结肠镜检查。

C.对于伺机性筛查推荐规范化全结肠镜检查。

（2）高危人群筛查技术方案：

高危人群筛查方案推荐：

A.若筛查对象的2个一级亲属确诊结直肠癌或进展性腺瘤（或1个一级亲属确诊年龄<60岁），建议从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。

B.对于腺瘤性息肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年进行1次全结肠镜检查。

C.对于Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议自20~25岁开始接受结肠镜检查，每2年1次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。

3．早期内镜诊断和病理诊断：

对于内镜整块切除（EMR/ESD）的病变标本，为了后续进行精准的肿瘤病理评估，需要进行规范化的标本处理。黏膜标本需充分平展，在标本边缘用不锈钢细针将包括黏膜肌层的整个黏膜层及黏膜下层伸展固定。并做好标本方位的标识，如口侧、肛侧。对息肉标本要注意蒂部的固定。

EMR/ESD标本的取材需尽可能反映肿瘤的全貌，全部取材，能观察肿瘤的浸润深度及与切缘的距离。一般从垂直于肿瘤最近距离的黏膜切缘进行切取，每间隔2~3 mm平行切开，生物染料标记切缘。息肉标本需注意垂直于基底切缘取材，保护息肉蒂部的完整性，充分展示基底切缘，并用生物染料标记基底切缘。

规范化的病理报告包括：标本部位及类型、肉眼分类及大小；肿瘤的组织学类型及大小；标本的水平及基底切缘情况。如果是浸润性结直肠癌，还需评估肿瘤的浸润深度；脉管侵犯情况（淋巴管和静脉）；肿瘤出芽分级。

早期肿瘤内镜诊断推荐：

A.建议高质量的结肠镜检查，推荐"分次给药"进行肠道准备，并由受过系统训练的有经验的内镜医师行规范、详细的结肠镜检查，保证检查时间及肿瘤检出率。

B.早期结直肠癌的内镜分型建议可参照巴黎分型标准。如有条件，建议结合电子染色内镜或放大内镜对可疑病变进一步观察。

C.对平坦型病变的内镜下处理，建议整块切除（EMR/ESD）病灶后送检。

4．影像学检查分期:

内镜超声（EUS）检查包括普通EUS和直肠腔内超声（ERUS）。ERUS则可精确评估中低位直肠肿瘤的浸润深度，准确性优于CT和MRI。EUS判断淋巴结累及的准确性欠佳。CT检查主要用于判断结直肠癌有无远处转移。推荐腹部/盆腔增强CT检查，如有禁忌则可行增强MRI检查，胸部检查一般行高分辨平扫即可。MRI检查是直肠癌术前评估和明确肝转移的首选检查。推荐直肠癌术前MRI采用"DISTANCE"模板进行结构化报告。PET-CT在判断有无局部或远处转移方面并不显著优于CT或MRI，且检查费用较高，不推荐常规应用。

三、结直肠肿瘤的早期规范化治疗

1．进展期腺瘤及cT1癌的内镜处理。

2．进展期腺瘤及cT1癌的外科处理：

（1）结直肠癌高危人群的外科预防：①散发性大肠癌的外科预防，结直肠进展期腺瘤、平坦型锯齿状腺瘤、侧向发育病变的切除：目前普遍认为大多数结直肠癌是由结直肠腺瘤发展而来，对进展期腺瘤（包括平坦型锯齿状腺瘤、侧向发育病变）的及时发现和切除，可以预防结直肠癌的发生。切除方式包括内镜下的切除和外科切除。②炎症性肠病（IBD）的外科预防性切除：IBD发生结直肠癌的风险高于正常人群，中国溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的10年累计风险为1.5%，20年为3.6%，30年为14.4%。对IBD患者定期进行结肠镜检查，及早发现异型增生或早期癌变，并行内镜下切除，可有效预防结直肠癌的发生。对内镜下不可切除的异型增生病灶、高度异型增生或多灶性异型增生，结肠切除术仍为首选。

（2）遗传性结直肠癌的外科预防：

（4）对于无法内镜下切除的结直肠腺瘤、内镜治疗后需要追加外科手术的结直肠病变，应行根治性手术。结直肠癌的根治性手术方式推荐全结肠系膜切除（CME）或全直肠系膜切除（TME）。对于中高位直肠癌患者，远端4~5 cm的切缘已足够，而对于低位直肠癌患者，肿块远端1~2 cm切缘即可，推荐进行术中冰冻病理确认切缘阴性。根治性手术需要遵循的肿瘤外科原则，遵照相关指南和规范的选择手术切除范围和淋巴结清扫范围。

关于手术方式选择，结直肠癌腹腔镜手术应在符合以下条件的患者中进行：

①手术医师具有丰富的腹腔镜结直肠手术经验；

②不存在急性肠梗阻和肠穿孔；

③能够进行全腹腔探查；

④不存在既往开腹手术等可能增加腹腔粘连的因素。

（5）结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES），与常规腹腔镜手术区别在于取标本的途径和消化道重建方式。主要适应证包括：肿瘤浸润深度为T1-3，经直肠取标本的肿瘤环周直径<3 cm，经阴道取标本的肿瘤环周直径3~5 cm为宜。对于肿瘤局部晚期，病灶较大，肥胖患者（BMI>30 kg/m²）慎重选择该术式；对于未婚未育或有再育需求的女性不建议采用经阴道取标本的术式。

（7）对于不适合局部切除的cT1超低位以及低位直肠癌患者，可选择经括约肌间切除术（ISR）进行超低位保肛手术。ISR的适应证包括：直肠肿瘤距离齿状线<2 cm，预计有安全切缘>1~2 cm的T1~2期及部分经术前放化疗后降期的直肠癌。ISR术后患者的肛门排便和控便功能会受到一定程度的影响，应该严格选择括约肌良好和沟通充分的患者施行该术式。行ISR术时，要注意避免损伤女性阴道后壁和男性后尿道，避免损伤直肠外括约肌和直肠穿孔，保证远端切缘阴性并常规预防性造口。

（8）外科手术切除的标本应按照《中国结直肠癌诊疗规范2017版》进行规范化处理和报告。手术标本报告应涵盖：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、远近端切缘长度、肿瘤分化程度（分型和分级）、肿瘤浸润深度、检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目，远近端切缘状况、环周切缘状况、系膜完整程度、新辅助治疗后肿瘤退缩分级、脉管浸润、神经浸润、MMR蛋白表达情况、复发转移癌的KRAS、NRAS和BRAF基因状态。

早期结直肠肿瘤的外科处理推荐：

对于术前评估提示超出内镜切除适应证范围的早期肿瘤以及内镜切除术后评估需要追加外科手术的患者，建议结合肿瘤生长位置、大小、患者手术耐受度以及患方意愿等综合考虑决定具体的手术方式以及切除范围。本共识中涉及术式的详细内容建议参阅相应资料。

3．cT1结直肠癌辅助治疗及补救治疗：

四、结直肠癌的术后复发早期检测方案

1．Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期结直肠癌经治疗后无肿瘤残留者均应规律随访。随访的目的是尽早发现复发和（或）异时新发肿瘤，并通过及时的干预改善长期生存。

2．原则：术前肠镜到达盲肠的患者，术后1年进行首次肠镜检查，如患者术前肠镜未到达盲肠则术后3~6个月复查肠镜。低风险腺瘤指1次结肠镜检查发现1~2个管状腺瘤，直径均<10 mm。高风险腺瘤指1次肠镜检查发现3个及以上腺瘤，或其中有1个腺瘤直径在10 mm或以上，或有1/3绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变。如肠镜未发现异常或高风险腺瘤，3年复查肠镜，之后每5年复查肠镜。

对于新辅助治疗疗效评估为cCR行"观察-等待"策略者，cCR尚不能代表pCR，因此，在观察等待期间需密切参与随访检测。对于局部切除术后以及TNT后疗效评估为cCR的患者，建议每3个月复查肛门指检、CEA等肿瘤指标、MRI/CT/腔内B超。在"观察-等待"期间如果局部复发，可补救行根治性切除术。

液体活检技术有望成为治疗检测和预后评估的新技术。主要包括循环肿瘤细胞（CTC）和循环肿瘤DNA（ctDNA）。但是仍需要更多高级别的循证医学证据来支持液体活检的临床广泛应用。

结直肠癌术后复发早期检测推荐：

对于经治疗后无肿瘤残留的结直肠癌患者推荐规范随访，随访内容包括：病史、体格检查、肿瘤指标、影像学检查以及肠镜检查。

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