支气管内超声引导经支气管针吸在肺癌应用相关共识

在过去几年中，实时支气管内超声引导的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）的实践急剧增加。随着 EBUS-TBNA 系统越来越流行，该技术的应用也越来越多。本文综合近年来发表的EBUS应用指南与共识，对EBUS应用的相关内容进行以下梳理和解读（表1）。

表1 近年EBUS应用指南与共识总结

01

 EBUS技术

临床循证指南推荐支气管内超声 (EBUS) 引导下经支气管针吸活检 (TBNA) 作为肺癌诊断和分期的主要检测方法^[1]。这些技术特别适用于疑似肺癌、位于中心的肿瘤、结节病和其他伴有纵隔或肺门淋巴结肿大的疾病以及局限性纵隔疾病的患者^[2]。

现在推荐基于针的技术作为纵隔分期的一线诊断方式^[3]。目前被证明对纵隔分期准确的基于针的技术包括EBUS、EUS和EUS/EBUS联合，敏感性分别约为89%、89%和91%^[4]。首选的第一针技术是EBUS-TBNA，因为其诊断率与纵隔镜相当^[5]。

事实上，与纵隔镜检查相比，EBUS具有几个优势^[4]：

（1）侵入性降低；

（2）易于再分期；

（3）能够常规到达后隆突下、肺门和叶间淋巴结站；

（4）在一些实践中，不需要全身麻醉。

02

 纵隔分期的分类

有研究对针刺技术中纵隔分期的进行分类，共分成了三类^[3]：

1） A级分期(完全采样)定义为在每个站((1，2R，2L，3，4R，4L和7)对每个可见淋巴结进行采样，每个淋巴结至少通过三次或快速现场细胞学评价(ROSE)。如果使用ROSE，必须记录恶性细胞或淋巴组织。但尚未有研究评估所有EBUS-TBNA可达站(包括3p)的纵隔分期的诊断率。由于两侧纵隔大血管的介入，无法通过EBUS-TBNA到达3A站。

2） B级分期(系统评估)要求对每个站的节点进行采样，每个节点或ROSE在2R，2L，4R，4L和7站至少通过三次。需要注意的是，如果存在左上叶肿瘤，完全(A级)和系统(B级)分期都需在5号站和6号站采样。EBUS-TBNA在很大程度上无法到达这些站。

3） C级分期(选择性评估)是指抽吸至少一个异常淋巴结(CT或超声检查为1cm)或少于3次且无ROSE。

与选择性方法相比，系统性手术纵隔分期具有更高的准确性，尽管对总生存期的影响尚不明确^[3]。目前，尚未有研究直接比较EBUS-TBNA的系统和选择性纵隔分期^[3]。考虑到CT和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）的敏感性以及手术方法的数据有限，通过EBUS-TBNA对纵隔淋巴结进行系统采样可能优于选择性采样^[3]。在某些情况下，纵隔的选择性分期可能是合适的^[3]。

迄今为止所进行的研究主要集中在系统(B级)或选择性(C级)分期上^[3]。进一步的研究可能会确定在所有可达站(包括1和3p)的所有可达淋巴结的完全采样(A级)是否优于系统(B级)或选择性(C级)分期^[3]。

03

 EBUS取样技术，顺序和处理

鉴于获取足够组织进行诊断的重要性，EBUS引导下TBNA准确和完整的分期，最佳的标本采集和准备是关键^[6]。识别EBUS-TBNA靶标的客观方法包括对任何可见淋巴结或短轴大于5 mm的淋巴结站进行采样^[3]。每站3次通过或使用快速现场细胞学评价（ROSE）并识别诊断材料（肿瘤或淋巴细胞）多达5次通过是完善的技术^[3]。获得足够的组织进行分子谱分析可能需要进行三次以上^[3]。EBUS-TBNA的操作特点与纵隔镜相似^[3]。然而，在EBUS-TBNA阴性和N2或N3受累后验概率较高的情况下，应考虑纵隔镜检查^[3]。

EBUS-TBNA 通常用于同一手术过程中的诊断和分期。分期检查的一般方法是首先对最高站淋巴结进行采样。这需要首先评估N3水平的节点站，然后是N2水平的节点站，最后是N1水平（图1）^[3]。

图1：分期检查的描述。支气管内超声首先用于评估所有 N3 淋巴结站，其次是 N2 淋巴结站和 N1 淋巴结站

（图源：Kinsey, C. M., & Arenberg, D. A. (2014). Endobronchial ultrasound–guided transbronchial needle aspiration for non–small cell lung cancer staging. American journal of respiratory and critical care medicine, 189(6), 640-649.）

如果首先对N3淋巴结进行采样，然后对N2淋巴结站和N1淋巴结站进行采样，则可使用单个EBUS-TBNA针进行分期程序^[7]。或者，每个站可以使用不同的针头，尽管这种方法增加了手术的成本^[8]。如果使用单个针头，最重要的是针头不得被之前N期较低淋巴结站抽吸的肿瘤污染^[3]。例如，如果在未累及的第7站淋巴结(N2)之前采集肿瘤累及的同侧11R淋巴结(N1)，则N2站的样本可能包括肿瘤细胞^[3]。这个错误会导致医生误判疾病的严重程度。在同一检查中，当试图确定诊断和执行侵入性纵隔分期时，也存在类似的考虑^[3]。

每次样本抽吸后，从支气管镜中取出活检针，将一滴样本材料滴在标记的载玻片上^[10]。首先通过针通道推进管心针来输送样品，如果导致材料排出不足，则随后将空的 10 cc 注射器连接到管心针并通过通道冲洗空气^[10]。在少量物质沉积到载玻片上后，针内每次通过的剩余抽吸液被排出到福尔马林或细胞液中，随后被加工成细胞蜡块^[10]。将材料排出到载玻片上后，使用第二张载玻片涂抹样本，从而产生两张载玻片^[10]。使用迪夫快速染色液（DIFF-Quik）对其中一个载玻片进行染色，然后由现场细胞病理学专家立即评价（图2）^[10]。第二张涂片通过酒精喷雾固定保存，以便将来进行巴氏染色^[10]。

图2：低倍放大下肺腺癌涂片细胞学切片(Diff quick)的图像捕获，通过支气管超声引导下经支气管淋巴结针吸过程中的快速现场评价进行评估

（图源：Stoy, S., & Murgu, S. (2017). The use of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration specimens for next generation sequencing in non-small cell lung cancer: A clinical perspective. Journal of thoracic disease, 9(4), E398.）

04

 EBUS总体诊断率

大多数关于EBUS-TBNA的研究表明，使用取样技术对肺癌的诊断和分期诊断具有较高的准确率^[5]。其中，EBUS-TBNA的3次抽吸提供了接近最大的诊断率^[5]。值得注意的是，每个 LN 的抽吸次数会影响所获得标本的诊断率、数量或质量^[2]。弹性成像和血管成像也可能进一步提高检测恶性淋巴结的灵敏度^[4]使用微型钳似乎不影响肺癌的诊断率，但可能对疑似淋巴瘤或结节病患者有用^[2]。

《支气管内超声引导下经支气管针吸标本的获取和制备指南》提出一个实用的临床循证指南，以优化日常临床实践中的程序结果，促进标本处理技术的标准化（表2）^[2]。

表2 EBUS 引导的 TBNA 采集技术、标本制备技术和快速现场细胞学评价（ROSE）是否影响诊断标本的数量，质量和诊断率

05

 并发症

EBUS-TBNA无严重并发症，仅烦躁、咳嗽和穿刺部位出血为轻微并发症^[9]。尽管报告了包括纵隔炎、心包炎和死亡在内的并发症, 但是EBUS-TBNA的并发症发生率仅约为1%^[1]。鉴于EBUS-TBNA的安全性记录，不正确的病理分期可能是手术的最大风险^[1]。

06

 总结

EBUS-TBNA 已发展成为肺癌纵隔分期的推荐技术^[3]。因此，充分的标本采集和处理对于正确诊断和分期肺癌至关重要^[2]。对这些标本进行精确诊断和分子检测是为这些患者选择最佳治疗方案的关键^[2]。

EBUS-TBNA是一种微创手术，可通过ROSE立即评估基因检测的充分性^[10]。在当今时代，这种使用EBUS-TBNA采集到的样本可能是肺癌患者患病过程中第一个的材料来源，同时也是唯一的材料来源 ^[10]。该程序有望提供具有最佳DNA质量的全面基因检测样本（例如，细胞学涂片），因此可以在诊断或疾病进展时进行个性化治疗，而无需通过侵入性程序进行额外的组织采集^[10]。

最近更新的肺癌指南建议EBUS优于手术分期，作为中度和高度怀疑N2、N3淋巴结受累患者的最佳首次检查^[4]。采样技术、超声和针技术的进步可能进一步提高EBUS的诊断率和样本的质量，以指导生物标志物驱动的肺癌治疗^[4]。这些指南可以帮助全球范围内的介入肺医学中心实现全球统一的程序标准，最大限度地提高EBUS-TBNA的诊断率，并确定需要研究的领域。

参考文献：

[1] Silvestri, G. A., Gonzalez, A. V., Jantz, M. A., Margolis, M. L., Gould, M. K., Tanoue, L. T., ... & Detterbeck, F. C. (2013). Methods for staging non-small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 143(5), e211S-e250S.

[2] Van Der Heijden, E. H., Casal, R. F., Trisolini, R., Steinfort, D. P., Hwangbo, B., Nakajima, T., ... & Krasnik, M. (2014). Guideline for the acquisition and preparation of conventional and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens for the diagnosis and molecular testing of patients with known or suspected lung cancer. Respiration, 88(6), 500-517.

[3] Kinsey, C. M., & Arenberg, D. A. (2014). Endobronchial ultrasound–guided transbronchial needle aspiration for non–small cell lung cancer staging. American journal of respiratory and critical care medicine, 189(6), 640-649.

[4] Murgu, S. D. (2015). Diagnosing and staging lung cancer involving the mediastinum. Chest, 147(5), 1401-1412.

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[6] Bulman, W., Saqi, A., & Powell, C. A. (2012). Acquisition and processing of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens in the era of targeted lung cancer chemotherapy. American journal of respiratory and critical care medicine, 185(6), 606-611.

[7] Herth, F. J. (2011, February). Nonsurgical staging of the mediastinum: EBUS and EUS. In Seminars in respiratory and critical care medicine (Vol. 32, No. 01, pp. 062-068). © Thieme Medical Publishers.

[8] Yasufuku, K., Nakajima, T., Motoori, K., Sekine, Y., Shibuya, K., Hiroshima, K., & Fujisawa, T. (2006). Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer. Chest, 130(3), 710-718.

[9] Varela-Lema, L., Fernández-Villar, A., & Ruano-Ravina, A. (2009). Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound–transbronchial needle aspiration: a systematic review. European Respiratory Journal, 33(5), 1156-1164.

[10] Stoy, S., & Murgu, S. (2017). The use of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration specimens for next generation sequencing in non-small cell lung cancer: A clinical perspective. Journal of thoracic disease, 9(4), E398.

禁忌内容或注意事项详见说明书

PSST-CN- 202109-0006/ Version A / 预计生效日期2021年9月20日

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