床旁超声评估机械通气患者撤机风险

膈肌是分隔胸腔和腹腔的一种薄的、圆顶状的肌肉结构，是最主要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%~80%，任何干扰膈神经支配、膈肌收缩功能以及膈肌与胸壁机械耦合的疾病都可能导致膈肌功能障碍，这种功能障碍会导致肺泡低通气，甚至呼吸衰竭。膈肌功能障碍在ICU很常见，超过60%的机械通气患者患有膈肌功能障碍，其与死亡风险增加、机械通气时间延长有明显的相关性。最新的机械通气策略指出膈肌保护与肺保护同样重要，提出了肺和膈肌一体化保护概念，因此膈肌的实时动态监测手段变得尤为重要。

床旁超声是一种无创、便携、快速、简单、耐受性良好的检查方法，可以对膈肌功能进行定量和定性评估，是一种很有前景的监测膈肌活动的工具。

约26%~39%的机械通气患者面临脱机困难，导致ICU住院时间延长，临床预后差。尽管导致撤机困难的原因有很多，但其中一个潜在的影响因素是膈肌功能障碍，床旁超声可以实时提供膈肌形态学和功能信息，具有预测撤机成功的潜力。

目前一般是通过测量膈肌增厚率（diaphragm thickening fraction，DTF），膈肌位移（diaphragm excersion，DE）或膈肌位移时间指数动态评估膈肌功能预测撤机结局。其中膈肌增厚率=（深呼吸时膈肌厚度-平静呼吸时膈肌厚度）/深呼吸时膈肌厚度×100%；膈肌位移指的是呼气末端到下一个吸气末端期间膈肌运动的距离；膈肌位移时间指数=膈肌位移×吸气时间。

一项纳入13项研究共742个受试者的Meta分析结果表明，在预测撤机方面，DTF优于DE，因为DTF主要反映了机械通气时膈肌的主动收缩，而DE则与吸气量有关。DE的敏感度为0.786，特异度为0.711；DTF的敏感度为0.893，特异度为0.796。ROC曲线下面积用于评估总体诊断性能，DOR用于评价诊断的准确性，DE的ROC曲线下面积为0.859 0，DOR为10.623；DTF的ROC曲线下面积为0.838 1，DOR为32.521，表明在预测撤机成功时DTF的诊断准确性较高。

另一项纳入16项研究共816个受试者的Meta分析发现超声对预测危重患者撤机失败风险的特异度为中高，DTF和DE的特异度分别为0.84和0.80；而敏感度较低，DTF和DE分别为0.70和0.71，需要采用统一的撤机定义和测量方法再进一步评估膈肌超声预测撤机结局的准确性。

除了应用DTF和DE预测撤机之外，一项纳入73例患者的研究发现DTF≥27.78%结合最大吸气压力≥26.5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）对撤机成功的预测价值更高，特异度较DTF≥27.78%提高了6.45%，但是敏感度略有降低，降低了5.48%。

此外，有研究发现在辅助/控制通气和自主呼吸试验之间，膈肌位移时间指数预测撤机成功的敏感度为79.2%，特异度为75%。因此位移时间指数可以作为一种新的方法来预测撤机的结果，维持或增加辅助/控制通气和自主呼吸试验之间的膈肌位移时间指数增加撤机成功的可能性。

但是有部分学者认为床旁超声评估膈肌功能的结果并不能预测患者能否撤机。

一项多中心研究发现撤机成功组和失败组患者超声诊断的膈肌功能障碍比例相似：通过DE<10 mm诊断的分别为46% vs 51%（P=0.55）；通过DTF<30%诊断的为71% vs 68%（P=0.73）。DE和DTF在成功组和失败组之间没有差异：右侧膈肌的DE分别为14.7和11.8 mm（P=0.13），DTF分别为29.29%和38.48%（P=0.83）。

目前膈肌超声能否应用于评估撤机尚存在争议，还需要更多撤机定义和测量方法均统一的多中心研究来明确它的准确性。

参考来源：赵帅, 陈云秋, 张文妍, 等.  床旁超声评估呼吸系统疾病膈肌功能的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(9) : 947-950.

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