镇痛镇静治疗的血流动力学效应，你该知道
镇痛镇静治疗的血流动力学效应，你该知道
镇痛镇静治疗已是ICU集束化治疗的重要组成部分，为什么要对重症患者实施镇痛镇静治疗？仅仅是让患者更舒适这么简单吗？这是镇痛镇静治疗最主要的目的吗？近年来个体化、滴定化镇静策略成为焦点，不仅仅需要关注镇痛镇静的深度是否达标，更要重视镇痛镇静的血流动力学效应。
镇痛镇静治疗帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄所致的不良干扰，保护患者的生命安全。另外镇痛镇静治疗可降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受损的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。因此，镇痛镇静治疗与重症患者整体治疗尤其是休克复苏是一致的。
1．重视镇痛镇静药物的血流动力学效应：
重症患者适当的镇痛镇静治疗的正面作用是减少应激反应，降低系统氧耗量，可以稳定血流动力学状态，同时改善患者的舒适性，增加对治疗的耐受性，从而保证整体治疗措施的顺利实施。但也有负面作用，如镇痛镇静药物对交感神经的过度抑制，可能导致血管张力下降或心肌抑制等，故镇痛镇静治疗不当也可能会导致血压下降、心功能抑制，造成更严重的低灌注，从而使血流动力学恶化。因此给予镇痛镇静治疗时，应密切关注血流动力学变化，重视镇痛镇静药物的血流动力学效应。
镇痛镇静药物对血流动力学的影响是普遍的，一项多中心研究，纳入47个ICU调查患者低血压的发生率，结果显示，院内低血压发生率很高，即收缩压下降至90 mmHg以下或下降超过30 mmHg持续2 h，药物相关低血压发生率高达26.5%，其中镇痛镇静类药物发生低血压占其中20.3%，以异丙酚和芬太尼更为频繁。以北京协和医院重症医学科175例大手术后患者的回顾性研究显示，镇痛镇静治疗后血压下降的发生率约为18%，其中低血压持续时间与病情严重程度、急性生理与慢性健康状况评估Ⅱ（APACHE Ⅱ）>10分、既往是否有冠心病病史相关。那么面对镇静镇痛治疗后带来的血流动力学波动应如何看待，是避之唯恐不及还是知己知彼百战不殆呢？不同镇痛镇静药物对血流动力学的影响程度不同，有研究显示，将60例健康志愿者分为异丙酚组、右美托咪啶组、咪唑安定组、对照组，根据镇静深度从浅至中度镇静再分4个剂量组，比较不同镇静药物不同剂量对血流动力学的影响，结果发现，血压下降程度右美托咪啶大于异丙酚大于咪唑安定，且血压下降程度呈剂量依赖性。
2．重症患者实施镇痛镇静的基础效应是降低应激：
3．镇痛镇静药物对静脉回流与容量状态有影响：
镇痛镇静药物对血压的改变有可能降低静脉系统张力，减少张力容积，改变患者容量状态，从而降低心脏前负荷，降低心输出量（CO）而使血压下降。一项研究纳入91例急性循环衰竭的患者，分为异丙酚镇静组和右美托咪啶镇静组，以RASS镇静程度评分为-1~-2分为目标，结果显示，2组患者在镇静后均出现心输出量指数（CI）下降，随后行被动抬腿试验及250 ml生理盐水液体负荷试验，异丙酚镇静组在扩容后CI明显上升，而右美托咪啶镇静组在扩容后并未出现CI明显上升。提示异丙酚镇静可使患者获得前负荷依赖，产生容量反应性，右美托咪啶无相应效应。另一项了解镇静药物是否存在改变心脏前负荷作用的研究中，43例感染性休克患者分为异丙酚镇静组和咪唑安定镇静组，结果同样提示使用异丙酚镇静患者达到Ramsay 4分镇静水平后可从无容量反应性恢复至有容量反应性，而右美托咪啶无相应效应。由此看出，对容量状态的影响异丙酚大于咪唑安定及右美托咪啶。异丙酚降低静脉系统顺应性的研究报道也层出不穷，故而可以看出异丙酚改变静脉系统特性进而改变容量状态。
4．镇痛镇静药物对心功能状态的影响：
5．镇痛镇静药物对心率有影响：
临床中时常观察到镇痛镇静治疗后心率的改变，临床尚需区分是镇痛镇静治疗使患者舒适、降低应激的结果，还是药物本身对心率的抑制作用。一项药物对心率抑制的动物研究，2种不同剂量（5 mg/kg比10 mg/kg）右美托咪啶对健康狗心功能的影响，结果显示，2种剂量均可见不同程度CO下降及心率减低，且呈剂量依赖。有研究比较右美托咪啶与异丙酚达到脑电双频指数（bispectral index）相同分值时对ICU机械通气患者血流动力学的影响，结果发现，右美托咪啶组心率较异丙酚组下降更明显。一项前瞻、随机对照研究比较咪唑安定、舒芬太尼、异丙酚镇静对大动脉手术患者血流动力学的影响，结果发现，对心率的影响咪唑安定大于异丙酚大于舒芬太尼。
6．镇痛镇静药物对心脏后负荷有影响：
7．镇痛镇静药物对微循环有影响：
镇痛镇静药物降低应激，通过减少微循环血管过度收缩痉挛以改善微循环血流分布状态。动物研究显示，给注射内毒素的金色叙利亚仓鼠使用右美托咪啶5 μg·kg-1·h-1镇静治疗，结果发现，内毒素增加微静脉的白细胞黏附和聚集,微循环血栓和微血管收缩等情况均改善，功能毛细血管密度增加。另有临床研究比较了不同镇静药物对微循环的影响，发现在感染性休克患者插管时给予异丙酚镇静24 h，随后给予咪唑安定镇静，结果通过旁流暗视野监测发现，微血管流指数和灌注小血管比例咪唑安定镇静时优于异丙酚镇静时。
8．给重症患者实施镇痛镇静治疗可以减轻炎症反应：
9．镇痛镇静药物有降低氧耗的机制：
10.利用镇痛镇静药物的血流动力学作用，避免再损伤：
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