呼吸机相关性感染的预防
重症行者翻译组 白静 译
关键词
●呼吸机相关性肺炎 ●院内感染 ●呼吸机相关事件 ●呼吸机相关性气管支气管炎 ●呼吸机集束化管理
关键点
●呼吸机相关性肺炎（VAP）是接受机械通气患者最常见的院内并发症。
●由于缺乏公认的诊断VAP的金标准，导致呼吸机相关事件（VAE）作为流行病学研究方向的替代术语而被提出。
●预防炎症、呼吸道定植、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）这种恶性循环的建立和/或中断该循环是关键。
●避免插管是唯一、真正的VAP预防策略。
●床头抬高、优化镇静、早期活动、迅速拔管、并且把小潮气量通气当作呼吸机集束化管理的一部分，被认为是照护的标准。
前言
2009年，在美国估计有414万名患者经急诊入住ICU。入住ICU和需要机械通气使得危重病患者易受多种增加患者发病率和死亡率的情况所影响。据报道VAP是ICU内第二常见的院内感染，但对于正在接受机械通气的患者则是最常见的院内感染。VAP的预防是本文的重点。
呼吸机相关性肺炎
目前VAP被定义为接受气管插管并开始机械通气至少48小时后才发生的肺炎。最初48小时内发生的肺炎通常被认为是气管插管前就存在的。大约一半的医院获得性肺炎被认为是VAP。也就是说，4天内发生的VAP，为早发型VAP，通常是由抗生素敏感的病原体感染引起。晚发型VAP，即于插管超过4天后才发生的肺炎，常常是由于多重耐药菌引起。ICU使用的抗生素总量约50%是用来治疗VAP的。估计机械通气患者的VAP发生率在9%至27%，千日感染率波动于1.2‰至8.5‰。机械通气的前5天预示着VAP发展的最高风险期，发生率约为3%，插管至发展为VAP平均时间为3.3天。从第5天至第10天，风险每天下降2%，此后每天下降1%。由于死亡率为可变的，早期的研究发现VAP的死亡率为33%至50%，但最近的研究提出VAP的死亡率预计为9%至13%。诊断标准的使用、初始经验性治疗、病原体的隔绝，以及合并症都会对这些数字产生影响。VAP，除了发病率的增加、住院时间的延长和死亡率的增加之外，也会对医疗费用产生影响。
呼吸机相关性肺炎的发病机制
气管内插管的存在破坏了自然的防御机制，使病原体容易接种到下呼吸道。气管内插管和机械通气促进病原体接种并带来发生肺炎风险的方式有多种（见Box1）。（Box2）提供了几个促进VAP发展的危险因素。重复插管会使VAP的发生率增加。由于危重病患者的细胞噬菌功能受损，导致宿主免疫以及功能性免疫抑制，最终也对VAP的发展产生影响。目前认为，T细胞、单核细胞的结合和中性粒细胞功能障碍可预测院内感染的发生。因此，炎症、定植、VAP三者之间形成了一个潜在的恶性循环（图1）。
诊断
由于缺乏公认的诊断金标准，VAP的诊断极具挑战，所建议的诊断方法中还有没有一种是具有足够的敏感性和特异性的。仅仅按照临床标准会使VAPs诊断遗漏约1/3。尸解研究显示，当把VAP的临床诊断与尸检结果比较时，临床标准的敏感性只有69%，特异性也只有75%。结合临床症状和体征，影像学表现和微生物学检测结果，提出了一项简化的、容易计算的临床评分系统——临床肺部感染评分。由于缺乏客观性，促使疾病预防控制中心召集了一个工作组。该工作组建议要对VAEs进行监督，而不是仅仅关注VAP（图2）。
呼吸机相关性肺炎的预防
由于VAP对发病率、死亡率，以及医疗成本有着显著的影响，医学研究所和医疗保健改进研究所针对VAP的预防报道并实施了大量的预防措施。除了良好的手卫生外，还确定了一些其它可纠正的危险因素，包括：气管内插管和口胃管的使用、重复插管、气管切开术、仰卧位、胃部PH值调节剂、肠内营养，和避免使用受污染的设备和药物（见Box3-5）。为了确保所有关键措施的执行实施是同质化的，把各种风险修正因素进行了集束化整合，如：呼吸机管理束、脓毒症管理束、ICU护理标准管理束。然而，支持这些集束化的管理措施使用的证据还很有限。VAP预防的进一步指导方法稍后将讨论。
风险修正 #1：如果可能，避免插管
VAP发展的关键风险因素是置入气管内插管。因此，尽可能去避免这种至关重要的风险因素是可以消除VAP发生的可能的。无创正压通气（NIPPV）应作为缺氧和高碳酸血症呼吸衰竭患者的首选，尤其是由于慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿时。有高质量级别的证据表明，在这些情况下，首选NIPPV，代替机械通气，可降低VAP的风险、缩短机械通气持续时间、住院时间和降低死亡率。最近，在缺氧性呼吸衰竭中，经鼻高流量湿化氧疗显示出相似的益处。但与此同时，延迟气管插管也会增加伤害风险。因此，NIPPV或经鼻高流量湿化氧疗的患者需严密监测，如果氧合无改善，则立即经予气管插管。
风险修正 #2：气管内插管和设备
在认为气管插管很有必要的情况下，预防的重点则发生变化，主要是防止分泌物误吸以及把呼吸、消化道定植菌感染的风险降至最低。当决定气管插管时，首先考虑的是插管的途径。由于经鼻气管插管不仅增加鼻窦炎的发生风险，而且还因此增加了导致VAP的风险，因此优先考虑经口气管插管。
当机械通气支持很可能需要超过48-72小时，应予以考虑使用带有声门下分泌物吸引装置的气管插管。吸引可间断性或持续性进行。Meta-分析表明，使用带有声门下分泌物吸引装置的气管插管大约可减少55%VAP的发生率。可减少平均机械通气使用日1.1天，以及减少ICU住院天数1.5天，但住院总天数和死亡率并无变化。使用抗生素对这一策略的影响尚不明确。尽管识别需要实施机械通气超过48-72小时的气管插管患者仍具有一定的困难，但是根据以上研究发现其存在降低成本的趋势，故认为其获益还是大于风险的。所有院内紧急气管插管和术前气管插管患者，都应该被认为是具有需要延长机械通气时间的高风险患者。然而，如果重新插管仅仅是为了放置一个带声门下吸引装置的气管内导管，由于更换插管的过程同样可带来反复插管和误吸的所有风险，因此不鼓励推荐。
气管内插管气囊使用的材料和形状可能也对VAP的风险构成影响。常用的圆柱形聚氯乙烯气囊在气管内会发生褶皱，为口咽部分泌物通过气囊周围漏入下呼吸道提供通道，增加VAP的风险。另一种圆锥形的聚氨酯气囊，被认为是可以有效减少分泌物渗漏的，可以联合使用持续声门下吸引引流分泌物。在随后的研究中，这些新导管最初设计的优点（用途）并没有得到证实。
长时间放置气管内插管可导致生物被膜的形成和病原体的定植。为减少生物被膜形成，已经对涂覆银、磺胺嘧啶银，以及磺胺嘧啶银加氯已定的抗菌涂层气管内插管进行了尝试。研究表明镀银的气管内导管是最好的。一项大型、多中心、随机试验，纳入了2003例气管插管大于24小时的患者，结果表明使用镀银气管内插管与较低的VAP发生率相关。然而，对其它有意义的临床结果并无改善，同时死亡率也呈增加趋势，从而减少了镀银气管插管的使用。
气管内插管的气囊压力对VAP的发生率也有影响。在气囊压力低于20cmH2O时，VAP的发展是呈增加趋势的。自动化气囊压力控制可降低VAP发生率，但证据不足，因为在一项研究中表明可减少VAP发生，但在另一项研究中并没有被证实，两项研究均没有发现对以患者为中心的预后有影响。
无需更换呼吸机回路，除非存在看得到的污染或运行不当。在任何固定的时间更换回路，对VAP的发生没有影响，反而增加了医疗成本。与开放的气管内吸引系统比较，使用封闭的吸引系统虽然可有效地维持PEEP，但对VAP、机械通气持续时间、住院时间或死亡率，以及不确定的成本分析并没有影响。危重病人需要机械通气、早期与晚期气管切开，对重要的临床预后也无显著的影响，包括VAP。
风险修正 #3：减少镇静
有证据支持避免使用镇静剂，尤其是避免使用大剂量苯二氮卓类镇静剂，可减少呼吸机通气时间，从而降低VAP的发生率。管理躁动的其它策略，如：安慰、使用镇痛剂镇痛、丙泊酚、右美托咪定，和/或抗精神病药，都应优先考虑应用，而不是以苯二氮卓类为中心的镇静方案。对于没有禁忌的患者，应该考虑进行每日镇静中断或自发觉醒试验（SATs）。这已被证明可以减少平均机械通气持续时间2—4天，减少镇静剂的使用量。
风险修正 #4：只要有可能就尽早拔管
根据VAP的定义，其根本起因是气管插管，所以迅速安全地拔除气管插管是我们的目标。为了能尽早拔管，一旦判断患者有可能，就应该启动每日自主呼吸试验、连同减少镇静剂用量的方案和自发觉醒试验。要在减少镇静剂使用剂量的前提下进行自主呼吸试验和自发觉醒试验，以确保患者处于最佳的精神状态来进行自主呼吸，这已被证明是有助于提高自主呼吸试验的通过的，并可以使拔管时间提早达4天。
风险修正 #5：早期活动
在ICU住院期间，早期启动物理治疗和其它调理身体的举措可导致迅速拔管，减少住院时间，增加转归至独立功能的可能性，并产生成本效益。
风险修正 #6：床头抬高和患者体位
床头抬高30-45°是所有预防VAP的集束化管理措施的一部分。在三项随机对照试验中，仅有1项报道抬高床头降低了VAP的发生率。此研究的限定条件为，干预组和对照组床头抬高的角度差异尽可能小。针对这些研究进行的meta-分析显示，45°角的半卧位对减少VAP的诊断具有重要的临床意义。然而，在床头抬高只有15°-30°时，则无明显差异。这一预防策略还是很容易执行的，它的风险极低甚至没有风险，也不增加成本，还可以带来益处。出于这一原因，此措施被认为是VAP预防的护理标准。电动床的使用，可提供连续的横向旋转和振荡，可显著地降低VAP的发生率。但是，对呼吸机使用时间和死亡率并无显著影响。同样的，meta-分析表明，与仰卧位比较，俯卧位对VAP的风险并无显著影响。
风险修正 #7：选择性口咽去污染
选择性口咽去污对预防VAP的作用也已进行了研究，但仍存有争议。一些研究显示，局部应用抗生素来进行选择性口咽去污，降低死亡率达14%；来自荷兰的一项随机研究，联合局部、口服、肠外抗生素的应用对口咽和消化道进行去污，降低死亡率达17%。由于对耐药菌的恐惧和缺乏长期的研究导致人们对这一措施缺乏了研究热情。
风险修正 #8：口腔护理
已有研究表明，应用氯已定进行口腔护理对心脏术后患者预防术后呼吸道感染有独特的获益。研究表明，对非心脏术后患者也可降低肺炎的发生，但对机械通气时间，以及住院时间或死亡率并无影响。一项小规模随机对照研究表明，机械刷牙可降低VAP发生率，但对其它试验进行meta-分析并未显示有明显的影响。
风险修正 #9：预防性益生菌
机械通气患者应用益生菌与降低VAP发生率相关；但对死亡率无显著影响，对住院时间有不同的影响结果。因此，目前尚无充分的数据来支持我们强烈推荐常规应用益生菌作为VAP的预防措施。
风险修正 #10：胃肠道
应激性溃疡的预防可用到危重患者的治疗中来；但不推荐用于VAP的预防。对降低死亡率没有益处，对VAP的发病率或住院时间也无影响。在接受肠内营养的患者中，实际上应激性溃疡的预防可能增加死亡率和VAP的风险。关于肠内营养，人们一直担心高胃残余量可能会导致呕吐或误吸。出于这个原因，许多ICU病房定期评估胃残余量。Reignier和同事在一随机对照试验中，比较了胃残余量的测定与胃反流/呕吐的检测是否一致，观测表明二者对VAP发生率、机械通气持续时间、住院时间或死亡率影响并无临床显著性差异。在入住ICU48小时内就实施肠外营养与院内感染风险的增加是相关的。因此，不作鼓励推荐的，尤其是在试图预防呼吸机相关性感染方面。
呼吸机相关性气管支气管炎
VAT是一个演变而来的概念。VAT和VAP的诊断标准有所重叠。主要区别是，VAT发生在VAP开始之前，和胸部X线片新发的持续性渗出病灶无关。因此，提出了一个问题，针对VAT是否可通过雾化或肠外应用抗生素，从而预防VAP呢？从获得的数据分析表明，VAT的发生概率大约为11.5%。肠道去污染不能预防VAT。VAT的抗生素治疗可能并不能对死亡率产生影响，但是否存在降低VAP发生的可能性，还需要大型的、设计更精良的研究来证实。
其他观点
护士与患者的比例和医疗服务人员疲劳都可能影响VAP的发生率。护士与患者比例的重要性早已被认识。基于证据表明，工作量超出了现有护士与患者比例的强度时，与VAP和其它不良预后的增加是密切相关的。VAP预防方案的实施包括口腔护理、患者的体位，需要医疗服务人员在床旁花更多的时间。有建议表明，医疗服务人员也可通过工作时接触床旁污染的工作服、约束带、手机和其他物品等影响感染率。尚缺乏重要的数据或试验来排除这些建议。
在VAP的发生方面，缺乏VAE（呼吸机相关性事件）预防策略的数据。VAE的预防，以及潜在的VAE预防策略，如采用小潮气量通气、限制性液体复苏和限制性输注血制品，都有利于VAP的预防。相似地，再次唤起对负压呼吸机（读到老铁肺呼吸机时）的兴趣，想必可能没有气管插管和潜在的降低呼吸机相关性并发症的问题。
总结
经气管插管接受呼吸机通气的患者中发生VAE的风险大约是30%—50%。迄今为止，认为最常见的问题就是菌群的改变和随后发生的感染。VAE可导致VAT和/或VAP。预防VAP最理想的方式是避免进行气管插管和应用呼吸机通气。一旦患者接受了气管插管，并应用呼吸机通气，此时降低其VAT和VAP发生的风险因素修正措施有：抬高床头、口腔护理、优化镇静、早期活动和尽早拔管。此外，还包括洗手、声门下吸引、和深静脉血栓的预防，最好是把这些措施当做呼吸机集束化管理一部分。