重症患者肠内营养是否需要常规监测胃残余量
重症患者肠内营养是否需要常规监测胃残余量
目前肠内营养是危重症患者进行营养支持治疗的首选和最安全途径，也是最接近生理学的营养治疗措施。重症患者康复的任何环节都受到营养支持的影响，几乎每个器官都离不开营养支持，营养不足会带来炎症反应和器官损伤，营养不良可增加住院时间及病死率，带来不良临床结局。相反，积极增加能量供给，尤其是蛋白质供给，能改善危重症患者的临床预后，降低病死率。近年来大量研究表明，肠内营养对于维持应激状态下肠道炎症与抗炎平衡，进而维持微生物的生态平衡具有重要意义。积极实施肠内营养已经上升到重症患者综合管理的战略层面。
重症患者大多存在胃肠功能障碍，通常成为肠内营养的阻力。研究表明，超过一半的ICU患者存在胃肠动力障碍，导致胃排空延迟和肠内营养不耐受。胃排空延迟和肠内营养不耐受可能导致热量摄入不足及肠内营养中断，影响重症患者的预后。于是，基于胃排空的生理学原理和临床实践经验推测，胃残余量（gastric residual volume，GRV）监测应运而生，成为评估胃肠动力及肠内营养耐受状况的重要手段和有意义指标，以预警胃反流和误吸风险。但新近研究者对重症患者肠内营养期间常规监测GRV的实际效果和临床价值提出了质疑，因此有必要对此加以总结和分析。
1 监测GRV的常见方法
监测GRV的常见方法主要有胃管抽吸法、超声法、γ-闪烁成像法和CT法等。
经典的胃管抽吸法因具有操作简单、便捷、无创、便宜等优点，仍是目前临床上常用的GRV监测方法；但胃管抽吸法技术操作本身可能增加污染风险，会引起患者呕吐及胃肠不适，反复抽吸可能增加患者反流、误吸及吸入性肺炎的风险。此外，胃内容物被吸出之后的可视化意味着只有一部分胃内容物被吸出，多种因素如胃管的直径及位置、测量时患者的体位、操作人员的熟练程度及经验等，都可能会影响GRV测量结果的准确性，从而造成一定误差。只有使用多孔、大而硬的胃管，并在抽吸过程中改变患者的体位，通过采取一些技术手段才能较为准确地估计实际的GRV。
超声已逐渐成为ICU重要的床旁监测设备，获得广泛临床应用。通过测量胃窦横截面积定量评估GRV，具有无创、便捷、床旁即时操作、可重复性佳、维持肠内营养持续性等诸多优点，同时克服了胃管抽吸刺激诱发恶心呕吐和增加污染风险等缺点。通过超声可直接观察胃内容物的性质（包括空腹、摄入液体或固体），还可观察到不同性质胃内容物的蠕动情况，对评估胃肠动力有较好的价值。但超声监测GRV在腹部外科术后、肥胖〔体质量指数（body mass index，BMI）>40 kg/m2〕、胃肠胀气的危重症患者中具有局限性，测量结果准确性欠佳。Hamada等研究表明，胃内容量超过0.8 mL/kg提示存在反流风险，该截断值是否完全与人体病理生理吻合，仍有待临床研究进一步验证。超声检查操作者个体经验的差异可能造成一定判断误差，对操作技术要求略高，需要经过统一专业培训以减少判断错误。
γ-闪烁成像法曾经被认为是评估胃排空能力的"金标准"，之后逐渐用于监测GRV。但该方法有辐射伤害，不宜短时间内重复应用，不能动态观察，而且价格昂贵，不便于床旁常规操作，未能在临床推广使用。CT法虽能较准确地反映GRV，但鉴于重症患者的特点、放射损伤及转运安全风险等原因，不适合作为常规手段在临床广泛应用，未来床旁小型化移动CT有望获得临床应用。
2 监测GRV的共识与争议
监测GRV的动因源于生理上混合型食物的胃排空时间通常为4~6 h。学者们基于胃排空生理学原理推测，常规监测GRV能及时发现胃动力不足及肠内营养喂养不耐受，在发现GRV升高时及时调整肠内营养策略，如使用促胃肠动力药、暂停或中断肠内喂养等，以便主动预防呕吐、误吸、吸入性肺炎等并发症。但有研究者对经典理论提出了质疑，认为常规监测GRV反而会阻碍医护人员喂养积极性，导致喂养中断和营养摄入不足，进而影响重症患者的营养达标甚至远期预后。
Poulard等对ICU患者研究发现，不监测GRV组每日肠内营养量明显高于监测GRV组〔mL：1 489（1 349，1 647）比1 381（1 151，1 591），P＝0.002〕，肠内营养不耐受发生率明显低于监测GRV组（26.2%比46.1%，P＝0.004），但监测与不监测GRV两组患者呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP；19.6%比18.4%，P＝0.86）和呕吐（24.5%比26.2%，P＝0.34）的发生率差异均无统计学意义。Reignier等[8]的研究表明，与常规监测GRV相比，不监测GRV患者的呕吐发生率明显高于监测组（39.6%比27.0%，P＝0.003）；但不监测GRV对机械通气和早期肠内营养成人患者VAP发生率无明显影响（16.7%比15.8%，P＝0.08），且促胃肠动力药的使用率较低，达到热量目标的患者比例较高；两组在ICU获得性感染、机械通气时间、ICU住院时间或病死率方面差异均无统计学意义。由此可见，不进行GRV监测反而减少了对肠内营养的干扰及促胃肠动力药等干预手段的使用，且未增加VAP风险。虽然上述两项研究结果在呕吐发生率方面有差异，但这些研究结论均对以往纳入肠内营养标准方案的GRV监测发起了挑战，以至于JAMA发表了题为Gastric residual volume: end of an era的著名述评。研究表明，在机械通气成人患者中，将GRV监测阈值从200 mL升高到500 mL并不会增加肺炎的发生率。GRV升高并不会导致VAP发生率、ICU住院时间和病死率增加，同时也没有高质量循证医学证据证明GRV升高与反流、误吸和VAP之间存在明确的关系。因此，在危重患者中不建议将常规监测GRV作为集束化预防VAP的一个重要元素。
有研究证实，更多的肠杆菌肺炎（如肺炎克雷伯杆菌）往往是应激状态下肠道细菌移位，通过淋巴血流途径转移到肺部所致，本质上与反流误吸无关，这部分患者不能从监测GRV中获益，反而积极肠内营养能够预防细菌移位和肺炎风险。所以，了解发病机制、更新肠内营养管理理念更重要。GRV监测的应用只会越来越少，不会更加积极。
美国重症医学会/美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）指南建议，在ICU患者入院24~48 h开始肠内营养，尽量避免肠内营养中断，并在患者入院7 d内至少达到喂养目标的80%，不必常规监测接受肠内营养的ICU患者的GRV；仍在监测GRV的机构，若患者GRV<500 mL且没有其他营养不耐受表现，应避免停用肠内营养。推荐意见总体上对肠内营养持积极态度，但监测GRV的循证医学证据级别较低（E级和D级）。该指南突出强调要尽量创造条件实施早期肠内营养并积极争取营养达标，不要受监测GRV的阻碍。欧洲危重病医学会（ESICM）指南建议，对偶发GRV过高患者应给予促胃肠动力药并严密监测，对持续GRV过高者应采取幽门后喂养；我国《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》推荐，对实施胃管喂养的重症患者每4 h监测1次GRV；2021年我国专家共识推荐，每4 h使用注射器抽吸法或胃超声监测法对存在误吸高风险的重症患者进行1次GRV监测。上述指南及专家共识均强调了筛查存在误吸高风险患者的重要性，间接提醒了医护人员不再常规或广泛监测GRV，贯彻了重症患者"积极创造条件实施肠内营养"的态度和理念，随之而来的是落实加强综合管理措施。总之，国内外最新指南强调了一个共识，即有条件要实施肠内营养，没有条件也应积极创造条件尝试肠内营养。
基于对GRV过高的担心，一定程度上影响了医护人员实施肠内营养供给的积极性。ESICM指南建议放宽GRV截断值，GRV>500 mL/6 h的重症患者应延迟肠内营养（2D级证据）。有研究者根据患者住院7 d内平均每天总摄入量分为5组进行观察，发现仅有1组接近50%的患者摄入了足够的营养，其余各组仅不足25%的患者摄入了足够营养。一项多中心研究表明，入ICU 24、48、72 h内开始肠内营养比例分别为23.9%（84/352）、32.7%（150/459）、37.0%（200/541），且24、48、72 h和7 d内能量达标率分别为10.5%（37/352）、10.9%（50/459）、11.8%（64/541）及17.8%（162/910）。说明我国ICU早期肠内营养实际喂养执行情况与早期肠内营养建议之间存在差距。此外，余昆容等的回顾性研究表明，ICU住院时间≥7 d的患者第7天喂养达标率为23.1%，GRV>200 mL的患者喂养达标率显著低于GRV<200 mL的患者（14.1%比24.3%，P＝0.045）。超过一半的ICU患者肠内营养摄入不足，主要是由于肠内营养的频繁中断。肠内营养中断的三大类原因为诊断程序、干预性操作和与患者相关的因素。与患者相关的因素（如GRV过高、血流动力学不稳定）是引起肠内营养中断的主要原因（59%），造成中断的持续时间也最长，中位数为22（12，42） h。可见国内外ICU中多数患者营养并未达标。重症患者无法获得充分的营养供给与患者营养不良、存在感染风险、住院时间延长、病死率增高相关，很大一部分原因是监测GRV造成的，监测GRV反而成为实施肠内营养的阻力。
总之，重症患者是否需要常规监测GRV饱受质疑，诸多研究也反映出临床应用争议的现状。重症患者的病因和病理生理学差异较大，不论有无反流误吸风险，对所有肠内营养患者常规监测GRV的害处均大于获益，不常规监测更符合临床实际，筛查需要选择性监测的高误吸风险患者及有监测需求的客观依据更加重要，类似问题值得深入研究。
3 预防肠内营养并发症的现状
3.1 建立肠内营养规范化管理流程：
肠内营养规范化管理流程旨在标准化、高效化肠内营养措施，使床位护士能在没有主治医生直接指令的情况下启动、监控、调整肠内营养管理。建立肠内营养规范化管理流程得到SCCM/ASPEN指南和我国《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》的推荐。肠内营养规范化管理流程能显著缩短危重症患者肠内营养的启动时间，提高喂养达标率，减少肠内营养中断次数，降低促胃肠动力药使用量，避免不良反应的发生。
3.2 风险评估与主动筛查：
监测GRV旨在当发现GRV升高时能主动预防反流误吸、吸入性肺炎等并发症。但导致反流误吸的风险是多种多样的，并非仅靠监测GRV就能避免发生肠内营养并发症。已有文献系统总结了反流误吸的危险因素、高危人群和预防措施，值得临床借鉴应用。肠内营养过程中发生反流误吸的危险因素不只是胃潴留，还有基础疾病因素和神经系统病理生理学改变、偶然心理因素、吞咽障碍、药物作用因素等，如危重症患者具有两个及以上危险因素，就会增加吸入性肺炎、死亡和其他不良后果的发生率，且发生率与危险因素的数量同步上升。老年、儿童和中枢神经系统疾病（包括急性脑卒中）患者可能以大量误吸形式发生，也可能以微误吸方式隐匿发病，甚至"沉默型"误吸发生率较高。基于一些研究结论推测，监测GRV只能预警大量反流和误吸，对于微误吸几乎没有帮助，结合重症患者谵妄、心理因素和镇静药物的影响，显然，监测GRV的局限性决定了其临床应用价值的争议。在早期研究中就有人质疑喂养后的GRV监测可能无法最大程度减少误吸的风险。并非GRV>500 mL者一定会发生反流误吸，监测GRV在风险预警方面的意义是有限的，我们不能高估其临床应用价值。
应在患者入ICU时对反流误吸的危险因素进行主动筛查与评估，决定是否需要积极监测GRV。医务人员需了解危重症患者的年龄、意识状态、吞咽能力、咳嗽能力、基础疾病（如脑血管意外、重症肌无力、痴呆、癫痫、帕金森病等）。通过对患者进行仔细的日常体检，关注患者腹部情况，尽早发现胃肠胀气及胃潴留，合理利用影像学检查手段。超声利用胃窦的横截面积、收缩频率、收缩幅度及运动指数等指标，可以评估胃排空情况和筛查反流风险。超声筛查主要目的是区分反流误吸高中低风险人群，决定是否实施连续选择性评估及超声筛查频度。腹部放射学检查在一定程度上可以帮助医生评估患者胃潴留或胃动力状态，间接了解反流风险。对于高误吸风险的患者采用抬高床头、促进胃肠运动及幽门后喂养等措施，能主动降低吸入性肺炎的风险。可能导致反流误吸的基础疾病因素调查、详细的体格检查、超声筛查等措施作为重要的反流误吸风险筛查手段，结合选择性监测GRV可能有助于实现重症患者的精细化管理，提高ICU肠内营养管理质控水平。通过创新无害化客观监测筛查技术也许能够减少不必要的抽吸法操作带来的误吸风险。符合个体化管理的逻辑思维模式仍有待大型临床研究证实。
3.3 使用促胃肠动力药：
对于存在误吸风险的患者，建议在临床可行的情况下使用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺和红霉素。ESICM指南建议，在患者持续存在胃潴留时应尽早使用促胃肠动力药，然后考虑幽门后喂养。与危重疾病相关的胃动力障碍是多因素导致的，包括胃窦动力减退、胃排空延迟、迁移复合体减少等。在危重疾病期间，胃排空的调节被打乱，导致胃排空率降低。甲氧氯普胺和红霉素是目前最常用的促胃肠动力药。一些研究者已经确定了几个作用靶点来开发新的促胃肠动力药，如生长激素释放肽拮抗剂奥利莫林。研究表明，奥利莫林与甲氧氯普胺两种促胃肠动力药的喂养成功率相似，也未观察到安全性的差异。在大样本随机对照研究证实新型促胃肠动力药的安全性及有效性之前，临床上仍主要使用甲氧氯普胺和红霉素作为促胃肠动力药来改善有误吸风险和危重病相关胃动力障碍的高危患者的喂养情况，同时密切监测药物的不良反应。
3.4 改变喂养途径和方式，如幽门后喂养和肠内营养制剂的精细化管理：
幽门后喂养和胃管喂养是最常见的两种肠内营养途径。一项Meta分析显示，与胃管营养相比，通过幽门后喂养对危重症患者实施肠内营养可以降低误吸、肺炎、胃肠道（呕吐、腹泻、便秘、高GRV、恶心和腹胀）及其他并发症的发生风险，并提供额外的益处。ESICM临床实践指南推荐，对持续GRV过高的患者应采取幽门后喂养。我国专家共识推荐，对于GRV>250 mL的患者建议给予幽门后喂养，促进胃肠运动及抬高床头。由于重症患者存在巨大异质性，因此每种喂养方式都是利弊并存。如对预后总体获益高于并发症风险就是可以采纳的方法，反之则应谨慎选择，需要针对不同患者进行细致评估和分析从而作出决策，对于可能带来的问题需要预先进行个体化评估权衡。各种指南和规范对肠内营养制剂的选择和储存、营养液的温度、输注方式及输注速度等均有精细化管理详细要求，根据循证医学证据，结合临床情境和患者的个体情况作为决策依据。
3.5 腹部按摩和中医药治疗：
腹部按摩是一种潜在的、安全的治疗方法，有助于促进胃肠功能恢复，改善大部分患者的胃肠功能障碍。这一方法在传统中医学著作中已有记载，并在长期实践中深入人心。腹部按摩还可以被用于降低肌肉紧张程度，改善局部循环，缓解营养不良，刺激胃酸分泌，增加食欲和肠道运动，降低GRV，减少腹胀和大便失禁，以及降低腹内压力。国外学者也在尝试评估这一简单实用的技术，Momenfar等研究指出，腹部按摩能显著降低ICU患者的GRV。一些中医推拿技术与现代重症患者早期康复理念不谋而合，古为今用，这与荷兰重症专家van Zanten提出的改善胃肠功能理念是一致的，类似的思考和评估改进是寻求重症肠内营养管理文化与改变的积极策略的一部分。
中医药治疗有悠久的历史，大黄、芒硝在重症胰腺炎合并急性胃肠损伤的重症患者中的作用已被广泛认可。龙玲等研究发现，大黄素可以增加胃窦收缩频率、幅度、速率等，从而证实了大黄素可以促进平滑肌收缩和蠕动，明显缩短脓毒症患者胃肠功能恢复时间。芒硝具有清热泻下、润燥软坚的作用，芒硝为外敷用药，不会对皮肤产生刺激作用，无不良反应，使用不受病情影响，是一种良好的治疗危重症患者胃肠道功能障碍的药物。但大黄、芒硝等中药在临床实际工作中缺乏客观的用药标准及完善的评估体系，仍有很大的研究空间和推广价值。
3.6 从单一危险因素预防到多元化整体管理文化的形成：
肠内营养并发症的预防需要完成从单一危险因素预防向多元化整体管理理念的转变，这也是落实重症患者肠内营养并发症管理的原则和前提。
2018年，荷兰重症营养专家van Zanten对ICU营养治疗普遍存在的问题总结了几点策略，即提高认识、多学科协作、授权给护士、专注于实施、制定肠内营养流程、开拓视野、消除障碍、提供反馈、评估结果、创造近期效益、寻求变革、改变管理文化；近期有研究者针对肠内营养实施过程中常见问题提出相应管理策略，对于临床实践具有启发意义。这些管理策略和理念如果真正得以落实，完全有可能改变患者的营养现状，目前指南针对GRV监测的指导意见也正是建立在这些理念和原则基础上进行调整的。作为重症营养管理团队，需要重视肠内营养管理文化的不断改进并合理运用多样化的管理策略，积极"创造条件实施肠内营养"。
4 总结与展望
早期肠内营养对于重症患者早期康复及预后的意义是毋庸置疑的。常规监测GRV能否获益仍然存在争议。鉴于ICU人群的异质性，营养实践中简单"一刀切"的原则不适用于所有重症患者。反之，在出现理想的无害化替代监测技术之前，绝对不监测GRV恐怕也无法被广泛接受。
在综合考虑预防和消除反流误吸危险因素的基础上，应寻找合适的筛查方案实现突破和创新，通过动态筛查评估危险因素进行个体化目标管理，有选择性地监测GRV，可能会从真正意义上减少反流误吸，顺利实施肠内营养和促进营养达标，未来应立足于不同病种和不同风险级别的集束化管理或流程化管理的研究，从而减少不必要的常规GRV监测，进而优化肠内营养管理流程，达到既要营养达标又能降低不必要的不良事件发生率的目的。随着超声和CT等影像检查技术不断进步，以及其他监测胃肠动力技术的诞生，肠内营养的管理一定会向着精准化方向实现新的突破。