重症患者雾化治疗的优化
文献纲要
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本文献强调了在ICU设备中，雾化装置发挥着特殊作用。雾化治疗主要应用于呼吸道疾病方面，可快速地使作用部位达到高效的局部药物浓度，且副作用最小。本文对雾化药物制剂和剂量、设备进行了详细阐述，同时也对临床上哪些对雾化治疗存在影响进行了分析，且提出了优化的策略。
在ICU众多挽救生命的设备中，雾化装置发挥着特殊作用。雾化在治疗反应性呼吸道疾病时，可快速地使作用部位达到高效的局部药物浓度，且副作用最小。巨大的肺泡表面积（100 m2）和肺血流量（整个心输出量）也使其成为另一种有效的全身治疗途径。然而，ICU中雾化治疗的效率受到其他设备，如有创机械通气（IMV）、无创通气（NIV）、经鼻高流量氧疗（HFNC）以及患者自身因素等复杂因素相互作用影响。这些因素广泛地存在雾化治疗的各个环节。在这里，我们对ICU中的雾化治疗做一简要总结。
01
雾化药物制剂和剂量
在ICU中，雾化药物包括特定雾化制剂，如支气管扩张剂、静脉制剂超说明书地用于雾化，如妥布霉素。ICU中的雾化药物属于既定药物类别，如支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、抗感染药物（如黏菌素）和其他不太常见的药物，如抗凝剂（肝素）。雾化配方的理想特性，特别是超说明书使用的药物，应包括无防腐剂、非致热、无菌、渗透压（150–1200 mOsm/L）和pH（4.0–8.0）。理想的气溶胶特性包括粒径（1–5µm）、电荷、亲脂性、溶解度和分子量（<40 kDa）。虽然肺部和全身药代动力学数据可以指导危重患者的最佳气雾剂药物剂量，但ICU雾化治疗对有效药物剂量的药代动力学-药效动力学影响相关研究数据有限。在ICU选择雾化药物治疗方案时，应考虑上述及其他监管方面的因素。
02
雾化输送装置
加压计量雾化器（pMDI）和喷射雾化器[jet（JN）、超声波振动网筛雾化器（VMN）]是ICU中常用的雾化装置。这些内容在本文中有详细介绍，表1中进行了总结。由于VMN提供了最佳的气溶胶特性，在条件允许时，它是首选的雾化装置。虽然pMDI可用于大多数重症监护环境，但由于可用配方很少，其应用受到限制。雾化设备的选择取决于配方（pMDI的有限配方、超声波喷雾器对蛋白质的热降解）、易用性、可用性和成本考虑。
03
ICU有效雾化治疗的优化因素
由于雾化治疗经常与IMV、NIV和HFNC等设备一起使用，因此有必要优化相关因素以提供有效治疗。
3.1 雾化与机械通气
雾化常用于有创机械通气，但呼吸机、管路和雾化器之间的相互作用会造成一定挑战。气道大小、雾化器位置、加热湿化（HH）、气流偏流和患者-呼吸机不同步是影响雾化药物输送的一些因素。
虽然通常较大的人工气道可能会降低气流阻力，并可能产生更好的输送效果，但其他研究表明没有差异。体外研究表明，在偏流关闭的情况下，将超声波喷雾器定位在距离Y形管15厘米的吸气管路中，可提供最佳的药物输送效果。在体外研究中，高偏流已被证明可减少药物输送。放置在雾化器和患者之间的热湿交换器（HME）导致较低的药物输送。雾化期间关闭加温湿化器可能不会为雾化输送提供显著优势，因此不推荐。患者-呼吸机同步可能会改善药物输送。体外实验表明，容量控制、较慢的吸气流量和较长的吸气暂停时间可能增加药物的远端递送和沉积。然而，临床研究未能转化这些发现。
3.2 雾化与无创通气
无创通气雾化治疗不需要将患者与NIV断开并且避免了患者的不适。需要特别注意两个技术方面：（1）NIV接口的类型，（2）雾化器的位置。
已经有实验证明，气体的鼻腔通道会减少药物向肺部的输送。并且面罩上存在开口、泄气阀或呼气口也会导致药物在到达患者肺部之前损失的比例更高。因此，不建议使用鼻罩或带有通气接口的装置进行雾化。一些接口在面罩中具有开放端口，为防止CO2再吸入，建议在雾化期间封盖端口，以减少气溶胶损失。
另一个关键方面是在单回路无创呼吸机中，VMN应位于面罩和呼气口之间，以提供最佳的药物输送。在该位置，预期剂量的5%至25%会被输送。雾化治疗受其他通气设置的影响，如吸气压力（较高压力与较高的输送剂量相关）、呼气压力（较低压力与较高输送剂量相关）和雾化器类型（VMN输送的剂量高于JN）。当使用双管路呼吸机时，建议采用与有创机械通气建议的配置相同的配置（即吸气管路中的Y形件应距离VMN 15 cm）。
3.3 雾化与HFNC
经鼻高流量氧疗(HFNC)的使用在全世界许多重症监护机构中越来越普遍。关于HFNC吸入治疗的文献越来越多。有效药物输送的两个主要障碍是气体的鼻腔通道（其夹带高百分比的气溶胶）和HFNC期间临床上有用的气体流量范围。如体内闪烁扫描研究所示，在较低的气流下，雾化药物输送更好。即使存在这些局限性，一项小型临床研究使用放置在加湿室下游的VMN输送沙丁胺醇，其表明支气管的扩张效果类似于标准面罩喷射雾化。VMN提供比JN高2-3倍的输送。
04
ICU雾化治疗的安全性
临床工作中应采取一些预防措施，以确保ICU雾化治疗的安全。机械通气雾化应包括定期更换呼气过滤器，以防止气压伤。可重复使用的喷雾器应采取适当的灭菌措施。如果在雾化期间调整了呼吸机参数，结束后应重置设置。最后，应采取一些防止感染性气溶胶排放的措施。
雾化治疗在ICU环境中提供了一种快速、安全、有效的药物输送模式。未来新配方和设备的研究需要经过充分准备、设计良好的随机对照试验，以改善临床结果。
表1 ICU使用的雾化装置综述
备注：低流速增加药物输送，并可应用于雾化过程中没有改善的患者。
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点评
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我们大家知道，雾化吸入治疗技术的历史悠久，最早可以追溯到4000年前的印度。随着雾化技术的不断完善和重症医学的发展，雾化技术也成为重症患者的基本治疗措施。那么，为什么肺部有利于吸入药物呢？我们知道，这与我们人的肺部有利于吸入药物的因素与基础的解剖学和生理学特征有关，主要是由于肺泡面积大（100 m2）、气血屏障薄，药物吸收迅速以及首过效应少、酶活性低代谢作用少等有关，如果是肺部疾病的患者吸入药物后，可直接作用于肺部，起效快、全身副作用少。故现已成为重症医学的重要治疗手段。
但是，雾化技术仍需要进一步规范，比如机械通气如何设置参数、呼气端过滤器是否需要更换、加热加湿器的开关问题，以及雾化剂的选择问题和本文中提到的对雾化吸入效果的影响因素等都需要我们进一步关注和规范。另外，我国近年来也颁布了很多雾化相关专家共识，都值得大家去读一读。
引用：Jayesh Dhanani,Leandro U.Taniguchi,and Otavio T.Ranzani. Optimising aerosolized therapies in critically ill patients [J]. Intensive Care Med. 2022 Jul 8.
来源于徽重症
原作者：Jayesh Dhanani,Leandro U.Taniguchi and Otavio T.Ranzani
译者/审校：王楠
单位：安徽医科大学第一附属医院北区重症医学科