隧道Cuff血液透析导管相关感染的12个问答
隧道Cuff血液透析导管相关感染的12个问答
带隧道带涤纶套的透析导管，也就是我们通常俗语说的半永久（长期）导管（TCC导管：带隧道和涤纶套的透析导管），它是血液透析用血管通路的一种，它有一个独有的“装置”；这个装置我们常称为Cuff，也叫：卡夫/袖套/涤纶套/涤纶纤维环。
Cuff通常放置于距离导管皮肤出口2厘米处的皮下隧道内，穿刺后一周到十天内，Cuff会逐渐被成纤维细胞包裹；随着时间的延长，袖套附近的瘢痕组织及皮下组织逐渐会“紧密团结”在一起，这样起到一个固定导管位置防止移位的作用，导管出口处于一个密封的状态，阻隔了微生物的入侵，减少了细菌上行感染的风险。
Cuff在正常情况下我们是不应该看到的，如果出现Cuff出来，就需要我们高度警惕和正确的处理了。
隧道式Cuff血液透析导管相关的菌血症（Tunneled, cuffed hemodialysis catheter-related bacteremia/TCCRB）是在使用此类透析导管患者中很常见的并发症，这大大增加了患者的住院风险和死亡风险。在一项针对2666例苏格兰肾脏替代治疗患者的前瞻性研究中，与使用普通AV内瘘或移植人工血管的患者相比，使用隧道导管进行透析治疗的感染相关死亡率要高出6.9倍。这种隧道式Cuff其实应该也算是一种短期临时透析导管。
血液透析患者中的大多数菌血症都是由透析导管相关的感染引起的。隧道Cuff导管患者的菌血症发生率明显高于使用普通AV内瘘或移植人工血管的患者。据估计隧道Cuff导管导致菌血症的相对风险比普通AV内瘘患者的菌血症风险高约10倍。此外，与通过瘘管或移植人工血管进行透析的患者相比，TCCRB相关住院率和感染相关的死亡风险高出两到三倍。
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问题一
TCCRB 一般会伴有转移性感染，这些容易被转移感染的部位有那几个？TCCRB有时会伴有转移性感染，这些感染的部位包括，骨髓炎，心内膜炎，化脓性关节炎或硬膜外脓肿。在约5％至10％的TCCRB患者中观察到转移性感染。导管使用频率的增加也导致这种转移性感染的发病率增加。
转移性感染的风险也会因为感染病原体的类型而异。通常，由金黄色葡萄球菌引起的感染患者中会有比较严重的转移性感染发生。据报道，金黄色葡萄球菌的转移感染的发病率为10％至40％。值得注意的是，这种转移性感染可能不会立即显现，有时可能在最初的菌血症事件后数周甚至数月发生。
问题二
TCCRB的细菌来源主要有哪些？
与透析导管相关的菌血症主要有两个来源：
·从导管附近的皮肤迁移到血液中。隧道式导管中的涤纶套囊通常会引起纤维化的炎症反应，随着时间的进展，这会形成阻止皮肤细菌沿着导管向内迁移的机械屏障。
·可能在导管内表面形成生物膜的病原微生物的直接侵袭。
问题三
哪些病原微生物与TCCRB强烈相关？
革兰氏阳性生物是造成大多数TCCRB的原因。在大多数研究中，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌共占病例的40％至80％。金黄色葡萄球菌感染通常与显著的发病率和死亡率相关。最近耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染也成为该人群中的重要病原体。
非葡萄球菌透析导管相关的菌血症的主要病原体包括肠球菌和革兰氏阴性杆菌。人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性透析患者更容易发生多种微生物复合感染，比如革兰氏阴性和真菌病原体。革兰阴性菌占所有导管相关菌血症发作的30％至40％，并且10％至20％的病例为复合微生物。
问题四
导管感染的常见的临床表现有哪些？
既然是感染，发热和寒战一般是少不了的，这是导管感染最敏感的临床表现。在三项前瞻性临床研究中发现，导管感染的血液透析患者如果出现发热或寒战，大约有60％至80％的患者血培养呈阳性。相比之下，插入部位（Insertion site）的脓性分泌物或出口部位（Exit-site）感染更具特异性但不太敏感。值得注意的是，大多数导管相关性菌血症是在没有出口部位感染证据的情况下发生的。
问题五
导管感染比较严重的临床表现有哪些？
不太常见的临床表现包括血液动力学不稳定，精神状态改变，导管功能障碍和一些败血症迹象，例如体温过低，酸中毒和低血压。与血液感染有关的并发症，如化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎，化脓性关节炎，骨髓炎和/或脓肿，也可能是导管相关性菌血症存在的第一个线索。
问题六
如何确诊导管相关的菌血症？
导管引起的菌血症的明确诊断需要有以下情况中的一种：
· 来自导管和外周静脉血细菌培养结果为同一种病原微生物，并且菌落计数或阳性时间的差异达到诊断标准。与外周静脉血培养相比，导管血培养培养物中每毫升CFU的数量要高三倍。阳性时间的差异要求动脉或静脉导管的血培养比外周血培养至少提前2小时转为阳性。
· 从导管尖端和至少一次经皮血细菌培养中得到相同的病原体。
· 来自两次外周抽取的血培养物中的相同生物的培养物并且没有交替感染。
问题七
在血细菌培养结果出来之前，怎么进行经验治疗？
在导管相关感染的透析患者中，我们建议采用以下方案进行经验性全身抗菌治疗：
· 使用万古霉素进行革兰氏阳性覆盖，直到细菌培养结果可用。对于有万古霉素过敏史的患者，达托霉素可替代万古霉素。
· 使用庆大霉素或头孢他啶进行广谱革兰氏阴性覆盖。两种药剂的药代动力学特性在每次透析后每周给药三次。由于氨基糖苷类耳毒性风险很高（高达20％），一些医生认为头孢他啶是一种比庆大霉素更好的选择。然而，有些更喜欢庆大霉素，因为在某些医疗机构中发现到头孢他啶的耐药菌株，而且当血培养返回时使用非氨基糖苷类的量比较少即毒性较小，所以应该可以作为比较好的替代药物。
万古霉素加庆大霉素或头孢他啶的优点，包括了对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原体的广谱覆盖以及终末期肾病（ESRD）患者的相对易用性。
问题八
如何应用万古霉素？
静脉注射万古霉素，剂量为20 mg/kg，应在透析的最后60分钟内作为负荷剂量给药，然后在随后的每次透析中的最后30至60分钟内给予500 mg 。万古霉素可以在住院患者的透析间期立即给药。与低通量透析器相比，高通量透析最重要的就是调整万古霉素剂量以减少治疗失败的风险。美国大多数透析中心使用高通量透析器。数据表明，对于接受高通量透析器透析的许多患者，每次透析治疗后期给予的500mg维持剂量不足以达到治疗性万古霉素浓度。但是在每次血液透析的最后一小时内给予1g万古霉素维持剂量，几乎所有患者都会产生治疗性万古霉素浓度。在应用万古霉素治疗期间还是要测定万古霉素的波谷浓度，以确保其达到治疗浓度。
问题九
如何应用庆大霉素和头孢他啶？
每次血液透析后，给予庆大霉素，剂量为1-2mg / kg。为防止剂量不足和耳毒性风险增加，剂量应基于理想体重而非实际体重。此外，一些医生认为每剂量不超过100毫克。当万古霉素和庆大霉素联合使用时必须小心，因为有增加耳毒性的风险。这种风险不能忽视。
每次血液透析后应给予静脉注射头孢他啶 2g。
问题十
如果发现是白色念珠菌血症，应该如何处理？
如果是念珠菌血症 ，需要去除导管并使用适当的抗菌剂治疗。
问题十一
什么情况下需要立即拔除透析导管？
当怀疑和/或已经诊断为隧道Cuff血液透析导管相关的菌血症时，我们建议在下列情况下立即取出导管：
· 严重败血症
· 血流动力学不稳定
· 转移性感染的证据
· 有出口处或隧道感染的迹象，例如出口处有 脓性分泌物
· 如果在开始使用细菌敏感抗生素后48至72小 时内患者仍然持续发烧和/或菌血症
· 感染是由于难以治愈的病原体，如金黄色葡萄球菌，假单胞菌，念珠菌，其他真菌或多重耐药性细菌病原体。
在移除隧道导管后，放置临时的非隧道导管通常是短期透析通路的最佳替代选择。一旦获得具有阴性结果的血液培养物，可以插入新的隧道式透析导管。
这些问题仅适用于隧道Cuff的透析导管。在存在菌血症的情况下，应立即拔除所有非隧道Cuff的透析导管。
问题十二
什么情况下我们应该在导丝引导下进行导管置换？
在进行有效的抗菌治疗和发热消退后两到三天，把感染的Cuff导管在导丝引导下更换一个新的Cuff导管是合理的。对于符合以下标准的患者我们选择更换Cuff导管：
· 抗生素治疗48小时后无发热
· 临床稳定
· 没有隧道感染的证据
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