多发伤定义的发展与争议
多发伤定义的发展与争议
在全球范围内，创伤是导致45岁以内青壮年死亡的主要原因。交通事故等高能量创伤往往累及伤者全身多个部位，导致多发伤。对于多发伤患者，其全身多部位损伤的复杂程度及严重程度可能超过各部位损伤的简单叠加，身体各损伤部位之间的相互影响可能导致伤情表现延迟或被掩盖，这些因素均可使多发伤的评估及治疗难度明显增加。近年来，虽然国内不同等级医院创伤救治已经逐步专业化，但是整体创伤救治水平距离发达国家仍有很大的差距。对于从事急诊、创伤及相关专业的医师而言，多发伤的概念仍然十分模糊。由于国内外不同时期对多发伤定义的表述存在差异，临床工作者在使用这些定义时可能会产生困惑。明确多发伤定义，并从处理策略及救治体系上进行相应改进，对提高多发伤的救治成功率具有重要的意义。此外，多发伤群体是创伤临床研究的重点人群，明确多发伤定义对开展临床研究及学术交流也具有重要的价值。基于以解剖学损伤为基础的简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）和损伤严重度评分（injury severity score，ISS）可以有效且定量判断创伤患者的各解剖部位及总体损伤的严重度。在进行临床研究时，如果使用不同标准定义多发伤群体，且定义之间无规律可循，将会降低临床研究的相互可比性及参考价值，并给同行交流造成困难。此外，多发伤涉及多部位的损伤，伤情复杂，其评估和处理依赖于具备综合创伤救治能力的创伤外科团队或多学科协作（MDT）团队，这与单发伤的评估和治疗存在明显区别。从定义上明确多发伤与单发伤的联系与区别有助于创伤患者得到更加规范的评估及治疗。因此，笔者回顾国内外多发伤定义的演进及使用现状，阐明目前多发伤定义存在的问题及争议，旨在提出可行的多发伤定义的建议，进一步规范多发伤的诊断和治疗。
1 多发伤定义的演进
1.1 国外多发伤定义的发展
多发伤常见的英文表述包括multiple trauma及polytrauma，前者常见于英美等国家，最早的表述可追溯到1913年；后者最早的表述见于1948年，目前在欧洲国家发表的文献中更常见。国外定义的多发伤通常就是严重创伤（major trauma），在已发表的文献中将multiple trauma与major trauma混用。
20世纪60年代，Tscherne第一次对多发伤的特征进行了描述，指“头、胸、腹部至少有两处出现严重损伤，或其中一处同时合并肢体损伤”。也有观点认为最早的多发伤定义是1975年由Border等提出，指“累及头、胸腹部及肢体等两个及以上部位的严重损伤”。可见当时的多发伤还是一个描述性概念，虽然提出了应达到一定的损伤严重度，但却没有对其进行量化。
20世纪70年代前后，以解剖损伤为基础的AIS及ISS的相继提出为单个损伤部位及全身伤情的严重程度评价提供了重要的量化标准。遗憾的是，虽然ISS的设计初衷就是为评估多发伤患者的损伤严重度，但当时其主要作用却是用于区分创伤中心的等级。在ISS提出后的很长一段时间内，其并未被直接用于多发伤的诊断。20世纪80年代开始，逐渐有学者将损伤是否致命作为多发伤的判断标准之一。1983年，Faist等将多发伤定义为“多个身体部位或器官系统的损伤，其中至少有一个部位的损伤是致命的”，同时将身体分成骨骼、腹部及胸部，并按1~3分进行赋分，通过综合休克和颅脑损伤情况反映全身损伤严重度。这些标准远不如AIS精确，故该定义未得到广泛认可。1984年，Tscherne等将自己前期的多发伤定义更新为：多发伤应至少有两个以上部位的严重损伤，其中一处或所有损伤之和是致命的。由于损伤是否严重及致命均无法量化，故在没有整合AIS或ISS之前，临床医师在诊断多发伤时仍依赖于个人经验。
从20世纪90年代开始，ISS逐渐成为多发伤的重要诊断指标，也有部分学者将ISS作为多发伤的唯一诊断标准。早期研究表明，ISS≥16分的创伤患者病死率约为10%，故ISS≥16分被广泛用作判断多发伤的标准。此外，文献报道多发伤ISS的截断值还包括>16分、ISS>17分、>18分、>20分、>25分等，但选择这些标准并无直接依据。目前对于应该用哪个具体分值作为多发伤的截断值，学术界存在争论。以单处AIS作为多发伤的诊断标准是另一种常见的选择。2002年，Osterwalder提出的多发伤定义要求有ISS的六部位中的两个及以上解剖部位的损伤，每个损伤部位AIS≥2分。因此，Osterwalder定义的多发伤需ISS≥8分。2012年，Bucher和Balogh指出，应将多发伤定义为AIS的九部位中存在两个以上部位的损伤，且至少需两个部位的AIS>2分。
迄今为止，学界仍未对多发伤的定义达成广泛共识。目前能检索到的多发伤定义接近50种。为了规范多发伤的定义，Pape等经过多次国际会议讨论，最终提出了多发伤的新柏林定义，并得到广泛关注。新柏林定义指出，多发伤患者的病死率应该达到30%，对损伤部位的要求是基于AIS的九部位的两个及以上，对损伤严重度的要求是单个部位AIS≥3分。此外，还需要合并下述五个附加诊断（病理状况）中的至少一个，包括低血压［收缩压≤90 mmHg］、意识丧失［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分］、酸中毒（碱剩余≤-6）、凝血病（活化部分凝血活酶时间≥40 s或国际标准化比值≥1.4）及年龄≥70岁。多发伤的新柏林定义解决了研究者所关注的此前定义存在的不足，相关的临床数据分析均提示柏林定义能较好地识别严重损伤的多发伤患者，并能很好地预测创伤救治结局。
1.2 国内多发伤定义的发展
1966年，盛志勇于《中华医学杂志》发表“多发性创伤的早期处理”一文，在国内最早对多发伤的特征及救治要点进行了描述。他未具体定义多发伤，但提出多发性创伤是指平时或战时两个以上部位或系统遭受创伤。1982年，华积德首次在国内使用“多发伤”代替“多发性创伤”，之后多发伤的表述开始趋于统一。1985年，王正国等首次在国内正式提出了多发伤的定义：在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受三个以上解剖部位或脏器的严重创伤，其中至少有一个损伤可危及生命，患者均有休克。
1993年10月首届全国多发伤专题学术会议对多发伤的定义进行了讨论并达成共识。共识指出多发伤是与单发伤相对而言，并将多发伤定义为：单一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的九个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS分值而定，凡ISS>16分者定为严重多发伤。如此既有解剖部位的规定又有损伤严重度的量化标准。此次会议制订的多发伤定义并未对损伤严重度做要求，多发伤的严重度视其ISS分值而定。
2009年9月，中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组提出新的多发伤定义：机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个及以上解剖部位损伤，其中一处损伤即使单独存在，也可危及生命或肢体。该多发伤定义要求满足至少有一个解剖部位AIS≥3分，总ISS≥10分。但此次定义并未明确指出损伤部位是基于AIS的九部位还是ISS的六部位。就ISS分值而言，国内的多发伤诊断标准低于多发伤的新柏林定义及Bucher和Balogh提出的两个损伤部位均需AIS>2分的标准，但与Osterwalder定义的多发伤群体存在部分重叠。因此，国内现行的多发伤定义对损伤严重度的认定标准整体低于国外的标准。
需要注意的是，多发伤是相对于单发伤而提出。单发伤是指单一致伤因素导致的单个AIS部位的损伤。对单一解剖部位的多处损伤必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”“多发骨关节损伤”等。目前的创伤定义体系虽然包括了对多处伤与多部位伤的阐述，但却存在定义复杂、极易发生混淆的问题，同时也遗漏了对未达到多发伤诊断标准的多AIS部位损伤的说明。因此，现行创伤定义体系存在的定义不清、阐述不明的现状是一个亟待解决的问题。
2 多发伤定义的争议
2.1 基于AIS的九部位还是ISS的六部位之争
目前国内同行对于多发伤的解剖部位应基于AIS的九部位还是ISS的六部位尚无共识。AIS和ISS的概念由于在20世纪80年代初刚引入国内，在当时并未得广泛应用。因此，国内的首个多发伤定义并未指明解剖部位应基于AIS还是ISS的部位划分。1994年，多发伤定义则明确指出解剖部位划分应根据AIS的九部位进行，然而2009年的多发伤定义却未就解剖部位划分的标准进行说明。
笔者认为，多发伤定义应基于AIS九部位的身体解剖部位划分，而非ISS的六部位。首先，ISS将人体划分为六部位是为了更好地通过其分值反映整体损伤严重度，而并非代表其定义的六部位更符合解剖学或生理学。大量研究表明，ISS在预测创伤患者结局方面不如新损伤严重度评分（NISS），主要原因就是其存在固有缺陷，即低估了同一ISS部位多个重要脏器损伤对结局的影响。这种缺陷可以表现为同一AIS部位的多处脏器损伤，也可以是不同AIS部位但是却被ISS归为同一部位的多处脏器损伤。其次，依据ISS的六部位会使部分涉及多AIS部位的严重创伤患者被判定为单发伤，这不符合临床常识。比如，某胸部碾压伤患者的诊断为胸椎爆裂性骨折伴截瘫、连枷胸、血气胸及支气管断裂。如果多发伤定义基于AIS的九部位，患者属于多发伤；但如参照ISS的六部位，该患者则属于单发伤。
明确基于AIS部位划分定义多发伤会更利于启动创伤团队，特别是在现阶段需要MDT团队处理多发伤的创伤中心。如头颅合并颈部损伤的患者可能需要神经外科和耳鼻喉科团队联合救治。而腰椎爆裂性骨折合并肝破裂及失血性休克，依据ISS的六部位划分也不会被认定为多发伤，这显然与需要MDT团队的协作治疗不相符。因此，基于ISS的六部位可能会低估部分损伤的复杂性及严重度。将类似的患者排除于多发伤群体之外不利于早期预警严重损伤，也不利于创伤中心MDT团队早期介入。国内1994年版的多发伤定义明确指出身体区域划分基于AIS的九部位，包括多发伤新柏林定义在内的国外主流多发伤定义也是基于AIS的九部位。
如前所述，国外的多发伤诊断标准普遍高于我国。因此，如果我国多发伤定义的身体部位划分采取与新柏林定义不一样的ISS的六部位，就会有部分患者符合柏林定义，但却不符合我国的多发伤定义。那么国内外两种定义的多发伤群体的关系就会相对复杂，即属于交叉而非从属的关系。将身体部位划分统一为AIS的九部位可以解决这个问题，这有助于多发伤临床研究的交流和比较。
2.2 多发伤定义的本质之争
提出多发伤定义的最根本目的是将其与单发伤相区别。多发伤的概念本质是不带“严重度”属性的。目前对多发伤是否一定是严重创伤仍有争议。从现有的研究可以发现，认为多发伤均属于严重创伤的观点存在明显的局限性。
首先，评判多发伤的量化标准难以实现统一。如前所述，多个ISS的截断值被用于多发伤的诊断标准。此外，同一研究者不同时期也可能提出不同的严重程度指标，导致多发伤研究的准入标准前后不一。因此，试图找到一个合理且可靠的多发伤量化标准非常困难。其次，ISS反映损伤的严重度受不同版本AIS手册的影响。早期研究表明，ISS≥16分的创伤患者群体病死率约为10%，故将其作为严重创伤的截断值。相对于AIS 1998，AIS 2005进行了重大更新，导致多个损伤条目的AIS分值下降。因此，有学者提出严重创伤的标准应由ISS>15分降至ISS>12分。Van Ditshuizen等也发现，AIS 2008与AIS 1998在预测创伤病死率方面存在明显差异。基于AIS 2008的ISS≥11分和基于AIS 2015的ISS≥12分与基于AIS 1998的ISS≥16分在预测创伤住院病死率及入住ICU等结局的价值相当。因此，试图以一个具体的ISS分值作为多发伤的标准是欠可靠的。
多发伤的定义应该简明、实用，以追求对创伤结局的预测价值为目标是不可行的。多发伤新柏林定义试图通过捆绑更多的生理学指标只会增加多发伤定义的使用难度。由于实验室指标并非可即时获取，生理学指标也具有易变性，上述特征均会影响到多发伤诊断的及时性和可靠性。此外，同样基础情况和解剖损伤严重度的创伤患者也可能因接受治疗方式或及时性差异导致多发伤的诊断结果不一致。由于生理学评分对创伤结局的预测价值优于解剖学评分，加入生理学指标后的多发伤定义对结局的预测价值也必然会提升。这样的定义虽然提高了诊断严重损伤的特异性，但诊断的敏感性也会由此降低，最终减少了符合多发伤诊断的患者数量，并降低该定义在临床研究中的应用价值。
3 多发伤定义的建议
笔者认为，与严重度相分离的多发伤定义可以很好地改变目前多发伤纷繁复杂的现状。我国1994年版的多发伤定义即指出，多发伤只关注损伤累及的解剖部位数量，严重度则根据ISS分值来进行量化。按照此定义，只要符合两个及以上AIS解剖部位的损伤均属于多发伤，而是否属于特定严重度的多发伤则根据具体的ISS分值来确定。因此，可以将多发伤根据ISS分值定义为多个不同严重程度的组别，如轻、中、重、危重、濒死等。基于这一前提，多发伤与单发伤就覆盖了完整的创伤患者群体，这可以消除目前在创伤相关定义上存在的盲区。
笔者建议将多发伤定义为：由单一致伤因素导致的身体遭受以AIS的九部位为基础的两个或两个以上解剖部位的损伤；定义不对各解剖部位损伤严重度及生理学指标做要求；单发伤及多发伤严重程度分别通过AIS及ISS进行评价，其中单发伤AIS≥3分称为严重损伤，多发伤ISS≥16分定义为严重多发伤。
4 总结与展望
引用: 李辉, 都定元. 多发伤定义的发展与争议 [J] . 中华创伤杂志, 2022, 38(10) : 865-870.
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