神经重症患者拔管的经验与教训

中国人民解放军联勤保障部队第903医院 

 王博   翻译

拔除气管插管是脱离有创机械通气的关键一步。危重患者拔管失败率达10%，且与更差的预后相关。

在神经重症患者等特定人群中，拔管失败率上升至19%。最新的机械通气撤机指南中，专家建议在尝试拔管前应选择患者表现出“饱满的精神状态”和“疾病急性期已解决”。神经重症患者表现出具有挑战性的临床特征，是长期的神经功能障碍和意识减退，因此不在这些指南的范围内。据我们所知，目前国际尚无专门的推荐神经重症患者拔管指导的具体建议。

2000年，Coplin等人在单中心队列中探讨了拔管失败的相关因素。作者发现，等待患者神经功能完全恢复和苏醒与拔管失败率的降低无关。

最近，几个团队阐述了神经重症患者专项队列中拔管成功的预测评分，该评分结合了唤醒水平、上气道安全以避免误吸和一般因素（ESM，图1）。

然而，所有研究都存在方法论上的缺陷。首先，一项研究是单中心的。其次，确定拔管失败的时间窗口从尝试拔管后48小时到5或7天不等。第三，对因素的广泛探索在队列中并不一致：在一些研究中进行了咽反射评测，但并非所有研究都进行了。最终，这些预测拔管成功的评分在外部研究队列中没有得到验证，对这些结论的普遍性提出了挑战。

此外，最近关于ICU患者拔管失败的时间窗（5天、7天）的问题使得该定义具有危险性，因此研究之间的可比性就可能具有挑战性。

2022年发表在Intensive Care Medicine上的一项专门的国际队列研究对1500名神经重症患者进行了详细阐述，以提供这些方法学问题的答案。坚持实用的时间窗来筛选90%以上的拔管失败，在拔管当天进行标准化临床检查，最后，通过将队列中的2/3随机分配给一个学习组，并在剩余的1/3患者中验证，来确定拔管成功的评分预测。研究证实，拔管成功的基础是唤醒水平、上气道安全性和一般危重症护理特征的结合（图1）。也确定了其他特征，如标准创伤性脑损伤、后颅窝损伤或呼吸参数，如入院时的平台压（图1）。有趣的是，这项研究提出了一个包含七项内容的简化评分（创伤性脑损伤、剧烈咳嗽、咽反射、吞咽尝试、气管内吸痰≤2次/小时，拔管当天格拉斯哥昏迷评分运动项目和拔管当天的体温）。训练队列中的受试者操作曲线下面积为0.79（CI95）[0.71–0.86]，验证队列中为0.65（CI95）[0.53–0.76]。最后，在拔管尝试之前，可能不考虑入院时的一些参数，如平台压。

图1  在接受有创机械通气的神经重症患者中，验证了拔管成功的预测因素。存在指定项目时，拔管成功的概率增加（绿色向上箭头），而红色向下箭头表示失败的可能性。对于格拉斯哥昏迷量表和昏迷恢复量表修订版，拔管成功的机会随着唤醒水平的提高而增加

我们建议采取以下步骤指导医生拔管过程。

首先，在ICU中，必须遵循最新的有创机械通气撤机指南。神经系统重症患者脱机的第一步是评估神经功能稳定性：

–无颅内高压，定义为颅内压≤20mmHg，至少24小时；

–在至少24小时内，没有高颅压治疗干预措施，如治疗性低体温、巴比妥酸盐和高渗治疗（甘露醇或高渗盐水）；

–在最后一次CT中没有颅内异常的演变；

–无镇静或轻度镇静，使用非神经系统患者的专用量表（例如Richmond评估镇静量表）以达到目标水平；

–没有需要身体约束的躁动。

这些可以根据未来的数据进行重新评估。

第二，我们强烈鼓励团队制定多学科的符合当地的方案来进行拔管。这些方案必须结合i）对患者觉醒的严格检查和专门且有效的分数（格拉斯哥昏迷量表、昏迷恢复量表），ii）患者保护上气道的能力（咽反射、吞咽尝试、气管内吸痰频率），iii）咳嗽和主观半定量评估（无、微弱、中度、剧烈），iv）和一般因素，如液体平衡的控制，这在神经病症患者中仍然很重要。可根据当地资源和专业知识选择标准。

总之，拔管在神经危重症患者中仍然具有高度挑战性。尽管最近获得了高质量的流行病学数据，但仍有很多工作要做，以改善这部分患者的拔管策略（神经影像学和生理学的结合，用纤支镜或荧光镜检查吞咽能力的探索，专门的介入试验），且改善结果并降低医疗成本。考虑到目前的文献，拔管必须在最低程度的清醒状态、上气道安全和液体负平衡的情况下进行（ESM图1）。尽管如此，如果建立在这些筛选基础上的方案能够改善结果，那么随机对照试验必须做！