关节炎的鉴别诊断思路
关节疼痛是临床上非常常见的症状。由于国内多数临床医生未系统地学习风湿病学知识，导致许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为"风湿性"和"类风湿性"两大类，把许多骨关节炎、脊柱关节病等误诊为所谓的"风湿性关节炎"。有些医生一遇见关节炎患者，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松10 mg，连续用药几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为青霉素对该关节炎有效，错误地把这些疾病诊断为"风湿性关节炎"，继之长期注射长效青霉素。这是基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。为帮助广大全科医生提高对关节炎的认识，本文着重讨论关节炎的鉴别诊断思路。
一、晨僵现象与关节痛的昼夜规律
晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。首先医生可以根据患者是否伴有明显的晨僵现象，将关节炎大致分为"炎症性"或"非炎症性"，从而确定治疗方向是以"免疫抗炎"还是"理疗镇痛"为主。
晨僵者往往主诉从下半夜开始，或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。有夜间疼痛、明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛加重，但通常没有晨僵现象，没有晨起活动后减轻的规律。有明显晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示关节炎处于活动期，是使用免疫抑制剂(如甲氨蝶呤)和/或小剂量激素(泼尼松≤10 mg，早上8：00口服)的指征之一。需要注意的是，治疗风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服长效非甾体抗炎药。
骨关节炎多无晨僵，特殊类型的骨关节炎(如手指出现Heberden结节和Bouchard结节者)或出现继发性滑膜炎时可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30 min。非免疫性炎症的疼痛(如外伤、神经性疼痛等)通常无晨僵现象。
二、年龄、性别与症状
年龄、性别在关节炎的鉴别诊断中也有重要的意义。青少年男性患者要注意强直性脊柱炎，尤其是以中轴或下肢为主的关节痛，如果出现夜间疼痛和晨僵，诊断思路就集中在AS方面，需要做HLA－B27、ESR、CRP以及骶髂关节放射学检查，以确立诊断和了解疾病活动程度；而40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。青年女性患者多注意系统性红斑狼疮，需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等。成年男性患者如果有以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发关节红肿热痛，首先考虑痛风，需要检测血尿酸；一般生育年龄女性极少痛风，因为雌激素可以促进尿酸排泄，女性痛风主要见于更年期以后。50岁以上、以膝关节疼痛为主诉者，注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者，多是手指骨关节炎。老年人经常腰酸背痛，白天活动后加重，夜间不痛，无晨僵现象，应注意骨质疏松。老年人经常颈肩背部、臀部酸痛，夜间加重，晨僵明显，白天活动后有所改善，主诉非常难受，甚至有濒死感，可有或没有发热，只有ESR增高，其他检查几乎都"正常"者，高度考虑为风湿性多肌痛。中年女性，尤其是更年期前后，主诉浑身疼痛，各种检查(包括ESR和CRP)均正常，伴有焦虑、睡眠欠佳者，需注意纤维肌痛综合症。全身疼痛伴有贫血者，需鉴别多发性骨髓瘤。关节疼痛伴有常发口腔溃疡(每年超过3次)，要注意白塞病。关节疼痛伴有多个指甲损伤者，要注意银屑病关节炎。关节疼痛伴有经常性腹泻者，要注意肠炎性关节病。
关节疼痛与活动的关系也很重要，活动后症状减轻，提示自身免疫介导的炎症性病变。活动后症状加重，则提示是退行性病变(如骨关节炎)或机械性因素(如椎间盘突出)导致的疼痛。关节疼痛于休息后不能缓解，长时间不活动反而加重，则提示免疫介导的风湿病，如类风湿关节炎、脊柱关节病。骨关节炎的疼痛多发生在活动时，如行走、上下楼梯、爬坡等活动时症状加重，休息后好转。
感染性关节炎既有夜间疼痛，又有活动后症状加重的特征。感染性关节炎通常是单个关节受累，X线平片可见局部严重骨质疏松，CT或MRI见骨内有梗死性病灶。关节滑液检查或滑膜活检对鉴别诊断具有重要意义。确实鉴别诊断困难者，应在1～2个月内复查影像学，感染性关节炎通常在1～2个月内就可见显著的病变进展。
三、肿痛关节的数目与持续时间
受累关节多少对临床判断病变的性质也有重要意义。总体来说，肿痛关节愈多，愈支持类风湿关节炎诊断；少数几个关节肿痛需注意外周型的脊柱关节病；单个关节肿痛时需要鉴别感染性关节炎。
多关节肿痛且持续时间超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、脊柱关节病，也需排除感染相关的反应性关节炎。骨关节炎的早期症状多是间歇性的关节疼痛，继发滑膜炎时出现关节肿胀，多持续1～3周，严重者也可超过6周。
系统性红斑狼疮的关节痛可以是游走性或非游走性。所谓游走性，是指各个关节肿痛相继出现，此起彼伏，某个关节肿痛持续数小时至数天后，自然消退。风湿热的多关节炎呈游走性。需要注意的是，脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的、变换部位的，可以是"今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛"等等，每个部位的疼痛持续时间为数周至数月，而局部X线片检查结果往往是阴性。许多非风湿病专科的医生将此误认为是"游走性"和"非侵蚀性"的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。
四、根据受累部位推导疾病的诊断
各种关节炎多有不同的好发部位，有经验的医生往往会根据受累关节，结合其他伴随的临床特征进行鉴别诊断，作出快速、准确的判断。
1．脊柱：
累及脊柱的风湿病主要是脊柱关节病，尤其是强直性脊柱炎。强直性脊柱炎主要表现为下腰部、颈部疼痛。颈椎、腰椎受累时表现为颈部活动和弯腰受限；胸椎受累时早期表现为胸闷、胸痛，后期表现为胸廓活动度下降；骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现，也是确诊条件和鉴别诊断的关键。但由于骶髂关节是不活动的关节，多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛，较少成为患者的主诉。多数强直性脊柱炎患者就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或足跟痛，临床医生在给患者申请放射学检查时，往往只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。结果患者花了不少钱，进行了多项检查(包括X线平片、CT、MRI等)，却不能获得正确的诊断。强直性脊柱炎在起病初的几年内，这些部位多无明显的放射学改变，或仅表现出轻度骨质增生。有放射学改变的骶髂关节炎，却由于不构成患者的主诉而被临床医生忽略。这是强直性脊柱炎常常被延误诊断的主要原因之一。
对于脊柱骨关节炎，放射学检查常显示骨质增生或椎间盘变性；患者除了有局部症状外，常表现为刺激神经引起的坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因还有脊椎结核、肿瘤等，患者一般有原发病的相应表现和放射学的改变。老年人骨质疏松、风湿性多肌痛等也常常表现为肩背痛和腰痛。
2．上肢关节：
上肢关节包括手部关节、肘关节、肩关节。手部关节包括腕关节、掌指关节、近端指间关节、远端指间关节。类风湿关节炎、骨关节炎、银屑病关节炎、系统性硬化症等常累及手部的关节。反应性关节炎、痛风也可以累及上肢。
类风湿关节炎可以累及上肢任何关节，其中，腕关节、掌指关节和近端指间关节最常侵犯，而远端指间关节很少受累。为了方便年轻医师掌握类风湿关节炎的临床特征，我们在教学中把这3组关节称为类风湿关节炎的"靶关节"，因为90%以上的类风湿关节炎或迟或早会累及这3组关节中的至少一组。受累的指间关节呈梭形肿胀，后期关节变形、半脱位，可出现掌指关节尺侧偏斜、手指的天鹅颈畸形等。
手部的骨关节炎主要累及远端指间关节(Heberden结节)、近端指间关节(Bouchard结节)或第一腕掌关节，几乎不累及掌指关节和整个腕关节。受累的指间关节在关节背面两侧出现结节样改变。
远端指间关节是否受累，常常成为类风湿关节炎与骨关节炎的鉴别要点。银屑病关节炎也常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤可找到典型的银屑病的皮肤改变。
单侧肘关节疼痛多考虑网球肘，在其肱骨外上髁有一明确定位的压痛点。各种风湿病都可累及肘关节，但很少单独出现。反应性关节炎可以在起病后数周内导致肘关节活动受限，无法伸直，此时给予甲氨蝶呤和小剂量激素，必要时再加用小剂量环孢素或多西环素，症状可以在数周或数月内改善。如果延误治疗，可能导致肘关节变形。
单侧肩关节疼痛，多考虑肩周炎。其他各种风湿病都可累及肩关节，但很少单独出现。青少年双侧肩关节疼痛，多注意强直性脊柱炎；老年人双侧肩关节疼痛，要注意风湿性多肌痛。
3．下肢关节：
青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，首先考虑强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。
最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，也是强直性脊柱炎致残最关键的原因之一。对于已确诊的强直性脊柱炎，需要询问和追踪髋关节的症状，进行必要的放射学检查。对有髋关节损害的强直性脊柱炎患者，在治疗用药方面需要更加积极一些。青少年男性出现髋关节疼痛，应怀疑强直性脊柱炎，需寻找其他的支持点，如检测HLA－B27、是否有其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等。
单侧髋关节病变者，要注意髋关节结核，髋关节是除胸椎之外关节结核的好发部位。髋关节疼痛还需鉴别股骨头坏死，尤其是激素治疗者。股骨头坏死与髋关节结核有时在X线平片或CT检查表现容易误判，MRI对二者的鉴别诊断更有意义。从症状学的角度比较，髋关节结核有夜间疼痛，活动受限；而股骨头坏死的疼痛多发生在活动时，而卧床不痛，被动活动不受限。
膝关节疼痛很常见，几乎所有的关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。老年患者的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年患者膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。
各种风湿病都可累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在老年人考虑骨质增生，在青壮年考虑脊柱关节病。
第一跖趾关节红、肿、热、痛应考虑痛风。女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。类风湿关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等也可引起足趾小关节损害。
五、影像学检查
关节炎的诊断与鉴别诊断离不开影像学的帮助。X线平片可以清晰地显示关节的大体轮廓，但某些结构复杂、容易重叠的关节(如骶髂关节)则往往显示不太清晰。对于骨关节的影像学检查，究竟该做CT还是该做MRI？许多医生对此举棋不定。二者的区别在于，CT可以清晰地显示关节的解剖学结构，但对于炎症水肿等早期或活动期炎症则无法显示；MRI则通过不同的加权显像层面，可以清晰地显示各种程度的炎症水肿。临床医生普遍都有较好的解剖学知识，所以阅读X线平片和CT片通常没有太大障碍，而MRI需要对比不同的加权像和脂肪抑制、水抑制等成像特征，判断病变的性质，这对于缺乏影像学基础的临床医生有一定难度，但如果能够掌握一些MRI的基本知识，则更有利于结合临床特征，准确地判断病变的性质，提高临床诊断能力。
MRI最基本的成像技术是T1加权像(T1WI)和T2加权像(T2WI)。当TR<1 000 ms(多在500 ms左右)TE<50 ms(多为20～30 ms)时为T1WI。在T1WI图片上，水和含水量多的炎症组织为低信号，脂肪为高信号。当TR>1 000 ms(多为2 000～4 000 ms)TE>50 ms(多为80～100 ms)时为T2WI。在T2WI图片上，水和含水量多的炎症组织表现为高信号，脂肪为高信号。T1WI主要观察解剖学改变，T2WI主要观察炎症水肿。申请MRI检查时，是否需要增强，主要依据你是否需要了解病变部位的供血情况。炎症充血则要看增强的T1WI，炎症水肿要看平扫的T2WI。问题是：在评判骨组织的炎症水肿(骨髓水肿)时遇见骨髓内的脂肪本身就是高信号；在评判脑部病变时病灶的高信号又会有脑脊液的高信号干扰。所以MRI推出2个成像技术：脂肪抑制和水抑制。TI值通常为400～800 ms，如果TI值缩短为100～200 ms，则出现抑制脂肪(称为STIR)，如果TI值增长为1 500～2 500 ms，则出现抑制流动水(称为FLAIR)。所以评判骨与关节病变以T2WI的脂肪抑制为主，评判中枢神经系统病变则以T2WI的水抑制为主。
对于单关节肿痛，如果X线平片见到局部骨质疏松(早期平片可以没有骨质破坏)，MRI可见到关节周围软组织炎症水肿，骨内可见到梗死灶，要注意感染性关节炎。如果间隔1～2个月复查，前后对比见到病变明显进展，要高度怀疑关节结核。
对强直性脊柱炎患者，强调做骶髂关节的MRI。通常平扫足以在T2WI脂肪抑制像显示骶髂关节的骶骨或髂骨侧的骨髓水肿。从节约成本和避免注射造影剂的角度，多不必采用增强扫描。但如果做了增强扫描，则可进一步在增强的T1WI脂肪抑制像上看到骶髂关节间隙和骨髓内炎症充血。
限于篇幅，其他关节炎就不一一叙述。
六、实验室检查
虽然实验室检查对关节炎的诊断与鉴别诊断非常重要，但诊断价值有限，只有少数关节炎能够通过实验室检查帮助确立诊断。常用的炎症指标如ESR和CRP常常是临床上判断炎症是否存在和严重程度的非特异性指标。
脊柱关节病中，只有强直性脊柱炎强调HLA－B27阳性(阳性率95%)，其他脊柱关节病的HLA－B27阳性率不高。尤其是反应性关节炎，几乎没有实验室指标支持诊断，需要靠医生的经验作判断。
类风湿关节炎中，有70%出现类风湿因子阳性，80%出现抗CCP抗体阳性。虽然这两个抗体与疾病活动性有一定的相关性，但临床上不可过分强调让它们转为阴性而导致过度用药。因为一些患者的临床症状和炎症指标均已正常，而这两个抗体却持续不降。
多关节炎患者初诊时，有必要查抗核抗体谱，以确定是否是红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。
目前还有许多关节炎缺乏实验室检验指标的支持，例如白塞病的关节炎、各种反应性关节炎、肠炎性关节炎、银屑病关节炎、风湿性多肌痛、骨关节炎等。
综上所述，关节炎是临床上看似简单其实非常复杂的一大组病变。其鉴别诊断常常困扰临床医生。基层医疗机构常流行这样一句话："病人腰腿疼，医生头疼"。因为"医生头疼"导致多年来大量关节炎患者流落到"江湖游医"处而误病耗财。希望本文对基层全科医生有所帮助。
引用: 蔡小燕, 杨岫岩. 关节炎的鉴别诊断思路 [J] . 中华全科医师杂志,2017,16 (07): 500-503.