症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识

颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS），又称颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease, ICAD），是缺血性卒中的常见原因，其发病具有明显的种族差异，好发于亚裔、黑人及西班牙裔人群，且其所致的全球卒中负担日益增加。伴有ICAS的卒中患者症状更重、住院时间更长，且随血管狭窄程度的增加，卒中复发率升高。鉴于既往对比强化药物与强化药物联合血管内治疗（endovascular therapy, EVT）随机对照试验（RCT）的阴性结果，各国指南及共识仅推荐可考虑EVT作为药物治疗失败后的补充措施。近年来，随着更为严格的患者筛选、更优化及多样的介入器械选择，对ICAS的治疗有了新的认识。

一

颅内动脉粥样硬化性狭窄与卒中

ICAS是世界范围内缺血性卒中发生与复发的重要原因之一。在北美地区，ICAS占卒中病因的8%～10%，在亚洲地区占30%～50%，在中国，ICAS在卒中/TIA患者中的发生率高达46.6%。ICAS增加了卒中发生与复发的风险，同时也是卒中预后不良的重要危险因素之一。在华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病（warfarin and aspirin for symptomatic intracranial disease, WASID）研究和几项前瞻性队列研究中，即使对ICAS患者进行了积极药物治疗和危险因素干预，卒中的复发风险仍较高。

二

颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗

ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科治疗和血管内治疗。外科治疗因为有较高的并发症，迄今没有得到全球范围内指南的推荐，而内科治疗与血管内治疗一直在被探索以求证ICAS的最佳治疗。目前的证据仍然支持内科治疗是ICAS的一线治疗方式。2011年发布的SAMMPRIS和2015年发布的VISSIT这2项RCT结果表明，积极的药物治疗比血管内治疗更有效，也更安全。2018年的一篇比较支架置入与积极药物治疗sICAS的综述也指出，对比血管内治疗，内科治疗仍是sICAS的首选治疗方法。

2.1 抗血小板药物治疗

2.2 危险因素管理

推荐意见

（1）对于sICAS患者，应在发病后尽早启动以阿司匹林为基础的抗血小板治疗及强化内科治疗（B-R级证据，强推荐）。（2）ICAS发病早期，推荐双联抗血小板治疗以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险。建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗90d（B-NR级证据，中等推荐）；对氯吡格雷耐药的患者（如携带CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛联合阿司匹林治疗是合理的（B-NR级证据，弱推荐），西洛他唑（200mg/d）治疗是合理的（B-NR级证据，中等推荐）。（3）合并高血压的ICAS患者应积极控制血压，降压治疗的启动时机及血压目标值应个体化。如无特殊，长期血压控制目标宜＜140/90mmHg，原则为逐步平稳降压（B-NR级证据，强推荐）；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性的情况，可优先考虑长效降压药物（C-EO级证据，中等推荐）。（4）推荐对ICAS患者早期启动强化降脂治疗（B-R级证据，强推荐）；推荐使用他汀类药物将LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dL）（B-NR级证据，中等推荐）；必要时可考虑加用依折麦步和（或）PCSK9抑制剂（C-EO级证据，弱推荐）。（5）对于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目标为糖化血红蛋白≤7%可能是合理的（B-NR级证据，中等推荐）。（6）倡导健康生活方式，每周3～5次中等强度的体育运动、控制其他危险因素以降低卒中复发风险（B-NR级证据，中等推荐）。

2.3 血管内治疗

推荐意见

（1）强化内科治疗是sICAS患者的基础治疗，sICAS患者无论是否选择血管内治疗均应接受强化内科治疗（包括抗血小板治疗和控制危险因素）（B-R级证据，强推荐）。
（2）经过培训的医师在有丰富经验的医疗中心，在患者满足筛选条件的情况下，进行支架置入治疗sICAS是安全的，可以考虑作为强化内科治疗以外的有效、安全的补充治疗（B-R级证据，弱推荐）。

（3）对于sICAS高风险（经过强化内科治疗无效、重度狭窄、责任血管供血区存在低灌注、侧支循环代偿不良）人群，选择支架置入治疗sICAS可能是合理的（C-LD级证据，弱推荐）。

• 超说明书使用支架的应用

推荐意见

基于目前的临床经验及报道，经微导管释放的自膨支架在治疗中降低了操作难度，有助于提高技术成功率并降低手术并发症发生率，超说明书使用支架在sICAS治疗中选择性应用可能是合理的（C-EO级证据，中等推荐）。

• 单纯球囊扩张治疗

推荐意见

（1）单纯球囊扩张治疗sICAS可能是安全、有效的，治疗中可优先选择颅内专用球囊及低压、半顺应性球囊以提高手术的安全性（C-LD级证据，中等推荐）。

（2）单纯球囊扩张成形技术操作上建议缓慢充盈和缓慢泄压，扩张后进行较长时间的血流观察，出现限流性夹层或弹性回缩应进行补救性支架置入治疗。建议球囊选择直径为责任血管参考直径的50%～80%（亚满意扩张）（C-EO级证据，弱推荐）。

• 药物涂层球囊/支架治疗

推荐意见

（1）药物涂层支架治疗sICAS可能是解决sICAS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手段。可根据患者的具体病变及路径特点选择（B-R级证据，中等推荐）。（2）药物涂层球囊治疗sICAS可能是解决sICAS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手段。可根据患者的具体病变及路径特点选择，还需要更高级别证据证实（C-EO级证据，弱推荐）。

（3）对于症状性再狭窄患者，推荐优先选用颅内专用治疗sICAS的药物涂层支架（C-EO级证据，弱推荐）。

三

再狭窄及预防

推荐意见

无症状再狭窄再发卒中风险相对较低，原则上推荐药物治疗下随访；对药物治疗无效的症状性重度再狭窄患者可以考虑通过血管介入的方式进行治疗（C-EO级证据，中等推荐）。

四

血管内治疗的术前评估

推荐意见

（1）手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗可能是安全的（进展性卒中除外）（C-LD级证据，中等推荐）。

（2）侧支循环：对ICAS的患者，进行术前的侧支循环评价对筛选合适的手术患者是有益的，术前影像学评估侧支循环较差的患者可能更适合血管内治疗（C-LD级证据，中等推荐）。

（3）针对ICAS患者的病因、狭窄部位的形态学分析选择个体化血管内治疗会有更好的获益（C-EO级证据，中等推荐）。

五

围手术期管理

推荐意见

（1）围手术期血压管理及抗血小板、抗凝治疗应用未更新，同2018版。

（2）围手术期麻醉方式、并发症管理未更新，同2018版。

（3）围手术期应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在减少血栓并发症，尤其预防术中急性支架内血栓形成方面可能是获益的，但仍需高级别临床研究证据来证实（C-LD级证据，弱推荐）。

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