重症超声的血管评估

床旁重症超声已经迅速成为重症医学科医护的一项重要工具，血管评价是其非常重要的一部分，是血管通路选择及穿刺置管、静脉血栓形成诊断和治疗及血流动力学评价等的基础。美国胸科医师协会、世界重症超声联盟等组织均将血管评价作为重症医生必须掌握的一部分。静脉血栓栓塞症（VTE）作为重症患者住院期间常见并发症，在未明确诊断的情况下可以增加患者病死率。急性肺栓塞患者中90%栓子来源于下肢近端深静脉血栓。DVT作为一种隐匿性极强的并发症，早预防，早发现，早治疗是降低患者死亡风险的重要措施。超声技术在评估血管解剖结构及血流情况方面，具有实时、便捷、无创、安全、经济等优点，在重症患者中的优势是无可争议的。通过快速识别血管有无狭窄、闭塞、血栓等，结合疾病病理、血管解剖，可以快速追查到疾病真相，以便快速采取有效措施。所以绝大多数医院均将超声作为血管评估的首选方法。




超声探头的选择
一般选用高频线阵探头，频率5—10MHz。实际应用需结合临床，如检查腹主动脉应用线阵探头就不合适，腹主动脉比较深，需要选用2-5MHz凸阵探头才能达到检查的深度；另外，下腔静脉的检查一般选择相控阵探头或或者凸阵探头。

动脉与静脉的鉴别

方法一：加压试验探头向下对组织加压，在B模式下观察血管，静脉会因为压力而塌陷（直径减小），而动脉血管不会因为压力而发生形变。方法二：脉冲多普勒PW利用脉冲多普勒检测血流频谱，动脉为与心率一致的间断高尖频谱（如下图）而静脉则呈相对平缓的频谱（如下图1），或因受相邻动脉搏动影响，出现轻微的间断搏动频谱（如下图2）；或因呼吸对静脉回流的影响而产生与呼吸有相关的变化频谱。图1图2
方法三：血流方向应用彩色多普勒模式及解剖知识，根据血流方向判断动静脉（朝向探头的血流呈红色信号，背离探头的血流呈蓝色信号）。并不是红色就一定是动脉，蓝色就一定是静脉。方法四：形态、回声及有无静脉瓣 
正常动脉血管超声表现: 形态规则，壁厚，呈三层结构，分别为内膜、中膜、外膜，可见明显内膜线，搏动明显。正常静脉血管超声表现: 形态不规则，壁薄，追踪可见静脉瓣。搏动不明显或因动脉搏动而搏动。

超声检查方法
（1） 根据解剖，按血管走形检查2. 先二维超声再彩色多普勒：二维图像，显示血管的解剖结构（保证探头垂直于检查部位，以便获得最亮回声，并能优化血管壁的结构），之后用彩色多普勒识别血流。3. 先短轴再长轴：有助于明确动静脉彼此之间以及和周围组织结构的关系。（注：在明确血管解剖结构之前，避免直接应用彩色多普勒或频谱多普勒，除非需要多普勒来识别血流存在与否，因彩色多普勒会降低成像帧率，导致图像不够清晰）4. 静脉加压试验（动作轻柔！）：不能压瘪的为血栓注意事项1. 加压前要仔细检查管腔内是否存在血栓，如果确认或高度可以的时候，要高度警惕加压可能会导致栓子脱落而导致栓塞2. 力度：轻压且缓慢施加压力。使用的力度取决于血管的位置和深度，但是总要低于将周围动脉压闭的力度。因为压力过大，新鲜的栓子会被压闭，也可能会导致栓子脱落。3. 局限性：加压超声的方法主要用于外周动静脉和表浅的中心动静脉的检查；局部组织水肿、敷料、颈托、严重低血容量等情况时，会限制此方法。中国重症超声临床应用规范提出，通过血管二维超声图像观察有无血管内高回声，彩色多普勒血流评估血管内有无充盈缺损或血流消失，以及间断血管加压观察血管是否能被压闭的3个步骤可以准确诊断DVT。既：血管→血流→加压，此操作流程简明，准确性高，也更有利于对已有血栓的治疗效果的监测，是避免深静脉血栓筛查风险的重要措施。
血管二维超声图像可见血管内高回声的血栓
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