流感抗病毒药物治疗进展2023
流感病毒属于正黏病毒科，为有包膜的负链RNA病毒，根据抗原特性可分为甲型、乙型、丙型和丁型流感病毒，其中对人类健康威胁最大的是甲型流感病毒。据世界卫生组织估计，流感在全球每年导致29万~65万例呼吸道疾病相关死亡。我国流行病学数据表明，在2010—2011至2014—2015年流感季，中国平均每年有8.8万例流感相关超额死亡。在甲型流感病毒中，H1N1和H3N2亚型可引起季节性和大流行性感染。由于流感病毒具有突变迅速以及抗原变化难以预测等特点，疫苗生产往往具有滞后性，无法为人群提供最及时有效的保护。根据我国《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》，“对于重症或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予抗流感病毒经验性治疗”，以减少并发症，降低病死率。因此，抗流感病毒的药物治疗仍是流感治疗的重要策略。
目前，已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于流感治疗的小分子抗病毒药物包括神经氨酸酶抑制剂（neuraminidase inhibitor，NAI）、M2离子通道抑制剂和病毒RNA聚合酶抑制剂（巴洛沙韦）。然而，由于流感病毒对M2离子通道抑制剂广泛耐药，该类药物已不再被推荐用于临床流感的治疗；NAI的代表性药物奥司他韦仅在症状出现后48 h内开始使用有效，一些病毒突变也已显示出对其的耐药性。因此，迫切需要寻求更多针对流感病毒治疗的药物。
本文通过查阅近年来流感治疗领域最新进展的相关文献，并对它们进行总结概括，分别介绍长效NAI、病毒RNA聚合酶抑制剂、病毒核蛋白抑制剂研究方面的进展，以及其他具有治疗前景的药物和方法。
一、NAI
流感病毒表面存在两种糖蛋白，分别是血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）（图1）。其中，HA在病毒进入宿主细胞过程中发挥作用，而NA则通过切割细胞表面的唾液酸，帮助子代病毒完成从宿主细胞的释放。NAI通过抑制流感病毒NA活性起到抗流感病毒的作用。目前被FDA批准用于流感治疗的NAI包括奥司他韦（Oseltamivir）、扎那米韦（Zanamivir）和帕拉米韦（Peramivir）。
辛酸拉尼米韦（Laninamivir octanoate）是拉尼米韦的前药，是一种长效NAI。它可以有效抑制包括奥司他韦耐药毒株在内的各亚型的甲型和乙型流感病毒的NA活性。其吸入制剂已于2010年在日本上市，用于治疗急性单纯型甲型或乙型流感，并从2013年起被用于流感的预防。2016年公布的双盲多中心随机安慰剂对照临床研究结果表明，暴露后吸入单剂拉尼米韦进行预防可有效降低临床流感感染的风险，拉尼米韦仅需单次吸入给药就可达到治疗效果，大大提高了患者的依从性，为口服和静脉用药不方便的人群提供了良好的选择。
二、病毒RNA聚合酶抑制剂
流感病毒RNA聚合酶是由3个亚单位组成的异源三聚体复合物，三个亚基分别是合成病毒RNA的聚合酶碱性蛋白1（polymerase basic protein 1，PB1），与宿主细胞pre-mRNA结合的聚合酶碱性蛋白2（polymerase basic protein 2，PB2），以及具有内切酶活性、负责夺取pre-mRNA帽状结构的聚合酶酸性蛋白（polymerase acid protein，PA）。病毒RNA聚合酶在病毒复制中发挥的关键作用，是抗流感病毒药物作用的新靶点。
（一）PA抑制剂
巴洛沙韦（Baloxavir）于2018年获FDA批准用于治疗12岁及以上单纯型流感，并于2021年正式在中国上市。前体药物巴洛沙韦酯在体内转化成巴洛沙韦酸，选择性抑制病毒聚合酶PA亚基的内切酶活性，对包括NAI耐药毒株在内的甲型和乙型流感病毒均有抑制作用。在我国进行的Ⅰ期临床研究结果表明，健康中国成年人单次服用40或80 mg巴洛沙韦耐受性良好，不良反应类型、发生率以及治疗效果与其他亚洲人群差异无统计学意义。巴洛沙韦Ⅲ期随机双盲安慰剂对照试验（CAPSTONE-1）结果显示，单剂巴洛沙韦较安慰剂显著缩短了成人门诊患者H3N2感染后流感症状缓解的中位时间，并且与奥司他韦相比在治疗后第1天取得更大幅度的病毒载量下降。在针对高危门诊患者的随机安慰剂对照临床试验（CAPSTONE-2）中，症状出现48 h内使用巴洛沙韦同样可缩短流感症状缓解时间，并且减少并发症的出现。由于巴洛沙韦具有仅需单剂给药的优势，对于儿童等群体可能更具吸引力，一项纳入临床诊断为流感的1~12岁儿童的双盲随机对照试验（miniSTONE-2）结果表明，单次口服巴洛沙韦可有效缓解流感症状，效果与5 d方案奥司他韦类似。除上述治疗作用外，已有证据表明，暴露于患流感的家庭成员后使用单剂量巴洛沙韦，可以有效预防流感病毒感染，更多的临床试验正在进行中（BLOCKSTONE、CENTERSTONE）。在巴洛沙韦的临床试验中，发现了病毒PA亚基I38T/M/F突变。有文献报道，PA亚基I38X替代突变与病毒滴度的短暂上升、病毒可检测时间和初期症状缓解时间的延长有关。除此之外，还发现在未接受巴洛沙韦治疗的儿童中检测到的PA亚基E23K突变使得H1N1病毒对巴洛沙韦的敏感性也有所降低，并且这种突变很有可能在人群中传播。
巴洛沙韦联合奥司他韦在体外和小鼠模型中均显示出了协同效应，并且联合用药可能减少巴洛沙韦单一治疗所带来的流感病毒PA-I38X氨基酸替代突变。但是在临床研究中，一项随机平行双盲安慰剂对照试验（FLAGSTONE）结果显示，巴洛沙韦与NAI联合治疗重症流感患者，没有观察到较NAI单药有更好的效果，因此提出不建议将这两种药物联合使用作为常规治疗方法。
除巴洛沙韦外，临床前研究发现药物ANA-0以及RO-7，也可通过抑制PA亚基减轻流感病毒在小鼠中的致病性，提高小鼠生存率。
（二）PB1抑制剂
法匹拉韦（Favipiravir）于2014年在日本获得批准用于治疗成人对现有抗病毒药物无效或效果不佳的新型或再次流行的流感病毒感染，并于2020年在我国作为对新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）具有潜在疗效的药物获批上市。尽管随后公布的随机对照试验结果表明，法匹拉韦在治疗轻中度COVID-19感染方面并没有显示出较标准疗法更好的效果，但作为核苷类似物，法匹拉韦却能有效抑制流感病毒PB1亚基活性，对包括耐NAI和耐金刚烷胺类药物的毒株在内的流感病毒均有抑制活性，同时几乎不抑制人类DNA的合成。我国进行的一项临床研究结果显示，法匹拉韦与奥司他韦联合治疗可较奥司他韦单药治疗缩短重症流感患者的临床康复所需时间。甲型流感病毒PB1亚基的K229R突变使病毒产生对法匹拉韦的耐药性；该突变会降低病毒的适应度，但PA亚基的P653L突变可以在不改变其耐药性的情况下弥补这种影响，同时具有这两种突变的病毒对法匹拉韦的敏感性降低30倍。
（三）PB2抑制剂
匹莫迪韦（Pimodivir）通过阻止病毒PB2亚基与宿主mRNA的7-甲基鸟嘌呤核苷酸帽结构域结合，起到抑制病毒复制的作用。匹莫迪韦于2017年获得FDA的快速通道审批资格，在体外，它与奥司他韦具有协同作用，对包括NAI耐药毒株和金刚烷胺类耐药毒株在内的甲型流感病毒有效，而对乙型流感病毒则无效。临床研究（TOPAZ）结果表明，匹莫迪韦用于治疗急性单纯型甲型流感患者时，可呈剂量依赖性地降低病毒载量，并且与奥司他韦联合使用时效果更加显著。另一项尚未正式发表的临床研究数据显示，在高危门诊患者中，匹莫迪韦与奥司他韦联合治疗同样可以缩短流感症状持续时间。临床研究已发现一些突变可降低病毒对匹莫迪韦的敏感性。
ZSP1273可以抑制PB2亚基“夺帽”活性从而阻断病毒RNA合成。Ⅰ期临床研究显示ZSP1273在健康成年人中耐受性良好，有望通过进一步Ⅱ期、Ⅲ期临床试验验证其疗效。
三、以病毒核蛋白为靶点的药物
流感病毒核蛋白（nucleoprotein，NP）包裹在病毒RNA上，形成病毒核糖核蛋白体（viral ribonucleoprotein，vRNP），介导病毒生命周期中包括基因组复制在内的许多关键步骤，并且在流感病毒中保持高度的保守，因此NP蛋白已被考虑作为抗流感病毒药物的作用靶点。
萘普生（Naproxen）属于非甾体抗炎药（NSAIDs）的一种，除抗炎作用外，它还可以通过与NP蛋白结合、阻断NP核输出阻断流感病毒的复制，Ⅱb/Ⅲ期临床试验显示，克拉霉素-萘普生-奥司他韦联合治疗降低了H3N2流感感染住院患者30 d和90 d的病死率，并缩短了住院时间。在另一项针对住院儿童流感患者的研究中，克拉霉素-萘普生-奥司他韦联合治疗组比奥司他韦单一用药治疗组所需的退热时间更短，流感病毒滴度降低的速度也更快。由于萘普生已经上市并且广泛应用于临床，将其开发作为临床抗流感药物所需经历的时间可能比其他新型抗流感药物所需时间更短。
此外，临床前研究发现FA-6005可以抑制vRNP的活性并阻断其胞内运输，并可通过多种机制干扰病毒生命周期，在细胞及动物模型中得到验证，有待临床试验进一步评估。
四、针对病毒血凝素的药物
五、其他
六、流感治疗前景展望
目前NAI作为一线用药仍然在流感的治疗中发挥着中流砥柱的作用。然而NAI需要在症状出现48 h以内开始使用的特点限制了其在治疗中的应用，并且已经出现的耐药突变也给现有NAI的有效性带来了巨大的挑战。因此，开发能在症状出现48 h之后开始使用仍然有效的药物，将是很好的选择；同时我们还应尽可能多地研究作用于不同于靶点的抗流感病毒药物，以避免使用作用于单一靶点的药物带来的耐药问题。目前临床试验阶段的新型抗流感病毒药物见表1。
除此之外，联合用药将是未来流感治疗的趋势之一，我们不仅可以通过使用作用于不同靶点的药物来减少病毒耐药性的产生和单一用药所需剂量带来的不良反应，还可以根据患者病情轻重，制定个体化的治疗方案，尤其是对于重症流感患者，应格外重视宿主免疫调节治疗。同时，由于目前的研究大多针对轻症流感患者，而导致流感患者死亡的原因往往是重症流感感染，因此我们还应在重症流感患者中开展更多的临床试验，以获得有效的治疗方法，降低重症流感患者的病死率。
引用：宋融融, 徐九洋, 刘红玉, 等. 流感抗病毒药物治疗进展[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(4): 293-299.
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