呼吸治疗在危重症患者呼吸康复中的地位
呼吸治疗是随着医学技术的发展，应临床实践需要而出现的一门临床学科，20世纪40年代，因大量早产儿过度用氧导致失明，为规范用氧，呼吸治疗的雏形—规范的氧气治疗开始由专门的氧气技术员负责管理。至50年代，脊髓灰质炎的暴发，扩大了氧气治疗专业技术人员的职能，增加了吸入治疗、正压呼吸支持等技术。至1974年，呼吸治疗师（respiratory therapist，RT）成为了联合健康专业人员，并制定了行业标准。呼吸治疗师主要关注心肺系统功能缺陷和异常患者的评估、诊断、治疗和教育。经过半个多世纪的发展，目前全球许多国家和地区已经拥有比较成熟的呼吸治疗队伍，在呼吸疾病、急危重症患者的治疗和其他心肺疾病的诊治上发挥了重要的作用。
呼吸治疗师的工作开展可以涵盖急诊室、重症监护病房（intensive care unit，ICU）以及ICU后病房、专科病房。因此以患者为中心的重症呼吸康复包括预防患者入住ICU、ICU期间的呼吸治疗，以及ICU后的呼吸治疗。对患者进行呼吸功能评估、诊断和治疗，形成预防-评估-治疗-再次评估-调整方案的闭环管理模式（图1）。
一、ICU前患者呼吸康复（Pre-ICU）
呼吸治疗师对存在呼吸衰竭高危患者进行早期评估，识别有呼吸系统疾病风险的患者，并进行呼吸康复干预，可以降低不良事件发生率，改善患者预后。对于存在呼吸功能下降的患者提前进行呼吸治疗干预，可以预防患者出现呼吸衰竭，或者呼吸衰竭的进一步加重，减少患者转入ICU发生率。创伤患者在病房实施预防性呼吸康复方案，与缩短住院时间、减少支气管扩张剂的使用以及减少因呼吸原因转入ICU有关。呼吸治疗师的主动指导干预，使方案依从性得到加强。且预防性呼吸治疗方案改善了一级创伤中心创伤受试者的预后。在成人心胸外科围术期管理中，呼吸治疗师管理的评估和治疗方案（respiratory therapy assess-and-treat protocol，RTAT），降低了心脏手术和胸外手术患者入ICU和再入ICU率，缩短了ICU住院时间和平均住院时间。
一项针对73例中、重度慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者的回顾性观察对照研究比较了由呼吸治疗师主导的肺康复方案与医师指导方案，结果显示呼吸治疗师主导的呼吸康复方案在执行更少治疗项目的情况下不影响慢阻肺患者如呼吸困难量表（medical research council dyspnoea scale，MRC）评分、6 min步行距离、休息时和运动后BORG评分等住院肺康复的结局，同时还降低了呼吸康复费用。
二、ICU中患者呼吸康复（ICU）
随着ICU患者病死率的逐年下降，幸存重症患者存在长期的身体残疾和认知功能障碍。ICU获得性虚弱（ICU associated weak，ICUAW）与重症患者的功能障碍相关，并导致患者机械通气和住院时间的延长。危重症患者ICU期间的呼吸康复包括疼痛谵妄评估、镇静管理、自主呼吸试验、早期活动等的集束化管理。呼吸治疗师作为该集束化管理多学科团队的一员，遵循循证医学方法，对呼吸危重患者进行呼吸治疗整体管理，旨在优化患者康复，最大限度地减少医源性损伤，缩短机械通气时间、ICU住院时间和平均住院时间。
呼吸治疗师在ICU患者的呼吸康复管理中，依据疾病发展进程包含三个阶段：（1）急性期生命支持：脏器损伤最严重、生命体征不稳定期，为患者提供安全的呼吸支持，维持患者生命体征稳定，为原发病救治争取机会；（2）预防ICUAW和ICU获得性损伤：肺和膈肌保护性通气策略预防肺损伤和膈肌功能下降；有效的气道管理避免气道损伤、降低气道阻力、改善肺不张和肺实变；基于呼吸治疗方案的呼吸治疗决策，对可能发生的问题进行预警和干预，降低患者呼吸系统并发症、缩短患者机械通气时间和ICU住院时间；（3）恢复期撤机评估和困难撤机患者的管理：撤机评估时机的把握，避免撤机延迟；自主呼吸试验（spontaneous breath trial，SBT）和拔管前评估，避免拔管延迟，降低拔管失败率；困难撤机的原因分析、诊断和鉴别诊断，实施序贯撤机、程序化撤机流程和呼吸肌训练，提高撤机成功率。呼吸治疗师基于治疗方案进行撤机拔管评估和治疗，可以缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低拔管失败率，促进患者康复。
三、ICU后患者呼吸康复（Post-ICU）
ICU后的呼吸治疗管理，主要针对高度依赖病房和长期照护病房的患者。
（一）高度依赖病房（High Dependency Unit，HDU）
HDU/ICU后病房是ICU与普通病房之间的医疗单位，主要针对经ICU密集治疗后病情相对缓解，可以脱离密切监护，但仍不十分稳定，需要较高度的依赖监测和护理的患者。
危重症患者如慢性呼吸衰竭患者，ICUAW患者，神经肌肉疾病患者等在人工气道拔除后仍然可能存在不同程度的呼吸功能下降。神经肌肉疾病和胸壁疾病、慢性阻塞性肺病等导致的慢性呼吸衰竭患者，无创通气支持改善气体交换、睡眠和生活质量。19%的新冠患者在撤机拔管后需要保留人工气道。ICU后的患者存在与机械通气时间相关的肺活量下降，气道阻力增加、弥散功能下降，ARDS患者肺功能受损可持续长达5年以上。ICU后的呼吸治疗包括对患者进行持续管理，如提供序贯的无创通气、经鼻高流量氧疗；气管切开患者转出ICU后继续进行人工气道管理；评估患者的原发病的进程、呼吸功能、气道、吞咽、肌力和运动能力，人工气道的拔除时机等。
（二）撤机中心/撤机单元
呼吸治疗师在撤机中心，对患者进行持续管理，特别是一些困难脱机的患者，制定程序化的脱机策略，加强呼吸肌和吞咽功能的训练，帮助患者逐渐脱离呼吸机。评估患者原发病的进程，呼吸功能，气道、吞咽、肌力和运动能力，人工气道拔除的时机等对危重症患者进行气道管理。而根据国外的经验，撤机中心患者实现完全脱离呼吸机的比率较高，是一种有效的、节省成本的ICU替代方案。
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的暴发使美国、加拿大等国家呼吸治疗师的需求大大增长。呼吸治疗师承担着大量COVID-19危重症患者的管理、ICU后的呼吸治疗管理，呼吸治疗相关的医护人员甚至医学生在经过培训后作为“扩展呼吸治疗师”（Respiratory therapist extender，RTE）到ICU辅助呼吸治疗工作。
四、总结与展望
与其他医护人员比较，呼吸治疗师在呼吸与危重症患者呼吸康复的优势体现在专业性、全流程和闭环管理。基于循证依据制定的呼吸治疗方案，通过优化呼吸治疗流程，提高患者管理质量，改善患者预后，并减少不必要的医疗成本。
基于呼吸治疗的学科特点，以患者为中心的呼吸治疗全院全流程管理成为可能。呼吸治疗师掌握呼吸功能评估、诊断和治疗的能力，掌握呼吸治疗、呼吸支持设备的应用，对慢性呼吸疾病患者、慢性呼吸衰竭患者、围术期患者、急危重症患者进行全程管理，甚至延伸到家庭呼吸康复。这有利于患者治疗的延续性以及呼吸康复落实。呼吸治疗电子病历系统可以使患者全流程管理实现信息化，为实现规范治疗、流程改进、疾病预警提供基础。
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