复苏后管理-《Post-resuscitation care》指南
2021年欧洲复苏委员会和欧洲危重病医学会（ERC、ESICM)在《重症监护医学》杂志和 [ Intensive Care Med. 2021 Apr;47(4):369-421]上共同发布了《Post-resuscitation care》指南，并纳入了2015年以来发表的文献内容。
与2015版指南对比，主要变化的总结摘要，见表1~5。
现将2021版指南推荐意见摘录如下。
立即进行复苏后管理
•在稳定的自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）后立即开始复苏后管理，无论所处的地点如何（图1）。
•对于院外心脏骤停，应转运到心脏骤停中心。
心脏骤停病因诊断
•如果有心肌缺血的临床（如血流动力学不稳定）或 ECG 证据，首先应进行冠状动脉造影。如果冠状动脉造影不能确定病因，随后应进行脑 CT 和（或）肺 CT 血管造影。
•在入院时、冠状动脉造影之前或之后（可见冠状动脉再灌注），进行脑部和胸部 CT 扫描可以早期确定呼吸系统或神经系统的病因。
•如果在心脏骤停前存在神经或呼吸的症状或体征（例如头痛、痫性发作或神经功能缺陷、呼吸急促或已知呼吸系统疾病有低氧血症记录），则应进行脑部 CT 和/或肺部 CT 血管造影。
气道和呼吸
1.ROSC 后气道管理
•ROSC 后，应继续进行气道和通气支持。
•短暂心脏骤停、正常脑功能立即恢复且呼吸正常的患者可能不需要气管插管，但如果其动脉血氧饱和度低于 94 %，则应通过面罩吸氧。
•ROSC 后仍处于昏迷状态的患者，或存在其他镇静和机械通气临床指征的患者，如果在 CPR 期间尚未进行气管插管，则应气管插管。
•气管插管仅推荐由经验丰富、成功率高的人员进行操作。
•强调使用呼末二氧化碳（ETCO2）确认气管导管的正确位置。
•在没有经验丰富的气管插管人员在场的情况下，插入声门上气道（supraglottic airway，SGA）（这里的 SGA 应该是指喉罩）或使用基本技术维持气道是合理的，直至有熟练的气管插管人员到达现场。
2.氧合管理
•ROSC 后，使用100%纯氧（或可用的最高浓度氧）氧气吸入，直到能够可靠地测量到动脉血氧饱和度或动脉氧分压。
•ROSC 后，一旦能够可靠地测量 SpO2 或获得动脉血气值，应设定吸入氧浓度，以达到 94%–98% 的动脉血氧饱和度或10–13 kPa 或75–100 mmHg 的动脉氧分压（PaO2）（图2）。
•避免ROSC后出现低氧血症（PaO2 < 8 kPa或60 mmHg）。
•避免 ROSC 后出现高氧血症。
3.通气管理
•对于机械通气的患者，应采集动脉血气分析并使用呼吸末二氧化碳监测。
•对于 ROSC 后需要机械通气的患者，调整通气参数以达到正常的动脉二氧化碳分压（PaCO2），即4.5~6.0 kPa 或35~45 mmHg。
•对于接受目标体温管理（TTM）的患者，应经常监测PaCO2，因为可能出现低碳酸血症。
•在 TTM 和低温期间，应始终采用温度或非温度校正方法测量血气值。
•采用肺保护性通气策略，目标潮气量为6~8 mL/kg 理想体重。
循环
1.冠脉再灌注
•对于心脏骤停后 ROSC 的患者，并且 ECG 疑似心脏起源 ST 段抬高的心脏骤停成人患者，应进行紧急心导管室评估（如需要应立即PCI）。
•对于院外心脏骤停（OHCA）后心电图提示非ST段抬高的 ROSC 患者，如果估计急性冠状动脉闭塞的可能性很高(如血流动力学和/或心电不稳定的患者)，则应考虑急诊心导管室评估。
2.血流动力学监测和管理
•所有患者都应使用动脉导管（有创动脉血压）进行连续血压监测，对血流动力学不稳定的患者进行心输出量监测是合理的。
•对所有患者进行早期（尽快）超声心动图检查，以检测任何潜在的心脏疾病并量化心肌功能障碍的程度。
•避免低血压（< 65 mmHg）。平均动脉压（MAP）的目标是足够的尿量（> 0.5 mL/kg/h）和乳酸正常或下降（图2）。
•在33° C 的 TTM 期间，如果血压、乳酸、ScvO2 或SvO2 达标，则可以不治疗心动过缓。否则，需要考虑提高目标温度，但不应高于36°C。
•根据患者对血管内容量、缩血管药物或正性肌力药的具体反应情况，利用液体、去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺维持组织灌注。
•心脏骤停后不要常规使用类固醇。
•避免发生与室性心律失常相关的低钾血症。
•如果液体复苏、强心药物和血管活性药物治疗不满意，可以考虑采取机械性循环支持的方法（如主动脉内球囊泵、左心室辅助装置或动静脉体外膜氧合）治疗左心室衰竭引起的持续性心源性休克。对于急性冠脉综合征（ACS）和复发性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）的血流动力学不稳定患者，尽管采取了优化的治疗方法，仍应考虑使用（LVAD）左心室辅助装置或（VA ECMO）动静脉体外膜氧合。
神经功能障碍（优化神经功能恢复）
1.控制痫性发作
•对于表现为临床痉挛发作的患者，推荐使用脑电图（EEG）诊断脑电图痫性发作，并监测治疗效果。
•为了治疗心脏骤停后的痫性发作，除了给予镇静药物外，建议将左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗癫痫药物。
•建议心脏骤停后不要常规预防痫性发作。
2.体温管理
•对于院外心搏骤停（OHCA）或院内心搏骤停（IHCA）（无论其初始心脏节律如何）后仍无反应的成年人，推荐进行目标体温管理（TTM）。
•将目标温度维持在32和36°C之间（恒定值）至少24小时。
•对于 ROSC 后仍然昏迷的患者，72h 内应该避免发烧（>37.7°C）。
•不推荐在院前静脉输注冰的液体开始低温治疗。
3.ICU 一般管理
•使用短效镇静剂和阿片类药物。
•在接受TTM的患者中，避免常规使用神经肌肉阻滞药物，但在TTM期间出现严重寒战的情况下可考虑使用。
•心脏骤停患者常规给予应激性溃疡预防治疗。
•预防深静脉血栓。
•目标血糖为7.8~10 mmoL/L，必要时输注胰岛素；避免低血糖 < 4.0 mmoL/L。
•在TTM期间以低速率开始肠内喂养（营养性喂养），如有指征复温后增加肠内营养。如果TTM把 36℃ 作为目标温度，TTM期间可以早期增加胃肠营养速率。
•不推荐常规使用预防性抗生素。
预后预测
1.一般指引
•对于心搏骤停复苏后昏迷的患者，应采用临床查体、神经电生理学、生物标志物和影像学检查进行神经功能预后的预测，告知患者亲属，并有助于临床医生根据患者神经功能恢复的机会来确定治疗目标（图3）。
•没有一个预测指标 100% 准确。因此，推荐采用多模式的神经预测策略。
•当预测不良神经功能预后时，需要具有高度的特异性和精确性，以避免错误的悲观预测。
•临床神经学查体是预测的核心。为了避免错误的悲观预测，临床医生应避免使用镇静剂和其他可能混淆测试结果的药物。
•当患者接受 TTM 治疗时，提倡每天进行临床查体，但只有在复温后才能进行最终的预后评估。
•当预测不良预后的指数测试结果用于治疗决策时，尤其是关于维持生命的治疗，临床医生必须意识到自身对预后判断存在偏倚的风险。
•神经功能预测的指数测试旨在评估缺氧缺血性脑损伤的严重程度。在讨论患者的康复潜力时，神经病学预后是需要考虑的几个方面之一。
2.多模式预测
•仅在排除了主要混杂因素（如残余镇静剂、低温）之后，才进行准确的临床查体以便评估预后（图4）。
•对于 ROSC ≥ 72 h 时格拉斯哥运动评分 ≤ 3 的昏迷患者，在没有混杂因素的情况下，当存在以下两个或更多预测因素时，提示预后不良：在 72 h 后瞳孔反射和角膜反射消失，在 ≥ 24 h 时双侧无 N20 SSEP 波，在 > 24 h 时高度恶性脑电图，在 48 h和（或）72 h 时神经元特异性烯醇化酶（NSE）> 60 μg/L，72 h 内时出现肌阵挛持续状态，或脑部 CT / MRI 显示弥漫性广泛缺氧性损伤。在 ROSC 术后 72 h 之内，这些征象大部分都可以被记录下来；然而，这些结果将仅在临床预后评估时进行评估。
3.临床查体
•临床查体容易受到镇静剂、阿片类药物或肌肉松弛剂的干扰。应始终考虑并排除残余镇静的潜在混杂因素。
•在 ROSC 后 ≥ 72 h，格拉斯哥运动评分 ≤ 3（异常屈曲或疼痛刺激时反应更严重）的患者需要进行神经功能预后评价。
•对于 ROSC 后 ≥ 72 h 仍处于昏迷状态的患者，以下体征可能预测不良神经功能预后：
–双侧瞳孔无标准光反射。
–定量瞳孔测量
–双侧无角膜反射
–96 h 内出现肌阵挛，尤其是 72 h 内出现肌阵挛持续状态
•建议肌阵挛抽搐发作时记录脑电图，以检测任何伴随的癫痫样活动，或识别脑电图上能够预测神经功能恢复的征象，如背景反应性或连续性。
4.神经生理学
•心脏骤停后无意识的患者应进行 EEG 检查。
•高度恶性的脑电图模式包括有或无周期性放电和爆发抑制的抑制背景。建议在 TTM 结束后和镇静剂被代谢清除后使用这些脑电图模式作为不良预后的指标。
•在 ROSC 后的最初 72 h 内，脑电图上出现明确的痫性发作是预后不良的指标。
•脑电图无背景反应是心脏骤停后预后不良的指标。
•双侧体感诱发皮层 N20 电位缺失是心脏骤停后预后不良的指标。
•在临床查体和其他检查中，应始终考虑脑电图和体感诱发电位（SSEP）的结果。在进行 SSEP 时，务必考虑到是否使用了神经肌肉阻滞药物。
5.生物学标志物
•使用 NSE 的一系列检测结果联合其他方法预测心脏骤停后的预后。24 h 到 48 h 或 72 h之间的 NSE 升高，再加上48 h 和 72h 时 NSE 值较高，表明预后不良。
6.影像学检查
•在有特定影像学检查经验的中心，使用脑成像检查联合其他预测因素可以预测心脏骤停后的不良神经功能预后。
•弥漫性脑水肿的存在，比如脑 CT 上灰质/白质比率显著降低或脑 MRI 上广泛的弥散限制，可以预测心脏骤停后的不良神经功能预后。
•始终将影像学检查结果与其他神经预测方法相结合。
7.停止生命支持治疗
•分别围绕停止维持生命治疗（WLST）和评估神经功能恢复预后进行讨论；制订 WLST 决策时应考虑到除脑损伤以外的其他方面，如年龄、合并症、一般器官功能和患者的意愿。
•应分配足够的时间让团队内以及与家属围绕治疗决策进行讨论。
8.心搏骤停的长期预后
•出院前对躯体和非躯体损伤进行功能评估，以确定是否需要早期康复，必要时康复治疗（图5）。
•在出院后3个月内随访所有心脏骤停幸存者，包括以下内容：
1）筛查认知问题。
2）筛查情绪问题和疲劳。
3）为患者和家属提供信息和支持。
器官捐献
•所有有关器官捐献的决定必须遵循当地法律和道德要求。
•达到 ROSC 且符合神经病学死亡标准的患者应考虑器官捐献（图6）。
•对于不符合神经系统死亡标准的昏迷机械通气患者，如果决定开始临终关怀和停止生命支持，当发生循环停止时应考虑器官捐献。
原文出处
欧洲复苏委员会（ERC）、欧洲危重病医学会（ESICM）.Post-resuscitation care.Intensive Care Med. 2021 Apr;47(4):369-421