中国临床实践指南：现状、挑战和机遇

临床实践指南（以下简称"指南"）是基于系统评价证据，平衡了不同干预措施利弊，在此基础上形成的能为患者提供最佳医疗保健的推荐意见。相比其他国家，指南对中国卫生保健事业的发展和医疗质量的提升尤为重要，这是因为：

第一，中国作为全世界人口最多的国家，通过指南来实施具有成本效果的医疗干预措施和医疗保健策略，将有助于优化医疗资源的使用和提升患者的健康结局；

第二，中国不同地区和医院之间的临床实践差异非常大，指南通过提供规范化的诊疗措施，有助于减少这种诊疗上不必要的差异性；

第三，中国是全球唯一一个在初级、二级和三级诊疗体系上中西医并行的国家。中医药占中国医疗服务的比例约为40%。

指南有助于医务人员甄别和使用中医和西医当中循证的推荐意见，从而让患者接受到更加安全有效的干预措施。

本文对当前中国指南的现状和挑战进行了分析，并就如何制订和实施高质量的指南提出了5点策略与建议。

当前中国指南的现状

1993—2010年，中国共有256个不同的指南制订小组在115种医学期刊上发布了269部指南。此后指南的数量仍然在快速增长（图1）。大部分的指南由中华医学会分会及其学组制订，有近1/3的指南与中医药相关。值得一提的是，中国每年还发表了大量的专家共识——一项研究发现，在心血管领域，有186部专家共识，但指南却仅有14部。这些专家共识通常并未详细交代其制订方法，对证据的检索和利用不够系统全面，对利益冲突也没有进行规范化管理。另一方面，虽然初级医疗保健对中国意义重大，但针对基层医务人员制订的指南却寥寥无几。

用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）工具对指南的质量进行评价发现，相对于欧美指南，中国指南的质量整体偏低。中国的指南制订者较少采用系统评价证据去支持推荐意见。调查显示，中国指南的平均参考文献为36篇/部，而欧美指南平均参考文献近400篇/部。一项研究纳入分析的172部中国指南一共引用了71篇Cochrane系统评价，而英国国家健康与临床优选研究所（NICE）制订的106部指南却引用了731篇Cochrane系统评价。

如何管理利益冲突是中国制订指南面临的另一大挑战。相对于欧美国家，中国医药卫生管理部门或非营利性组织用于专项资助指南制订的情况很少。所以药厂资助成为中国指南制订的重要经费来源，这有可能导致潜在的经济利益冲突，从而影响到指南的公正性和可靠性。另一方面，调查显示高达88%的中国指南在正文中并未报告其是否存在利益冲突。

对于中国指南的实施和依从性，目前尚无相对系统和全面的研究。有调查显示，中医药领域医务人员对指南的依从性约为50%，另一项研究发现，痛风治疗领域中国患者的依从性仅为20%~40%。

直接采用、改编和制订新指南

鉴于大部分中国的指南质量较低，并且指南制订需要投入大量时间、经费和人力等资源，因此在中国要制订一部新指南，需要充分考虑中国患者的实际需求，采用更加策略和实际的做法。直接采用或恰当改编国际上现有的高质量指南，可能是一种更加高效和更具有成本效果的做法（框图1）。

然而，国际指南也往往有其局限性：即使是欧美发达国家的指南，也可能存在方法学缺陷；针对同一疾病的指南，推荐意见也可能互相矛盾；此外，在指南主题的考虑，以及临床问题的确定方面，有可能忽视中国的国情和关注重点，比如中医药。即使国际指南质量高，推荐意见一致，且与中国的临床实践相关，可能还有其他因素会影响到其在中国的实施。因此，在很多情况下，中国仍然有必要制订新的针对中国患者和人群、符合中国国情的高质量循证指南（框图2）。

对中国指南制订者、方法学家和卫生政策制订者提出的策略和建议

基于以上的讨论，我们提出以下5条改进和提高中国指南制订与实施的策略与建议：

第一，中国的指南制订者，在开始制订一部新指南之前，应全面、系统检索国内外已有的相关指南，并对其进行方法学质量评价，对指南中的推荐意见进行比较分析，以及对支撑推荐意见的证据质量进行评价。正如近年来国际倡导的"不对现有的证据进行系统性评价，就不应该开展新的临床研究"一样，对国内外现有的相关指南进行全面检索和严格评价，是制订一部全新指南的基本前提。截至2017年7月，国际指南协作网（the Guidelines International Network，GIN）收录了超过6 300部来自世界各地的指南，美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse，NGC）也已收录了1 600余部高质量循证指南。这些指南网站为指南制订者提供了获取指南的渠道。

第二，一旦完成对现有指南的检索、评价与分析，对于指南制订者而言，下一步需确定是直接采用或改编现有的指南，还是制订一部新指南。如果指南小组决定要制订新指南，则应严格按照指南制订的方法和流程。在过去的十几年间，已有不少国际指南制订手册和方法学论文被翻译为中文。中华医学会也于2016年初，就如何制订和修订中华医学会指南发表了相关的指导原则。

第三，中国的指南制订者和方法学家，不仅在指南制订领域，在指南方法学和实施领域，也应该展开更加紧密的合作。当前已有不少中国的指南和指南方法学研究发表到国际期刊。由中国指南方法学家牵头、联合数十个国家的指南制订者、研究者和使用者共同完成的国际指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）声明，已于2017年1月在《内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）》发表。此外，中国学者也是国际指南注册平台（International Practice Guideline Registration Platform，IPGRP）的发起方。正如临床试验和系统评价都需要在相应的平台提前注册一样，指南也应该注册。国际指南注册平台致力于提高指南制订的透明性，避免指南的重复制订，促进不同指南制订者之间的协作，以及加速指南的传播和实施。另外，指南制订者和方法学家也可以为中国的临床研究者提供重要的选题依据——一部指南中应该包含"指南尚未解答的临床问题"部分，为未来需要进一步开展的医学研究指明方向。

第四，中国的指南制订者和卫生政策管理者应建立一个国家层面收录、传播和实施指南的系统，同时应加强对指南的利益冲突管理和质量监督。2015年成立的国家卫生计生委医疗管理服务指导中心，其职能之一就是管理、协调、指导和质量控制中国的标准与指南。与此同时，2017年在中国成立的世界卫生组织（WHO）指南实施与知识转化合作中心将与中国的医疗管理部门和指南制订机构一道，共同致力于推动中国国家指南文库的建设，免费供中国的医务人员和患者检索和获取指南，促进指南高效的传播和实施。

第五，中国的指南制订者和方法学家应进一步加强与国际指南制订机构和循证医疗保健组织的交流与合作。譬如生产和传播高质量系统评价的Cochrane协作网和对系统评价与指南提供证据质量与推荐强度分级的GRADE工作组，分别于1999年和2011年成立了Cochrane中国中心和GRADE中国中心，在循证医学、系统评价和指南制订方面，持续提供高质量的培训和方法学支持。此外，2016年由中国、日本、韩国、新加坡等国联合创建的亚洲指南协会（GIN Asia），将肩负起引领、加强和支持亚洲地区指南制订和实施的职责。

综上，在中国，成功制订、改编和实施指南，取决于多重因素的影响，包括本土高质量的临床研究证据、严谨的指南制订方法、规范和高效的制订流程、充分的资源保障、严格的质控、广泛的传播、各级医疗机构对指南的落实以及指南实施后的评价与反馈。过去的10年间，中国在以上每个方面都已取得了不同程度的进展，同时也正在继续积极向前迈进。虽然对于中国的医疗保健事业而言，指南并不是解决所有问题的灵丹妙药，然而毋庸置疑的是，制订和实施符合本国实际的高质量循证指南，却是帮助中国的患者和医务人员战胜疾病最有效的武器。

引用: 陈耀龙, 王辰, 商洪才, 等.  中国临床实践指南：现状、挑战和机遇 [J] . 英国医学杂志中文版,2018,21 (2): 79-83.

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