技能提升：如何用床旁超声评估全身性静脉淤血？
如何用床旁超声评估全身性静脉淤血
江西省抚州市第一人民医院 李乐译
介绍
作为循环系统的重要组成部分，循环中的全身静脉系统早已被遗忘。前负荷反应性的概念论证了大剂量静脉输液的合理性；然而，人们对过量输液影响器官功能知之甚少。随着全身静脉压增加，组织灌注压[平均动脉压-右心房压(RAP)]可能会受到损害，因为它是下游压力，而上游压力必须克服，这样血流才能被驱动通过毛细血管。在过去的几年里，越来越多的证据表明，过量的液体摄入与急性肾损伤发生率、伴有多器官的致死率、致病率的增加有关。
为了评估全身静脉淤血，可通过估测肝静脉、门静脉和肾脏静脉波形的变化，以获得关于静脉淤血的有用信息。例如由于心脏疾病造成的门脉高压，可被认为是右心室(RV)功能障碍(右心室-动脉失耦)的超声生物标志物。在本文中，我们将描述使用静脉过量超声(VExUS)评分来评估静脉淤血的技术。VeXUS评分是一个四阶段的验证方案，通过彩色多普勒(CD)和脉冲波多普勒(PWD)评估下腔静脉(IVC)直径、肝静脉(HV)、门静脉(PV)和肾间静脉(PWD)的静脉波形，来评估下腔静脉(IVC)和(肝脏、肠道和肾脏)系统性静脉淤血的存在和严重性。心脏疾病引起的门脉高压可被认为是右心室功能障碍(右心室动脉紊乱)的声像图生物标志物。门脉高压与心脏手术后不良预后相关。
准备
病人的检查通常以仰卧位进行。相控阵(2-7.5MHz)或曲线传感器(2-5MHz)可用于评估IVC、HV、PV或肾静脉。对于HV和pv评估标准，心脏或腹部可同等使用。对于肾静脉多普勒，降低Nyquist极限至低于10 - 15cm/s，同时增加颜色增益往往是必要的，因为它可能有助于显示肾血管。
下腔静脉的估测
技术
剑突下或侧位经肝窗超声可用于评估下腔静脉直径在右心房交界处以下约2厘米的长轴和/或短轴位置。
解析
正常下腔静脉直径<2.1 cm;因此，不太可能出现非扩张下腔静脉的全身性充血。
易犯错误
. 注意肝静脉存在汇入(可能高估下腔静脉直径)。
. 不要把下腔静脉误认为腹主动脉(主动脉有血管壁，每次心跳时经常有搏动)。
. 运动员可能在右房压升高的情况下下腔扩张，而那些腹内压升高的运动员可能在右房压升高的情况下下腔塌陷
. 使用横向和纵向平面的下腔静脉检查与右房压有较好的相关性
肝静脉的估测
技术
剑突下或腋中侧的经肝窗超声在肝静脉汇入下腔静脉时可用于评估。肝静脉评估可用CD和PWD进行。探头从腋窝中侧经肝窗轻微向下倾斜，通常可以看到肝静脉。PWD查询可用肝静脉内1厘米处用CD定位PWD样本量来进行。
解析
有三条主要的肝静脉(右、中、左)，它们将肝段和肝叶分开。肝静脉在二维上呈薄壁，并流入下腔静脉。肝静脉在正常汇入下腔静脉时，血液远离探头时彩色多普勒显示“蓝色” 用PWD评估肝静脉是在安静呼吸或呼气末保持时进行的，当肝静脉汇入下腔静脉时，PWD样本量显示与右房压力波几乎相同的波形，它提供了关于右心如何应对静脉回流的重要信息。正常肝静脉波形有一个由心房收缩“A波”引起的小的逆行波和两个由收缩“S波”和舒张“D波”引起的逆行波;在心室系统舒张期，由于心房舒张，血液顺行进入高压室;在舒张期，由于三尖瓣打开，血液顺行流动。在心室收缩结束时，随着三尖瓣环回至正常位置，右房压力增加，在S波和D波之间可以看到一个过渡性逆行波“V波”。
正常情况下，S波比D波大。随着右房压的升高，S波变成比D波小，随着右房压的显著增加，S波发生反转(图1)
同步心电图(ECG)跟踪对于精确识别肝静脉波形的组成至关重要，分别在ECG波形的P、R和T波之后立即出现A、S和D波。
易犯错误
. 当存在明显的三尖瓣反流时，肝静脉多普勒的价值是有限的，因为S波反转可能存在，但没有明显的全身静脉充血。三尖瓣功能不全会导致右心室收缩压传递至右心房，根据三尖瓣功能不全的程度，收缩期流量(S波)可能减少(S < D)或逆转(肝静脉流量的收缩逆转)。然而，在右心室功能障碍时，可观察到异常的肝静脉多普勒信号，而无三尖瓣反流。
. 在以下情况下肝静脉波形会变钝：肝硬化、脂肪浸润、肝淋巴瘤、Valsalva动作、腹腔间隔室或下腔静脉狭窄。
. 即使右房压没有升高，房颤也会导致A波和较小的S波(S < D)的丢失。
门静脉的估测
技术
剑突下或肝外侧窗超声可用于评估门静脉。评估门静脉时，CD和PWD使用20cm/s基线速度。探头从腋窝中侧经肝窗轻微向上倾斜，常能显示门静脉。在肝静脉汇入下腔静脉时，门静脉主干交汇下腔静脉。
解析
门静脉壁在2D上是高回声的，当血液流向探头时，右门静脉的CD上从腋窝中位置的流动呈现“红色”;然而，门静脉分支中的流动可能在颜色上呈现“蓝色”，这取决于相关探头所处的位置。
在没有全身性静脉淤血的情况下，门静脉流量没有变化或变化很小(单相)，这通过CD和PWD也可以看到。在全身性静脉淤血时，心脏周期中右心房压力的变化传递到门静脉，导致门静脉搏动。这种搏动性可以用门静脉搏动指数(Vmax - Vmin/Vmax × 100%)鉴定，其中Vmax为心动周期内最高速度，Vmin为心动周期内最低速度(图1)。门静脉搏动可被认为是右心功能不良的征象，与右心衰患者预后不良有关。
易犯错误
. 瘦的受试者可能有门静脉搏动而没有右房压升高。
. 在肝硬化或脂肪肝中，可能没有淤血的多普勒表现。
. 门静脉流动的背景可见肝动脉血流(高阻抗)。
肾血管的估测
技术
肾内静脉的流动反映了右房压对被包肾脏的下游影响。应该评估叶间静脉(位于肾髓质锥体之间)，因为它们提供良好的多普勒检查角度。应避开肝门静脉和周围弓状静脉，因为它们可能高估速度(前者)或低估速度(后者)。在第10肋间隙侧腋窝中窗可以扫描肾脏。大部分肾静脉呈蓝色，动脉呈红色。Nyquist极限< 10 - 15cm /s，增加显色增益有助于看清肾血管。
解析
肾叶间静脉的正常血流在心脏循环中是单相的，当血液远离探头时出现在基线以下。由于狭窄的多普勒采样容量，肾动脉流动出现在基线之上，这有助于识别心脏周期的阶段。当右房压升高时，肾静脉血流变为搏动，最初有明显的收缩压(S)和舒张压(D)波，随着进一步淤血，S波变为与肝静脉波形相似的反转; 然而，因为这个反转的S波被基线上的动脉波形隐藏了，因此，可见孤立的舒张(仅D)波形。这些淤血模式与充血性心力衰竭和心脏手术的不良结果有关。充血性肾衰竭可被视为充血性心力衰竭的后果，这种表型可能导致心脏-肾综合征。此外，心力衰竭患者严重的三尖瓣反流也可导致肾淤血，长期预后较差。
易犯错误
. 由于肾血管小，技术困难是限制肾血管多普勒检查的主要因素。如果病人配合的话，憋气会有帮助
. 对门静脉的评估可以显示类似于肝静脉的波动模式，即使没有全身静脉淤血情况。
VeXUS评分
VeXUS评分1被证实为心脏手术中肾衰竭的预测因子。本文讨论的参数是预测全身静脉淤血有用的最佳组合参数(图1)。VeXUS评分详情见图1。
全身静脉淤血评估中易犯错误
. 超声对全身静脉的评估不能区分右心室的压力和容量过载;因此，超声信息应在临床环境中使用，并与其他床边信息(临床、实验室和成像)相结合。
. 对于长期存在的肺动脉高压且VeXUS评分高的患者，应采取谨慎措施避免积极的降低负荷，因为这些患者的心脏输出可能依赖于高的前负荷。在右心室功能障碍的情况下，对肺血管扩张剂的良好反应可以在一些患者中看到，这可以通过改善他们的VeXUS评分与肾功能。
结论
右心衰的发病率和死亡率较高;因此，早期认识是至关重要的。右心衰可导致心肠综合征，包括肠水肿和门脉高压，可能导致谵妄、血流动力学不稳定和多器官功能障碍。超声与床边临床评估的整合对于识别、监测和评估静脉淤血对治疗干预的反应至关重要。在心胸护理中，明智的液体管理对于避免过多液体输入的后果至关重要。传统的通过优化前负荷(前负荷响应)来提高心排血量的方法应该转向一种更明智的策略，即利用超声淤血标记(液体耐受)作为液体破裂点。床边血流动力学和流体状态的评估应包括多模态超声方法，包括超声心动图、肺部超声以及全身静脉的超声评估。
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