机械通气患者10大管理要点
在各种各样的环境中，护士越来越有可能照顾使用机械呼吸机的患者。让我们假设你是其中之一。你需要知道什么来计划你的轮班？哪些患者评估参数至关重要？您应该遵循哪些循证实践指南？本文就呼吸机患者护理的十大要点进行探讨。
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护理提供者之间的沟通促进了最佳结果。对于机械通气患者，护理提供者可能包括初级保健医生、肺科专家、住院医生、呼吸治疗师和护士。为确保您了解其他团队成员关于患者的交流，请在获取报告时找出患者的治疗目标。她为什么要上呼吸机？改善氧合作用？加强通气？允许镇静？逆转呼吸肌疲劳？她为什么在你的单位？是因为她有一种潜在的疾病，导致无法使用呼吸机？她没有复苏的状态是什么？与患者沟通也是必不可少的。提供书写工具或交流板，以便她表达自己的需求。问简单的是/否问题，她可以点头或摇头。当您进入患者房间时，记录生命体征，检查血氧饱和度，听呼吸音，并注意与之前检查结果相比的变化。还要评估患者的疼痛和焦虑程度。阅读患者的医嘱并获取有关呼吸机的信息。将当前呼吸机设置与医嘱中规定的设置进行比较。熟悉呼吸机警报以及警报响起时应采取的措施。找到抽吸设备并检查其使用情况。寻找一个袋阀面罩，每个使用人工气道的患者都应该可以使用它；确保您知道如何使患者过度通气和过度氧合。呼吸机设置和模式
通常，呼吸机会显示有序设置和患者参数。检查以下设置：- 呼吸频率，呼吸机每分钟提供的呼吸次数。手动计算患者的呼吸频率，因为她自己的呼吸频率可能高于呼吸机设置。
- 潮气量（TV或VT），每次呼吸吸入的空气体积，以毫升（ml）表示。
- 吸气峰压 (PIP)，提供每次呼吸所需的压力。目标PIP低于30 cmHO。高 PIP 可能表示管道扭结、需要抽吸、支气管痉挛或肺部问题，例如肺水肿或气胸。
要了解您的患者接受的是哪种通气模式或方法，请检查呼吸机本身或呼吸流程图。该模式取决于患者变量，包括机械通气的适应症。模式包括那些在吸气期间提供特定通气量的模式，例如辅助控制 (A/C) 和同步间歇指令通气 (SIMV)；以及在吸气期间提供预设压力水平的呼吸机，例如压力支持通气 (PSV) 和气道压力释放通气。PSV 允许自主呼吸的患者以他们自己的频率接受他们自己的潮气量。A/C 和连续强制通气以设定的呼吸频率提供固定潮气量。SIMV 以设定的速率输送设定的体积，但让患者与呼吸机同步开始自己的呼吸。
一些患者可能会接受辅助治疗，例如呼气末正压通气（PEEP）。使用PEEP时，会向气道添加少量持续压力（通常为+5～+10 cmH2O）以提高治疗效果。在许多情况下，添加PEEP是为了减少氧气需求。
最后，确定二氧化碳监测仪是否正在记录患者呼出的二氧化碳分压 (PaCO2)。反映通气量的二氧化碳图可以检测不良呼吸事件，例如气管导管错位、通气不足和呼吸机回路问题。二氧化碳图波形应该是方形的；通常，该值应在35～45 mmHg的正常PaCO2范围内。为了更好地了解患者的通气状态，请检查波形和值的趋势，而不是仅仅关注单个事件。
接受正压机械通气的患者有气管切开、气管内插管或鼻气管插管。大多数最初有气管插管；如果他们在呼吸机上停留数天或数周，则可能需要进行气管切开术。气管切开术的决定取决于患者的具体情况。关于何时应考虑气管切开术存在争议；通常，患者在接受医疗外科治疗之前会进行气管切开术。尽管存在特定的气道管理指南，但请务必查看您所在机构的政策和程序手册。一般抽吸建议包括以下内容：- 在抽吸之前和之后给患者提供高氧，以帮助防止氧饱和度下降。
- 不要将生理盐水灌注到气管插管中以试图促进分泌物清除。
如果您的患者有气管插管，请检查插管是否滑入右主干支气管，以及是否意外拔管。气管切开插管的其他并发症包括插管移位、出血和感染。要识别这些并发症，请评估管插入部位、呼吸音、生命体征和PIP（气道峰压） 趋势。如需评估和管理插管并发症的帮助，请咨询呼吸治疗师。
如果您的患者进行了气管切开术，请根据机构政策和程序进行常规清洁和护理。即使您的患者无法口头表达她的需求，您也需要使用可靠的量表来评估她的疼痛程度。请记住，患者承认疼痛意味着疼痛存在并且必须接受治疗。可帮助您评估患者镇静水平的两种量表是里士满激动镇静量表和拉姆齐镇静量表。
你应该约束一个激动的呼吸机患者以防止拔管吗？研究表明，尽管有身体约束，仍可能发生自行拔管。最好用药物和非药物方法来治疗激动和焦虑，例如交流、触摸、家人在场、音乐、意象引导和分散注意力。
呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是机械通气的主要并发症。许多研究都集中在如何最好地预防 VAP 上。医疗保健改进研究所在其最佳实践 VAP 预防“捆绑包”中包括以下组件：- 如果患者情况允许，始终将床头抬高 30°～45°。医疗保健提供者往往会高估床位高度，因此通过查看床架而不是简单地估计来衡量。
- 每天，提供镇静“假期”并评估拔管准备情况，通过正常范围内的生命体征和动脉血气值以及患者自行呼吸来表明。
- 提供消化性溃疡病预防，如使用组胺2阻滞剂（如法莫替丁）。
其他降低 VAP 风险的措施包括尽快给患者拔管、进行关节活动范围练习以及患者转身和定位以防止肌肉废用的影响、尽可能让患者坐起来以改善气体交换，以及提供适当的防止分解代谢状态的营养。通过检查生命体征、氧合状态以及疼痛和激动水平，评估患者在执行活动时的耐受性。让细菌远离口腔分泌物也可以降低 VAP 风险。使用在气管套囊上方带有抽吸管腔的气管插管，以连续抽吸积聚在声门下区域的气管分泌物。不要例行更换呼吸机回路或管道。每天至少为患者刷牙两次，并每2～4小时提供一次口腔保湿剂。每2～4小时监测一次患者的血压，尤其是在呼吸机设置更改或调整后。机械通气会导致胸腔压力在吸气时升高，从而对血管施加压力，并可能减少流向心脏的血液；结果，血压可能会下降。为保持血流动力学稳定，您可能需要增加静脉输液量或服用多巴胺或去甲肾上腺素等药物（如果需要）。PSV和PEEP的高水平吸气压力会增加气压伤和气胸的风险。要检测这些并发症，请经常评估呼吸音和氧合状态。为帮助预防这些情况，对呼吸机输送的呼吸使用最低压力水平，并根据耐受程度调整水平。气管内或气管切开插管上的套囊提供气道闭塞。适当的套囊充气可确保患者获得适当的呼吸机参数，例如潮气量和氧合。按照医院政策，使用最小泄漏技术或最小闭塞体积为套囊充气并测量适当的充气压力。这些技术有助于防止高气囊压力引起的气管刺激和损伤；始终与经验丰富的护士或呼吸治疗师一起练习。切勿在未使用正确技术的情况下向套囊充气。进行口腔护理时，每天至少用柔软的儿童或成人牙刷吸除口腔分泌物并刷牙、牙龈和舌头两次。如果您的患者需要更频繁的抽吸，请使用扁桃体抽吸装置。在有经验的同事的协助下，更换变脏或松动的气管切开插管或气管切开扎带和气管插管固定装置。不正确的技术可能会导致意外拔管。为获得最佳结果，呼吸机患者必须营养良好，并应尽早开始营养。但就像任何无法正常吞咽的患者一样，他们需要另一种营养途径。最好，他们应该有饲管，通过肠道提供液体营养。如果这不可能，医疗团队将考虑肠外营养。带有气管切开插管的患者可能能够吞咽食物。遵从医嘱并咨询言语和呼吸治疗师。当您的患者的机械通气指征消失并且她能够自己进行更多呼吸时，医疗团队将考虑将她从呼吸机上移除。撤机方法可能因设施和提供者偏好而异。尽管协议可用于指导撤除呼吸机，但最好的方法包括团队合作、对患者参数的一致评估以及根据这些变化进行调整。有些患者可能需要数周时间逐渐减少呼吸机辅助才能拔管；其他人根本不能撤机。影响脱机难易程度的因素包括潜在疾病过程，如慢性阻塞性肺病或外周血管疾病；用于治疗焦虑和疼痛的药物；和营养状况。看到心爱的人依赖机械呼吸机令人恐惧。为了减轻患者和家人的痛苦，告诉他们为什么需要机械通气并强调它可以提供的积极结果。每次你进入病人的房间时，解释你在做什么。强调进行多项评估和程序的必要性和原因，例如实验室测试和 X光检查。传达期望的结果和取得结果的进展，以便患者和家人能够积极参与护理计划。护理机械通气患者需要团队合作、护理目标知识以及基于最佳实践、患者需求和对治疗的反应的干预措施。机械通气已成为一种常见的治疗方法，护士在护理呼吸机患者时必须有知识和自信。
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