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行业变革：医保大数据实时监控全面启动，涉全国医院！
行业变革：医保大数据实时监控全面启动，涉全国医院！
一场席卷行业的变革来了！医保大数据实时监控，开始全面启动。
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2023年5月15日，国家医保局发布了《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》。该文件的下发是医保基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设的首个正式文件。
“知识库”包含了“医用耗材编码”在内的政策类、管理类、医疗类三类知识目录；“规则库”中则明确规定了“耗材超限定报销总额”、“医用耗材进销存异常”“医用耗材与医疗服务项目不符”“医用耗材与科室不符”等多个耗材监控维度。
作为医保智能监控子系统的底层构架，“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到国家医保局即将落地的“医保智能监管子系统”的上线及应用。
“医保智能监管子系统”到底在医保监管中发挥着怎样的作用呢？
医保智能监管子系统是国家统一医保信息平台的重要组成部分，也是国家医保局进行医保基金监管的有利抓手。大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”的使用，均能实现实时智能在线化监控！
本次文件明确：未来医保经办机构将使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医保行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。
“两库”的全面推出，意味着医保基金智能化监控时代已经开始到来！
从“突击飞检”到大数据监控！
彻查全国医院账本
去年，去年国家医保局发布22年医保飞检文件，在国家高压巡查之后，许多大型医院被处以天价罚款，其中还不乏国家顶级大三甲被暂停相关服务。
据中纪委密集通报：
2022年1月，北京市医保局通报北京某股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被开出天价罚单约1.42亿元。
2022年4月，国家医保局通报武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付达2334.36万余元。最终，武汉某医院不仅收到合计5900余万元的罚款，还被责令暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
在中纪委披露的飞检细节透露，对被查医院进行了穿透式的检查。不仅对该院医保基金使用情况“倒查两年半”，还对实地查医院药品、高值医用耗材相关的账本：包括病例、票据、耗材合格证标签（条形码）、进销存数据、费用清单、影像记录等资料等。
国家医保局常态化飞检，通过穿透式查账，对医院药品、耗材等医保基金使用实行地毯式检查，起到了绝对的震慑作用。
但常态化飞检，很难做到全国医保定点机构全面铺开，也无法进行实时智能监控。以“两库”为核心的医保智能监控子系统则弥补了这一弊端。
举例来说，医保智能监控子系统，通过提取医院 HIS 系统住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据，并对患者住院时间、医院手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选，对医院科室及医生使用药品耗材等异常行为实时提醒。此外医保相关部门则可以据此结合相关投诉举报、常见违规问题行为进行全方位检查！
以往那些隐蔽的、难以被发现的问题，在大数据监控之下，都将无所遁形。
不留死角！
23年这些重点耗材监管全面启动
医保智能监控子系统作为医保监控的大数据系统，将会重点监控哪些耗材呢？
4月28日，国家医保局官网发布《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》。
明确聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南开启全面整治。
并且要运用大数据，对重点耗材进行检测。主要包括：2022 年医保结算费用排名靠前重点耗材，对其他出现异常增长的耗材等也要予以重点关注，严厉打击。
其中30种医用耗材被直接点名：
未来国家医保局以“医保智能监控子系统”为抓手，将全面推进高值耗材在骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域的大数据全方位、全流程、全环节智能监控，在多部门参与监督下，未来医保监管的死角将越来越小！
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