生存≠痊愈：关于重症监护后综合征的叙述性综述
生存≠痊愈：关于重症监护后综合征的叙述性综述
中国人民解放军海军第九七一医院 ICU 顾晓峰 娄云鹏 翻译整理
【摘要】危重病患者出院幸存并不能等同于痊愈，因为在其危重病过后常常还伴随着重症监护后综合征（PICS）。这一综合征包含了重症监护后一系列新发或加重的躯体、心理及认知方面的缺陷。
本综述阐述了PICS临床表现、评估及治疗的相关内容。同时，我们还对PICS与社会因素的相互作用进行了调查。最后，我们讨论了由多学科构成的PICS诊疗机构如何在ICU幸存患者治疗以及改进ICU在院患者诊疗中发挥作用。
关键词：ICU痊愈，新型冠状病毒感染急性期后并发症，ICU后诊疗机构，重症监护后综合征，重症监护后综合家庭
【临床问题】56岁女性患者，既往有糖尿病、肥胖症病史，因“肺炎”收住ICU。由于其合并存在ARDS、休克、急性肾损伤及中心静脉导管相关菌血症。该患者接受了7天机械通气，应用了5天升压药，并接受了4天连续性肾替代治疗。在插管后，该患者发生了严重的谵妄和躁动，反复需要深度镇静。
她还表现出虚弱和行动不便，出院后被送往康复机构治疗。今天，在她出院1个月后接受了ICU后随访。她的家人承认她存在记忆问题。该患者的蒙特利尔认知评估得分为14/30，表明她存在中度认知障碍。以下那种情况是最有可能是远期认知障碍的相关因素？
A. 休克 B. 谵妄 C. 急性肾损伤 D. 菌血症
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尽管患者年龄和病情严重程度逐年增加，ICU的死亡率逐年下降，但ICU幸存者远期并发症的发生率在稳步增加。虽然以往研究的关注点为短期病死率，但越来越多的数据显示，PICS发病率增加与ICU患者幸存率提高有关，这说明ICU患者的幸存并不总能等同于痊愈。
重症监护后综合征（PICS）这一概念在十余年内得到广泛认可，其被定义为罹患危重病后新发或进行性加重的躯体、精神或认识健康方面的损害，这些损害也可同时出现。ICU幸存患者出院时，出现PICS症状的比例高达80%。
尽管随着时间的推移PICS症状可以改善，但在出院1年后，仍有半数以上患者持续存在相关的症状。新型冠病病毒肺炎的大流行使我们更要关注PICS，并且对ICU后的看护需求也相应提升。
该综述阐明了PICS的临床表现及其对患者、家庭和医疗系统的影响。同时，我们也讨论了PICS与社会决定因素之间的关系，概述了有关PICS评估和治疗的框架。
一、PICS的临床表现
PICS包含危重病后认知、精神健康、躯体功能的损害，上述损害也可以同时出现（图1A）。这些损害之间的关系复杂，一个方面的损害往往会影响其他方面，并与其他方面的损害共存。各类损害的发生率、临床表现及危险因素如下所述。
1、认知方面
无论基础疾病、合并症以及年龄的情况如何，危重病幸存者均易发生认知功能障碍。认知障碍可能持续存在，大约1/3的ICU幸存者在出院1年后仍有认知障碍表现，且中度创伤性脑损伤及阿尔茨海默病患者认知障碍更严重。
认知障碍的临床表现包括记忆力减退、执行能力下降、心理活动速度减慢或专注力下降，所有这些症状都有可能使患者无法从事有目的的、目标导向的行为，无法进行日常生活活动，无法恢复到发病前的功能状态。
不出所料，ICU住院后的认知功能障碍与健康相关生活质量（HRQoL）下降、重返工作岗位困难及自理能力降低有关。尽管原有认知功能正常的个体也可能发生认知功能障碍，但既往有认知功能障碍基础的患者尤其易发，而那些休克、缺氧、ICU长期住院、有镇静剂暴露史及机械通气患者也是易感人群。
在可能改变的危险因素中，谵妄得到了最广泛的研究。即使对年龄、教育程度、原有认知功能、疾病严重程度和镇静剂暴露情况等因素进行了校正，谵妄持续时间仍是远期认知损害的独立预测因素。此外，职业治疗师和物理治疗师合作，安全地进行早期活动可能会降低继发性认知障碍的风险。
2、心理方面
精神疾病也是危重病后常见的并发症。有报道表明，焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）的发病率分别为62%、36%和39%，这三种症状同时出现的比例也很高。与非ICU住院患者相比，ICU幸存者出现自杀和自残行为的风险更高。
此外，睡眠障碍在ICU住院患者中也很常见，高达57%的患者在出院后6个月后发生睡眠障碍，并且通常与持续在在的心理障碍相关。睡眠障碍的症状可包括发作性睡眠、顽固失眠、无效睡眠（通过睡眠无法恢复精力）、疲乏和噩梦。
慢性睡眠剥夺可加重抑郁、焦虑和慢性疼痛，而所有这些症状都可能加剧昼夜节律失调，导致恶性循环。虽然部分症状可能是与环境相关的短暂性发作，但睡眠和心理健康问题可能持续数月至数年，并可能导致残疾以及患者和家人的HRQoL下降。
心理方面并发症的危险因素包括年龄较小、既往有精神疾病史以及需要机械通气。原有睡眠障碍或住院期出现获得性睡眠障碍与危重病后睡眠障碍风险有较高的相关性。（图1B）
3、躯体方面
ICU幸存者中，高达80%的患者在出院时有新发的躯体功能障碍，包括ICU获得性虚弱（ICU-AW）、肺功能损害和恶病质。在罹患危重病的第一周，患者的肌肉含量以每天2%的比例减少，易发生持续性肌无力。
ICU-AW被定义无法用危重病及其相关治疗之外的原因解释的神经肌肉功能障碍，通常是危重病相关肌病和/或多发神经病变的结果。在ICU幸存者中，约有半数患者存在这类疾病，并通过多种方式表现出来，包括活动能力下降、虚弱、肢体挛缩和运动耐力下降。
虽然危重病相关肌病通常在数周至数月后得到改善，但危重病相关多发神经病变可在初次就诊后持续数年之久。在功能上，这些问题可能导致参与日常生活活动的能力下降、HRQoL降低和残疾。
ICU-AW的危险因素包括脓毒症、多器官功能衰竭、高血糖、女性、年龄＞60岁、虚弱（临床虚弱量表评分＞4分）和机械通气时间延长。在可逆性因素中，神经肌肉阻滞剂和皮质类固醇激素的使用曾被认为与危重病相关肌病的发生有关，特别是当两种药物联合使用时。
然而，既往的数据显示，短期使用这些药物可能是安全的。此外，患者的活动（如：从增加活动度开始的渐进式活动，最终推进到床下活动）是降低ICU-AW风险、预防ICU-AW发生的有效措施（图1B）。
ARDS患者可能持续出现插管相关的并发症，如：气管狭窄、声带功能障碍、牙齿损伤。肺功能的结局也各不相同，但大多数既往无肺功能异常的患者可恢复至接近正常的肺功能水平，也可能持续存在轻度的弥散功能障碍，有一些患者可能会持续存在呼吸困难和咳嗽症状。
此外，一些幸存者还可能出现ARDS后肺纤维化，尽管这种并发症的发病率尚不明确。
4、残疾、医疗资源利用及病死率
危重病共同的并发症最终可能导致虚弱、残疾和HRQoL下降。约40%的ICU幸存者在出院12个月后出现新发虚弱和原有的虚弱状态进一步恶化。因此，在生活能够自理的患者中，出院1年后残疾的比例至少在20%，主要归因于机体功能的下降。
可以预见的是，与同年龄、同性别的对照组相比，危重病患者HRQoL显著下降，这在有基础疾病的患者中最为明显，罹患ARDS、长时间机械通气、严重脓毒症、创伤和恶性肿瘤的患者也有类似表现。
发生危重病时，医疗服务的使用模式也可能发生变化，再次住院的风险在其之后数年内都可能增加。在患危重病后的一年中，超过一半的患者会再次入院。
与患危重病前相比，ICU幸存者的门急诊就诊和住院次数均有增加，再入院后的花费也比同年龄对照组高51%。总之，上述情况意味着医疗系统资源的使用和成本显著增加。
最后，尽管危重病患者经过治疗后得以幸存，但死亡风险仍然升高，一年内的死亡率可以高达21%。这种风险的增加在接受过机械通气的ICU幸存者中尤为显著，其一年内死亡率可超过40%。
5、PICS家庭
危重病对ICU幸存者的影响可能超过患者本身25%~50%的ICU幸存者需要长期的家庭护理支持，这与其他慢性疾病的护理负担类似。
反之，照顾这些ICU幸存者的人也可能会出现新的心理症状，统称为PICS家庭综合征，其发病率差异很大，最初6个月的发病率为6%~69%，并可能持续数年。最常见的症状包括焦虑（73%）、抑郁（50%）、复杂性悲伤（52%）和PTSD（56%）。
这些症状通常会随着时间的推移而减轻，但约有1/3的人在6个月后仍有症状，并在此后数年内都有与之相关的HRQoL下降和心理问题。
导致PICS家庭综合征广泛出现的危险因素可分为与患者、护理人员和环境相关的不同类型（图2）。
值得注意的是，许多与环境相关的危险因素是可能改变的，包括工作人员与家属之间的沟通不充分以及查房时家属的缺席。在新冠大流行期间，这一点得到了突出的体现。
疫情使家属探视大大受限，这期间家庭成员PTSD的发病率是新冠大流行前的2倍。其他可能增加PICS家庭风险的行为包括由负责姑息治疗的医生在没有初始治疗团队的参与下主持家庭会议，以及在患者死亡后给家属发送吊唁信，前者是工作人员之间沟通不畅的结果，而后者相当于二次唤起家属痛苦。
缓解PICS家庭的措施仍在研究中。家庭成员记录日记的有效性仍在探索，但可能与PTSD的发病率降低有关。此外，家属参与ICU查房可能提高沟通效果，减轻家属的焦虑。
更重要的是，家庭看护成员的不良结局不仅损害其自身健康，也会对患者的健康产生不利影响。因此，在可能的情况下，应考虑将PICS的评估扩展到家庭成员。
6、财务危机
ICU幸存者可能会经历严重的财务危机，这些患者在一年后重返工作岗位的比例不足50%，大约1/3的患者在5年后仍然无法就业。照护者（通常是家庭成员）也常常面临就业挑战。多达50%的照护者通过减少工作时间或辞职来提供照护。
失业可能导致储蓄枯竭、失去医疗保险并增加医疗费用。更重要的是，财务稳定和复苏之间的关系是双向的，患者及其家庭的基础经济水平与住院后的经济压力程度相关，而这反过来又与心理健康和获得额外康复的机会相关。
二、卫生公平性
卫生资源的差距和不平等日益增加，而PICS又使其进一步加剧。影响PICS发病和康复的因素大致可以分员个人、社区、卫生系统和政策等几个层面（图3）。
值得注意的是，这些因素与重症康复之间存在复杂的、分层的和双向的关系。年龄、性别、种族和收是与远期结局相关的个人和社会因素。
在美国，没有保险人群和同时具备美国老年医疗保险（Medicare）和美国医疗补助保险（Medicaid）的老年人相比失能负担增加28%，认知功能下降的可能性增加近10倍。受教育程度也是一个重要因素。受教育程度越高，越不容易患PICS。
对种族差异的认识也日益加深。一项回顾性队列研究发现，与白种人相比，黑人患者因脓毒症再次入院的几率增加52%，非白种人的远期认知损害风险也显著增加。在新冠大流行期间，这一差距可能再次扩大。在美国与白种人相比，黑人、西班牙裔和亚裔因新冠病毒感染收入ICU的比例更高，结局可能也更差。
在社区层面，与地区差异相关的社会经济地位指数可能是不良结局相关。一项系统综述显示，较低的社会经济地位与危重病个体的死亡率相关，这里包括较高的ICU病死率、住院病死率、30天病死率和远期病死率。
通过区域剥夺指数衡量的社区经济劣势与较高的危重病后一年内致残率相关。同样，社会隔离（衡量个人与社会联系的指标）等人际因素也与致残率的增加相关。
从卫生系统和政策层面看，不断扩大的额外的康复及辅助服务和社会资源的获得受限可能会成为影响康复成功的重要因素。例如，以黑人为主的社区以及相对隔绝的社区的长期重症护理院（慢性危重病患者的一个常见去处）表现较差。
同样，种族和社会经济地位的差异可以导致家庭医疗机构提供的护理服务质量的不同。具体来说，也就是进入PICS诊疗机构的机会有很大差异。在美国，PICS诊疗机构主要与大型学术医院相联，依赖其提供的资源和志愿者服务，这也就限制了这些诊疗机构能够提供的护理服务范围。
一些解决危重病康复过程中结构性不平等的措施已初显希望。来自英国社会福利机构的证据显示，包括社会和财务
包括社会和金融保险建议在内的干预措施可以改善结果，然而需要进一步的研究来理清卫生不平等背后的各种复杂机制，并为今后的政策变化提供信息。
三、PICS的诊疗机构
多学科ICU康复项目已经建立，以解决危重疾病康复者中多方面的长期疾病痛。目前，在诊疗机构的可用性、结构和人员配置模式上存在着很大的差别。此外， ICU后诊疗机构在降低死亡率和改善HRQoL（健康相关生命质量）方面的数据有限，迄今为止的研究结果也只能是模糊不清。
尽管如此，《2021年脓毒症生存运动指南》(1993)和《2021年脓毒症生存运动指南》现在建议在PICS诊疗机构进行随访，虽然没有明确的患者转诊标准，但在PICS诊疗机构最常见的患者是在ICU幸存出院且机械通气的成人。
重症医学学会建议在出院后2至4周内进行初步评估，在健康和生活发生重大变化后再次随访。安排初次门诊就诊可能充满挑战，因为随访可能存在无数障碍(图4)。
患者层面的因素可能包括高龄、曾在重症监护病房患有很严重的疾病和残疾。经济和环境障碍可能包括：缺乏医疗保险、转运费用、到诊疗机构的距离过远。此外，许多患者在出院后的4周内，从医院转到康复中心，也降低了随访的可能性。
由于这些原因，放置出院定位仪可以促进后续工作。为了解决PICS的所有的组成部分，应该有一个多学科的方法，涉及综合转诊途径，途径包括从初级保健从业人员到核心专科医生是最理想的。虽然临床团队的最佳组成尚未确定，但应该包括能够评估躯体残疾、认知障碍和危重疾病心理后遗症的临床医生。
在美国，PICS诊疗机构团队通常包括医生、药剂师、社会工作者、病案管理人员、物理治疗师和高级执业人员，尽管存在大量的不同，这可能反映了个别机构所需求不同的大量资源。
虽然最适合引领这些诊疗机构的专业也没有得到广泛的认同，但在诊疗机构中加入一名重症医师可以促进纵向医疗，并为ICU本身的改进领域提供反馈。
四、PICS的评价与管理
PICS的评价和管理正在不断发展，目前的建议主要是基于专家意见和医疗提供者的经验。因为更轻的损害可能会被忽视所以每个方面是否应该以结构化的方式进行评估(图5)。
初步评估还应包括完整的药物调整、对新症状或持续症状的评估、筛查维持医疗保健的差距，以及出现任何临床指征转诊的安排。此外，应与患者一起详细回顾ICU入院情况，以及预期的恢复过程。
鉴于PICS的多面性，在没有专门的PICS诊疗机构的中心，真正全面的随访可能具有挑战性。在这种情况下，对于ICU幸存的患者来说，临床医生应在可行的情况下将PICS评估的要素纳入实践。本文详细介绍了一个基于各个方面的评估与管理框架。
1、认知领域
理想情况下，应该使用一系列的评估手段来筛查认知缺陷，可以获得更多的信息，可以确保患者得到恰当的治疗。主观认知症状，如：健忘或对照看者的依赖增加，可能表明认知能力下降，但这些收回的信息应以对患者的标准化评估为基础，且评估应使用患者的母语进行，必要时可引入专业翻译人员。
尽管简易精神状态检查和Trail Making测试也常用也被普遍使用，专家仍建议使用蒙特利尔认知评估或蒙特利尔认知评估盲法来筛查认知障碍，尽管存在各种各样的评估来评价参与的活动，如Katz日常生活活动量表，Barthel指数，和Lawton日常生活工具活动量表，但目前仍未确定最佳评估。
治疗认知功能障碍的第一步应该是查找和治疗任何潜在且可逆的原因。这里不仅限于药物副作用、睡眠障碍、精神状况以及代谢或营养紊乱。在解决了可逆原因后，再考虑其他治疗方案。尽管关于ICU幸存下来的患者的认知治疗方法和强度的证据有限，但基于其他人群(例如轻度认知障碍和获得性脑损伤患者)的训练方法表明，认知再训练和代偿策略可能对认知提高和日常改善有益处。
就诊时可进行代偿策略的教育，然而，认知再训练通常需要转诊进行持续的职业治疗（职业治疗师通过帮助人们参与工作活动而促进其健康和安适的专业）。治疗计划和目标应针对患者特定的损伤，并应结合策略和训练，以恢复或加强对有意义的日常活动的参与。
基于现有的证据表明，更大的治疗强度和代偿性训练策略的使用可能会改善预后。
此外，研究已经证明体育锻炼对细胞结构水平的认知功能以及行为都有好处，对于有轻度认知障碍的人来说，体育活动和锻炼即使不能改善最终结局，但能减缓认知能力的下降。
虽然对于认知方面临床意义变化的具体运动方案(即频率，强度，时间和类型)尚不清楚，但即使是最小的运动量也与认知变化有关，存在临床意义。2020年世界卫生组织指南的声明，对所有人群而言，“体育活动有总比没有好，更多的体育活动能得到更好的健康结果。
2、心理领域
心理健康筛查应通过临床访谈和结构化问卷两种方式进行。重症监护医学学会推荐使用医院焦虑抑郁量表对焦虑和抑郁状态进行评估，同时应用事件影响量表（修订版）或短期事件影响量表（修订第6版）对创伤后应激障碍（PTSD）进行评估，
其他研究小组对成功从ICU幸存的患者使用替代问卷，这些问卷包括：医疗结果研究短表、贝克抑郁量表、贝克焦虑量表、创伤后应激障碍检查表。和创伤后应激综合症10个问题清单。
一些ICU后中心通过面对面或虚拟平台提供同伴支持小组，这可能对患者有许多好处。对于临床医生来说，根据预期恢复过程为患者提供咨询也很重要，使他们拥有恢复期常识，以及不断评估他们的恢复进展情况，有持续性精神障碍的患者可能会受益于转诊到精神专业机构得到到更专业的管理。
抑郁症患者可以单独使用抗抑郁药或心理治疗，联合使用这两种疗法可能更有效。对于焦虑症，认知行为疗法仍然是一线的治疗选择，尽管基于正念的疗法正在越来越多的受到关注，在早期恢复阶段患者自行进行正念疗法更可行，广泛性焦虑障碍治疗药物也可选用。
尽管药物对某些个体可能有用，但认知行为疗法和暴露疗法目前仍为创伤后应激障碍的一线治疗。
3、物理治疗
ICU-AW的物理方法尚未得到广泛认同。常用的工具包括手动肌肉测试、握力测定仪、五次坐立测试和伯格平衡量表。危重病医学学会推荐6分钟步行测试作为肺功能和身躯体功能的测量方法，床边肺活量测定或全肺功能测试也可能有用，针对ARDS 的康复者而言更有效。
因为危重病后各种类型的躯体损伤都有可能发生，其他常见的问题，比如：新诊断的慢性疾病、睡眠障碍和ICU获得的机体损害和身体留置的装置，也应该得到处理。在门诊访问期间，应向患者和家属提供有关活动辅助装置、环境调整和社区康复服务的教育。
还应告知患者分级运动计划的重要性，以提高运动耐受性，减少经过长时间的ICU治疗后带来的运动不适。此外，尽管ICU-AW的康复数据有限，但物理和职业治疗可能对出现持续症状的患者有用。对于持续出现肺部症状的患者，教育的重点是培养对功能失调呼吸锻炼模式的认识，并使用诸如缩唇呼吸等方法可能有助于缓解症状。
虽然没有在ICU住院的人群中进行研究，但这些类型的控制呼吸技术已被证明可以显著改善慢性肺病患者的呼吸困难、焦虑和活动能力。此外，尽管许多患者在出院后继续接受氧气，但他们的需求往往会随着时间的推移而改变；6分钟步行试验可用于指导初次和随访时的氧滴定。
患者还应接受关于脱离氧气的教育，并应鼓励患者在脱氧过程中积极主动，确保不要过度使用氧气，使用最小流量来维持氧饱和度的目标。最后，肺部康复计划可能有助于减轻症状带来的负担，增加运动能力和改善生活质量。
五、未来的发展方向
尽管COVID-19大流行引起了对PICS（重症监护后综合征）的迫切关注，但得到ICU后护理的机会仍存在很大差异，ICU后护理的理想模式和最佳方式尚不清楚。此外，针对PICS管理的干预措施，如认知治疗和ICU后支持小组，证据都是有限的。
为了确保PICS患者的需求得到满足，未来的工作应侧重于研究现有干预措施对患者预后的影响，探索具有潜在益处的新干预措施，并确定最有效的ICU后护理模式。无论是现在的还是未来，了解PICS也代表着改善ICU护理的机会，对于临床医生来说，了解病人的康复过程具有教育意义，最终提高了对ICU预后的准确预测。
对于没有专门PICS诊疗机构的地方来说，提高了对ICU内干预的认知。通过提高对可改变的PICS风险因素(如镇静和活动锻炼)的警惕，有可能改善ICU护理。同样，通过在门诊提高对ICU幸存患者的问题的认识，无论是否在PICS诊疗机构提供护理，都可以预防一部分的ICU后残疾和再住院。
出院后的随访也为患者提供了参与改进质量的机会。实际上，当临床医生从ICU幸存的患者那里获得一些想法和反馈时，已经确定了对于ICU常见问题，潜在问题的低负担、低成本的解决方案。在更大范围内，以这种方式让患者参与也可能改善长期的研究结果，未来，努力为患者建立系统报告机制，可改善结果。
长期结果的研究面临的挑战也可通过PICS诊疗机构得到改善。随访缺失是ICU研究的一个常见问题，可能会导致一些病情最严重的患者被排除在外，但ICU后的临床治疗可能会改善这个问题，因为患者有可能寻求临床护理，而不是单独的随访研究。此外，在ICU后的访问中，重点关注危重疾病长期的核心后遗症的结局，既便宜又可行。
最终，PICS诊疗机构的持续增长代表了一个巨大的机会，可以在卫生系统和全球范围内改善ICU的护理。
六、结论
重症监护室幸存后并发复杂的PICS，可引起躯体、认知和心理障碍，并有较高的发病率。它的影响超出了个体，应包括家庭、卫生保健系统和整个社会。ICU后诊疗机构是评估和管理PICS的重要工具，也可能是改善ICU内护理的一种方法。
【临床问题】答案及解析
一名有糖尿病和肥胖病史的56岁女性，… ….略 （见前文）
以下哪一种情况与长期认知障碍最相关?
A:休克B:谵妄C:急性肾衰竭D:血流感染
正确答案:谵妄理由:谵妄(选项B)与长期认知障碍独立相关，即使在调整了年龄、教育程度、镇静、疾病严重程度和先前存在的认知功能后也是如此。此外，谵妄持续时间较长与危重疾病幸存者1年后整体认知和执行功能下降有关。
采用ABCDEF bundle(包括谵妄评估、每日自发觉醒和呼吸试验、避免不适当或过度镇静、家人在场的早期活动)等策略可能会降低谵妄的发生率和随后认知功能障碍的风险，应作为PICS的预防措施，高达80%的ICU幸存的患者出现PICS。虽然休克(选择A)也可能是长期认知障碍的危险因素，但与谵妄相比，它与该并发症的关联较少。急性肾衰竭C)和血流感染(D)与长期认知功能障碍没有关联。
PICS = post-intensive care syndrome ADI =area deprivation index
LTAC = long-term acute care SEP = socioeconomic position
HRQoL = health-related quality of life ICU-AW = ICU-acquired weakness
PTSD = posttraumatic stress disorder
原文地址：(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
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