图文详解：起搏器功能异常的心电图表现

起搏器功能异常的心电图表现

起搏器植入是临床上治疗缓慢性心律失常的有效方法。起搏器功能异常是指由于起搏系统的物理性损坏或者机体内环境变化所导致的起搏系统不能正常工作。起搏器的生理化、自动化以及特殊功能的运作，使起搏心电图的表现变得越复杂，而真正的起搏器功能异常或者故障比较少见。
常见的起搏器功能异常和故障假象的心电图表现为以下几类：1）起搏异常：包括无输出、失夺获、起搏间期不规则和起搏频率变化；2）感知异常：包括感知不良和过感知；3）起搏器介导的心律失常；4）特殊功能运作等。

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1．起搏异常

起搏异常指在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象。1.1 无输出起搏器没有脉冲输出，在心电图上表现为无起搏信号。无输出的原因主要是电极断裂或接口松动（总之是造成回路断开的原因）导致起搏电流无法传递出来，在心电图上看不到起搏信号，而实际上起搏器已发放电脉冲(图1)。图1绿箭头是可以看到的起搏钉，而红箭头是应该有而没看到起搏钉的位置。1.2 起搏不良在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏的现象。心电图表现为有起搏信号，但无心室或心房反应(图2、图3)。失夺获的原因主要有：电极导线脱位，电极穿孔，以及电极导线断裂或绝缘层破坏，另外处于急性期或者药物影响起搏器阈值的情况也会导致失夺获的现象。
图2 心房失夺获
图3心室失夺获当出现室性融合波时，可能会有失夺获的误判。真性室性融合波的心电图表现：QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间。假性室性融合波的心电图表现：当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS波融合，QRS波形完全与窦性下传一致。一般真性室性融合波可以认为起搏正常，而出现假性融合波则无法确定起搏夺获情况（图4）。
图4 融合波        1.3起搏间期不等或者起搏频率变化在起搏器电池耗竭或者特殊功能运作时出现。心电图表现为起搏间期长于低限频率间期，或短于高限频率间期（图5）。
图5 起搏器电池耗竭时明显降低且频率不一

2.感知异常        2.1感知不良心脏的除极发生在起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”，心电图表现为在自身P波或者QRS波群内或其后的不同时间出现起搏信号，并与自主心律发生竞争（图6、图7）。发生在电极植入的急性期，导线脱位或者有断裂磨损等情况。
图6 心房感知不良
图7 心室感知不良        2.2过感知非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”。感知过度是一种不恰当的起搏抑制，这种现象非常危险，必须及时纠正。适当的调整感知灵敏度可以解决一部分的过感知现象，若无法解决则需要进行电极的重置。心电图表现为长间歇，慢于低限或传感器频率（图8、图9）。
图8 心室过感知
图9  T波过感知，合并感知不良

3．起搏器介导的心律失常  常见的起搏器介导的心律失常类型：（1）起搏介导的心动过速 （pacing mediated  tachycardia PMT）；（2）频率适应性起搏； （3）起搏器频率奔放。  PMT有三种常见的表现形式：（1）折返性心动过速；（2）患者发生房性快速心律失常时，起搏器跟踪过快的心房率导致快速的心室起搏；（3）起搏器跟踪心房通道的过感知信号，导致的快速的心室起搏。一般临床上最常见的是第1种情况，即起搏器介导的折返性心动过速。起搏器介导的折返性心动过速，主要发生在双腔起搏器植入患者。某些特殊情况下，心室电活动逆传到心房，当心房正处于自身不应期之外时，引起心房激动，该激动如果同时落在心室激动后心房不应期（PVARP）之外则被起搏器感知到，起搏器会跟踪心房起搏心室，同时起搏心室后心室电活动再次逆传到心房，如些反复导致环形折返性心动过速。PMT如旁路参与的逆向性房室折返性心动过速，起搏器、心房和心室电极构成折返环路的前向传导类似于旁道，房室结-希氏束是折返环路逆向传导。在心电图上表现为在规律的双腔起搏或自主心律时，突然发生规律、整齐的心室起搏心电图（图10）。
图10 双腔起搏器跟踪较快自身心房率导致的心动过速此外，频率适应性起搏也可以诱发心动过速。非生理性的体内外振动，如拍击起搏器、在颠簸的路上行走可以使起搏器频率加快，在睡眠时翻身挤压起搏器，激活压电晶体传感器，导致起搏频率增加。起搏器频率奔放是指起搏器在电池耗竭时，频率高达100-400次/分的起搏现象。现代起搏器设置了特殊的保护电路，很少发生起搏器频率奔放现象。

4.起搏器特殊功能导致起搏器故障假象       真正的起搏器故障是非常少见的，临床中遇到的大多数疑似起搏器故障往往是起搏器特殊功能的运作。         4.1 PMT干预 PMT干预是指当心率超过PMT检测频率，在连续8个AS-VP的顺序后，若VP到AS的间期小于400ms,将PVARP延长到400ms一次，用于终止PMT（起搏器介导的心动过速），在心电图上表现为8次连续的AS-VP后心室漏搏一次。
图11 起搏器的PMTI功能运作.        4.2 MVP功能提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测和仅在AV阻滞时DDD/R备用起搏的双腔起搏模式，它可以减少99％以上不必要的心室起搏。其中心室备用起搏仅在暂时失去自身房室传导情况下才启动，这个现象很容易被误判为出现漏搏现象（图12）。
图12  MVP功能运作        4.3 Search AV / Search AV+        起搏器持续监测最近的16个AV传导顺序，如果一半(8)或更多AV顺序是起搏的，起搏器会自动延长AV间期（Search AV每次延长31ms，Search AV+每次延长62ms）。如果一半(8)或更多AV自身的，起搏器会测量自身P-R间期，将AV间期调整到略长于自身P-R间期值（图13）。
图13  Shearch AV+ 功能运作
      4.4噪音转换       噪音转换的目的是在起搏器误感知到“噪音”后，也能确保起搏（低限频率），不会使起搏脉冲的发放受到抑制进而造成心室停搏。多为室速或房颤引起的快心室率，R-R间期短于心室不应期（VRP）出现不应期感知事件（图14）。
图14由于快速的心室频率连续启动新的不应期，为确保起搏，触发噪声转换总之，体表心电图作为起搏器监测的常规手段，在临床上使用非常普遍。当体表心电图出现不能解释的心电现象或提示起搏系统功能异常时，应该进一步24小时动态心电图、起搏器程控、胸片等检查。对于复杂的起搏心电图首先要考虑是否起搏器的特殊功能运作，再考虑起搏器功能异常。所以，临床医生要了解起搏器的特殊功能，而且临床上大部分的起搏异常可以通过程控纠正。

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