ICU内休克患者肺部超声评分与不良预后的相关性
ICU内休克患者肺部超声评分与不良预后的相关性
摘要
目的
探讨重症监护病房(ICU)内休克患者肺部超声评分与不良预后的相关性。
方法
选取2019年7月至2021年6月梧州市红十字会医院ICU收治的200例休克患者的临床资料进行研究。根据患者的预后情况，分为生存组和死亡组。对不同预后ICU内休克患者的临床资料进行单因素分析、多因素回归分析及预测价值分析。
结果
所有患者均获得随访，研究终点为患者死亡或转出ICU，随访期为28 d，中位数16 d。所有患者28 d生存率为62.5%(125/200)。生存组与死亡组患者的急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fbg)、D－二聚体(D－D)、乳酸、氧合指数、肺部超声评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，其他指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。COX多因素分析结果显示APACHE Ⅱ评分、乳酸、肺部超声评分是ICU内休克患者预后的独立影响因素(均P<0.05)。不同肺部超声评分患者的生存曲线比较差异有统计学意义(P<0.05)，肺部超声评分越高，28 d生存率越低(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示，肺部超声评分预测患者预后的AUC、灵敏度、特异度分别为0.753、76.0%、71.2%；APACHE Ⅱ评分的AUC、灵敏度、特异度分别为0.774、77.3%、79.2%；乳酸的AUC、灵敏度、特异度分别为0.783、81.3%、68.8%，差异无统计学意义(均P>0.05)。
结论
肺部超声评分与乳酸、APACHE Ⅱ评分均是影响ICU内休克患者预后的独立危险因素，并且有相当的预测价值。
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休克是重症监护室(ICU)内是常见的危急重症，其主要发病机制是组织灌注不足、循环血容量骤减，导致组织缺氧，病情进展迅速，如果没有及时控制休克症状，会引发全身性炎症反应，导致多器官功能衰竭[1,2]。休克会增加葡萄糖的无氧酵解，使乳酸水平提高，加重多器官功能衰竭，乳酸不仅能预测ICU内休克患者的预后，也能导向滴定治疗[3]，但缺少对肺部整体损伤程度及其预后的影响。肺部超声评分能有效反映肺部损伤，相比于血管外肺水指数，其更能全面反映肺部病理生理改变，有利于导向肺部支持治疗，已广泛用于重症患者的评估及治疗[4,5]。为探讨ICU内休克患者肺部超声评分与不良预后的相关性，笔者选取本院ICU收治的200例休克患者的临床资料进行研究，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年7月至2021年6月梧州市红十字会医院200例ICU内休克患者的临床资料进行研究。其中男122例，女78例，年龄20~85(58.6±8.2)岁。纳入标准：收缩压(SBP)<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或者平均动脉压(MAP)<70 mmHg或者SBP较基础值下降>40 mmHg或者需要血管活性药物维持血压；皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间>4.5 s，1 h尿量<0.5 ml/(kg·h)并乳酸>2 mmol/L；休克发生时间<6 h。本研究经医院伦理委员会批准(LL2019－2)且患者家属知情同意。排除标准：合并严重心肝肾等疾病；合并恶性肿瘤、血液系统疾病等；孕妇；患者或家属拒绝检查。200例休克患者15例心源性休克：其中急性心肌梗死6例，急性心肌炎3例，急性心力衰竭6例；63例低血容量休克：其中脱水所致低血容量25例，外伤大出血所致低血容量15例，消化道大出血18例，产后大出血5例；120例分布性休克：其中感染性休克105例，过敏性休克15例；2例梗阻性休克：急性心包填塞1例，急性肺栓塞1例。
1.2 研究方法
1.2.1 观察指标
收集患者的临床数据，包括性别、年龄、心率、MAP、休克类型、急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分、动脉血乳酸、氧合指数、凝血功能、1 h尿量、呼吸机带机时间、住ICU时间。凝血功能包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)、D－二聚体(D－D)。对所有患者进行为期28 d随访，研究终点为患者死亡或转出ICU。根据患者28 d的生存情况分为生存组(n＝125)和死亡组(n＝75)。
1.2.2 肺部超声评分
根据2012年国际肺部超声指南推荐，使用8分区法进行肺部超声检查得到肺部超声评分，将一侧胸壁由腋前线分为内、外两个区，各区再等分为上、下两个区，即一侧胸壁分为4区，两侧胸壁相加一共8分区。各分区根据肺部超声表现模式不同赋予不同分数：表现为存在胸膜滑动的A线或者一个声窗内存在<2根独立的B线为0分；表现为多根独立的B线(B1线)为1分；表现为融合的B线(B2线)为2分；表现为组织样变及动态支气管气象(肺实变)为3分。8区总分为0~24分。将肺部超声评分结果按照四分位间距分为四组。
1.3 统计学处理
采用SPSS 23.0统计学软件对研究结果进行分析并处理，进行单因素和多因素分析，生存分析采用Kaplan－Meier法，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，统计曲线下面积(AUC)，进行预测价值分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的随访预后情况
所有患者均获得随访，研究终点为患者死亡或转出ICU，随访期为28 d，随访时间中位数16 d。所有患者28 d生存率为62.5%(125/200)。
2.2 不同预后患者临床资料的单因素分析
生存组与死亡组患者的APACHE Ⅱ评分、PT、Fbg、D－D、乳酸、氧合指数、肺部超声评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，其他指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
2.3 影响患者预后的COX回归分析
以患者APACHE Ⅱ评分、PT、Fbg、D－D、乳酸、氧合指数、肺部超声评分为自变量，以28 d结局为因变量，行COX多因素分析，结果显示APACHE Ⅱ评分、乳酸、肺部超声评分是ICU内休克患者预后的独立影响因素(均P<0.05)，肺部超声评分越高、APACHE Ⅱ评分越高、乳酸水平越高，患者预后越差。见表2。
2.4 不同肺部超声评分患者的生存分析
对肺部超声评分进行四分位法划分，共分为4组：肺部超声评分1组(0~2分)、2组(3~5分)、3组(6~11分)，4组(12~18分)。四组患者的生存曲线比较差异均有统计学意义，肺部超声评分越高，ICU内休克患者的28 d生存率越低(F＝47.680，P<0.05)。见表3、图1。
图1 不同肺部超声评分的ICU内休克患者的生存曲线
2.5 APACHE Ⅱ评分、乳酸、肺部超声评分对患者预后的预测价值
ROC曲线分析结果显示，肺部超声评分、APACHE Ⅱ评分、乳酸预测ICU内休克患者预后的AUC、灵敏度、特异度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4、图2。
图2 急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分、乳酸、肺部超声评分预测ICU内休克患者预后的受试者工作特征(ROC)曲线
3 讨论
近年来，随着重症医学理论的进步和无创影像技术的发展，重症超声评估血流动力学功能在急危重症患者中的应用越来越显现出优势，融入了急危重症的诊断、危险分层、监测和治疗，成为对重症患者进行血流动力学评估并指导精细化治疗的重要手段[6,7]。肺部超声为无创性操作，可重复性好，无辐射，对患者无明显创伤，同时检查时间不长，不影响患者的治疗，另床旁肺部超声检查费用不高，不加重患者经济负担[8]。肺部超声能直观可视地了解休克患者肺部异常情况，既能反映肺部病理生理变化，又能指导多角度治疗，对于休克患者早期干预及整体治疗起到重要作用[9,10,11]。邹同娟等[12]研究表明，改良的肺部超声失充气评分与乳酸均是ICU内休克患者预后的独立预测因素。曾峰等[13]研究表明，床旁重症肺部超声技术对提高休克患者的抢救成功率、减少伤残率、提高危重患者生活质量有显著的效果。
休克是由多种因素引起的组织、器官微循环血流灌注不足，进而导致机体代谢紊乱和全身各系统功能障碍。血乳酸是体内糖代谢的中间产物，其浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率[4,14]。当患者发生休克时，可表现出低氧血症和高乳酸血症[15]。APACHE Ⅱ评分是目前被广泛用于危重病严重程度和预后评估的方法，可以预测患者的病死率[16]。本研究结果表明，所有患者均获得随访，研究终点为患者死亡或转出ICU，随访期为28 d，中位数16 d。所有患者28 d生存率为62.5%(125/200)。生存组与死亡组患者的APACHE Ⅱ评分、PT、Fbg、D－D、乳酸、氧合指数、肺部超声评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，其他指标差异无统计学意义(均P>0.05)。提示APACHE Ⅱ评分、凝血功能、乳酸、氧合指数、肺部超声评分与ICU休克患者的预后情况有密切关系。APACHE Ⅱ评分越高，提示患者的健康状况越差，预后也越差；氧合指数越低反映患者肺部氧合情况越差，预后越差；ICU内休克患者容易出现凝血功能异常是患者的抗凝机制受损、炎症反应加重、血小板活性被激活等原因[17,18]；当血乳酸水平升高，提示患者处于高代谢状态，组织器官严重缺氧，血乳酸水平可以反映机体的低灌注和缺氧状态[19]。
COX多因素分析结果显示APACHE Ⅱ评分、乳酸、肺部超声评分是ICU内休克患者预后的独立影响因素(均P<0.05)。分析其原因是休克患者的血乳酸水平对有效循环血量有更好的预警作用，APACHE Ⅱ评分可以反映患者的总体健康状况，因此都在临床被广泛应用于判断疾病严重程度和预后。结果显示，氧合指数不是患者预后的独立影响因素(P>0.05)，提示与氧合指数相比，肺部超声更能反映休克患者肺部整体损伤程度及其对预后的影响。与氧合指数受循环呼吸等多种因素影响不同，肺部超声评分能直观可视地了解肺部异常情况，通过肺部超声评分进行半定量，既能反映肺部病理生理变化，又能指导多角度治疗，具有巨大的临床价值。本研究结果中不同肺部超声评分患者的生存曲线比较差异均有统计学意义，肺部超声评分越高，ICU内休克患者的28 d生存率越低(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示肺部超声评分预测ICU内休克患者预后的AUC、灵敏度、特异度分别为0.753、76.0%、71.2%；APACHE Ⅱ评分的AUC、灵敏度、特异度分别为0.774、77.3%、79.2%；乳酸的AUC、灵敏度、特异度分别为0.783、81.3%、68.8%，差异均无统计学意义(均P>0.05)。说明肺部超声评分能有效预测患者的预后情况，且与乳酸、APACHE Ⅱ评分有同样的预测价值，因此通过肺部超声评分，可以对患者尽早进行循环管理，注重患者肺部精细支持治疗。
综上，肺部超声评分与乳酸、APACHE Ⅱ评分相比同为影响ICU内休克患者预后的独立危险因素，并且对预后有相当的预测价值。=
引用：陈泽宇,刘端绘,黄鑫波,甘志梅,莫毅,梁振杰.重症监护病房内休克患者肺部超声评分与不良预后的相关性[J].中国医师杂志,2023,25(2):232-235,241.
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