手把手教学肺超声检查

肺超声可用于评估：

1. 气短

2. 肺炎或其他反复感染

3. 心源性肺水肿

4. 急性呼吸窘迫综合征

5. 慢性阻塞性肺疾病/哮喘

6. 气胸

肺超声的主要限制是，皮下肺气肿 - 超声波不能通过皮肤中的空气来评估肺部。另外，在严重肥胖的患者中可能也很难看到肺。

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肺超声检查前准备

患者仰卧、侧卧或端坐。如果你扫查的是右肺，你会要求病人抬起右臂，把手放在头后，反之亦然。

仰卧举臂

直立的

超声仪器准备

探头可选择凸阵和相控阵探头，想要看更浅的胸膜，可切换到线阵探头。

肺泡存在于小叶内，小叶间有结缔组织分隔。隔锚入脏层胸膜以稳定小叶。当这些区域充满液体会出现肺水肿，在超声的表现为各种伪影。

由于肺泡内充满气体，超声波在遇到气体时会发生全反射。因此，如果患者肺部正常，在扫查过程中你应该看不到肺组织的纹理。

一般使用6点肺部超声检查。

体表解剖分别是：

• RUL-右上叶
• RML-右中叶
• RLL-右下叶
• LUL-左上叶
• LLL-左下

肺表面解剖-前

肺表面解剖-后

肺表面解剖-右外侧

肺表面解剖-左外侧

一般来说，我们建议肺超声6点检查（Lichtenstein.2014）。然而，当评估COVID-19或其他病毒性肺炎时，肺部可能受到多叶感染，你应该考虑做更广泛的12点检查。

   6点方案肺部超声点

肺超声横切面图

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肺超声检查 

第一步

肺超声检查（R1/L1），评估前胸。这一点在评估气胸和/或间质水肿时最为相关。将探头指向病人的头部，分别放置在右肺（R1）和左肺（L1）第2肋间的锁骨中线处，将探头固定在两根肋骨之间的空间。

识别两肋影（蝙蝠翼征），寻找两肋阴影即“蝙蝠征”，这样可以保证你的探头在两根肋骨之间。

进而识别肺滑动，肺滑动是一种正常的表现，当病人呼吸时，脏层胸膜和壁层胸膜会相互滑动。有人说，这看起来像“蚂蚁行军线”，肺滑动意味着内脏和壁层胸膜紧挨着，有效地排除了气胸。

M模式肺滑动征：如果肺滑动不明显，可以进一步用M-模式进行评估。M模式的目的是观察患者是否有正常的海岸征。

海岸征：天空=皮肤/皮下组织，海洋=肌肉，海滩=肺滑动（沙状外观）

识别A线，当探头垂直于胸膜时，超声波从胸膜和探头表面的空气中反射回来，产生一个像胸膜线的图像，它与真正的胸膜线距离相等。

(A1=看到的第一条A线，A2=看到第二条A线，A3=看到的第三条A线)

临床上，A线可提示肺泡健康通气。然而，在气胸的病例中也可以看到A线，因为在壁层胸膜会有空气反射。不同的是，你不会看到肺滑动。

第二步

侧胸肺超声（R2/L2），将探头放在右侧（R2）或左侧（L2）腋中线环绕第6-7肋间隙。将探头固定在两根肋骨之间，就像第一点一样，寻找蝙蝠征、肺滑动和A线。

第三步

肺超声检查（R3/L3-PLAPS）评估后胸部。这一点通常被称为肺超声上的PLAPS点，对于评估胸腔积液和实变的存在最为重要。将探头指向病人的头部，在腋后线与第10和第12肋骨之间的肋骨间隙交叉处。

识别肝脏或脾脏、肾脏和膈肌。在肺充气和放气时进出视野。

R3（右PLAPS点）

L3（左PLAPS点）

当壁层胸膜和脏层胸膜被空气（气胸）或液体（胸腔积液）分开时，没有肺滑动。此外，严重的慢性阻塞性肺病或任何使肺过度膨胀的疾病可以显著减少胸膜滑动。使用B型或M型（平流层征和条形码征）可以看到肺滑动的情况。

如果存在肺滑动，可以100%敏感地排除气胸。另一方面，没有肺滑动，根据患者的临床特点考虑其他原因，如严重实变，化学性胸膜固定，急性感染或炎症状态，纤维化肺疾病，急性呼吸窘迫综合征，或气管插管。

当小叶间隔和肺组织增厚或充满液体时，间质水肿/综合征，会形成B线。很多把B线等同于“湿肺”。A线是水平的，B线是垂直的。

（ B线的特征：呈放射状，强回声，垂直。从胸膜线发出，随着肺滑动移动。延伸到远场的外围。可伴有胸膜增厚。）

几条离散的B线

肺纤维化、陈旧性感染或间质性肺疾病所致的肺间隔慢性瘢痕化患者，其肺间隔也会增宽/增厚，即使没有“湿肺”病因，也会产生B线。肺叶间的肺裂可产生单个B线，因此单个视野内少于3条B线一般认为正常。
随着越来越多的液体积聚，将越来越难以区分单一的B线。
自动B-Lines(Auto B-Lines): 自动寻找B线最多的一帧图像,实时标记并计算B线数量。

多条B线

当更多的液体在肺内聚集时，肺的某些部位会完全充满液体，导致肺实变。空气一旦从肺中完全消失，被液体替代，超声上类似于肝脏的回声出现。当肺完全充满液体或塌陷（肺不张）时，导致肺实变，也被称为 “肺肝化” 。

致密化肺实变

另外，当渗出液在肺底部聚集时会发生胸腔积液。在PLAPS点观察，可看到下叶，是诊断胸腔积液最特异、最敏感的切面。有时超声波可以穿过胸腔，这样就可以在膈肌上方看到脊柱。

脊柱征

如果实变的肺漂浮在胸腔积液中也会出现 “水母征” ;
胸腔积液的切面常可见胸膜线、肋影和肺线的无回声区，被称为 “四方征” 。四方征
四方征

当胸腔积液中的回声分层，很有可能是渗出液或血胸导致，即红细胞压积征。

肺超声-红细胞压积征

长期以来，医学界对肺脏疾病的诊断主要依赖于胸部X线检查。由于肺泡内充满气体，超声波在遇到气体时会发生全反射，因此，对肺脏疾病的诊断一直被认为是超声检查的 “禁区” 。但近年来，这一 “禁区” 已逐渐被打破，而且日益成熟，超声诊断肺部疾病已成为一种重要的检查和治疗效果监测手段，逐渐被临床医师所接受和认可。肺超声可以在几秒钟内用来诊断几乎任何肺部病理，而优于胸部X线！

来源 GE 生命关爱

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