中国急性铊中毒诊断与治疗专家共识（2021）
急性铊中毒是一种相对少见的中毒种类，多见于误食或人为造成，其所致的中毒事件已成为严重的社会问题。因急性铊中毒病史隐匿，早期临床症状不典型，容易误诊误治，影响患者治疗及预后。尽早进行毒物检测或毒物鉴别，及时准确地给予血液净化或普鲁士蓝及相关对症支持治疗后，绝大部分急性铊中毒患者都能康复治愈。为了正确、及时诊治该疾病，中国毒理学会中毒与救治专业委员会和中华医学会急诊医学分会中毒学组联合全军中毒救治中心，组织全国一线相关领域专家，对急性铊中毒患者的诊断及治疗措施进行分析、探讨、总结，制定了《中国急性铊中毒诊断与治疗专家共识（2021）》。
铊中毒是人体接触或摄入含铊化合物后产生的中毒反应，包括急性铊中毒和慢性铊中毒。慢性铊中毒常发生于职业接触者，主要由吸入或皮肤接触途径引起。随着职业防护法规和制度的完善，职业性慢性铊中毒已少见。急性铊中毒为短期内大量摄入铊化合物产生的中毒反应，主要原因为误食或人为造成，亦可通过吸入大量含铊烟尘中毒。急性铊中毒者由于病史隐匿，早期临床症状不典型，病情变化迅速，临床医师缺乏认识，加之各级医院毒物检测技术存在差异，误诊、漏诊或延迟诊断时有发生。总体来讲，急性铊中毒相对少见，其诊断和治疗目前缺乏规范的方案，没有相应的专家共识及指南，各医疗机构治疗差异明显。一旦发生重大群体性铊中毒事件，若处理不当，将会导致大量人员伤亡。中国毒理学会中毒与救治专业委员会和中华医学会急诊医学分会中毒学组联合全军中毒救治中心，组织院前急救、急诊医学、中毒救治、重症医学及毒物检测等领域的专家联合撰写本共识，以急性铊中毒早期诊断和救治流程为重点，推进急性铊中毒的规范化诊治。
1 流行病学
铊（thallium，Tl）自发现以来，被应用到多个领域。20世纪初，铊化合物被用于治疗梅毒、淋病、肺结核、毛发过度生长和癣等疾病，还被用于制作杀鼠剂。由于出现多起中毒病例报道，20世纪70年代以来，铊制剂在大多数国家被禁用。目前铊及其化合物仍广泛应用于化学试剂、电子、军工、航天、化工、冶金、通讯等方面；在光导纤维、辐射闪烁器、光学透位、辐射屏蔽材料、催化剂和超导材料等领域具有潜在应用价值。放射性同位素铊-201被用于黑色素瘤诊断和心脏闪烁显像，但用量非常小[ 1 ， 2 ]。
目前国内外急性铊中毒患者呈增多趋势，中毒原因多为误食或人为造成。1995至2005年，美国毒物数据中心报告了830例铊中毒患者[ 3 ]。国内1965至2017年文献报道铊中毒患者375例。解放军全军中毒救治中心2002年9月至2018年8月共收治急性铊中毒患者52例，全部为人为造成[ 4 ]。
此外，贩卖或走私毒品（鸦片、海洛因）者，在毒品中添加重金属以增加毒品重量获得更多利润。因此有文献报道鸦片、海洛因等毒品滥用者出现铊中毒表现[ 5 ， 6 ， 7 ， 8 ]，临床医师应注意毒品滥用者铊中毒的鉴别诊断。
2 铊的毒代动力学
铊是一种剧毒的蓝灰色重金属，原子序数81，相对分子质量204.383。铊的表观分布容积（apparent volume of distribution，Vd）大（3～10 L/kg），几乎不与血浆蛋白结合[ 9 ]。铊离子有1价（Tl+）及3价（Tl3+），Tl+离子半径为150.0 pm，Tl3+离子半径为88.5 pm，3价态的毒性远大于1价态[ 10 ]。铊盐为无色无味的结晶，溶于水形成铊或亚铊化合物，无特殊口感。铊口服时具有很高的生物利用率[ 11 ]，超过90%；很容易通过吸入或皮肤接触吸收[ 12 ， 13 ， 14 ]。铊在摄入后数小时内分布到细胞内，人体摄入后2 h血铊含量达最高值，24～48 h明显降低。体内的铊最终通过尿液和粪便排泄，无机铊盐主要通过粪便排泄，而有机铊盐通过尿液及粪便途径排泄的量基本相同。研究表明，铊及其化合物毒性是剧毒农药"滴滴涕"或"敌敌畏"的数倍，且高于砷化物（三氧化二砷），人类铊致死剂量为10～15 mg/kg，成人最低致死剂量可达8 mg/kg[ 3 ， 15 ， 16 ]，致死血浆含量为0.5～11.0 mg/L[ 3 ]。
铊与钾离子相似，可溶性铊经胃肠道吸收后，很容易以离子形式进入血液，存在于红细胞中并随血液到达全身器官和组织。肾脏中铊含量最高，其次是睾丸，其他依次为肌肉、淋巴结、胃肠、心脏、脾脏、肝脏。铊能穿过胎盘和血脑屏障，导致生殖系统紊乱，对胎儿造成损害[ 17 ]，并对中枢和外周神经系统造成不同的毒性影响[ 18 ]。彭晓波等[ 19 ]研究发现，铊中毒患者脑脊液中可测到铊。铊在人体内的半衰期为10～30 d，取决于摄入途径、早期便秘程度和肠肝循环[ 1 ]。铊排泄速度较慢，可持续数月。
3 铊中毒的作用机制
铊中毒的作用机制复杂，至今尚未阐明，主要有以下几种可能。
3.1 铊对钾离子的竞争性抑制作用：
铊离子电荷和离子半径都与钾离子十分相似，生物膜很难将二者区分。有研究表明，铊离子对细胞膜的亲和力是钾离子的10倍，因此铊离子可取代钾离子介入一系列酶类反应，从而影响生物代谢，如钠钾三磷酸腺苷酶（Na+-K+-adenosine triphosphate ase，Na+-K+-ATP酶）和丙酮酸激酶等。Belowitz和O'Donnell[ 20 ]利用离子选择性微电极进行体外离子通量测定的实验证明，急性铊中毒40 min后，由于铊对Na+-K+-ATP酶产生抑制作用，造成血、淋巴细胞内钾浓度大量减少。丙酮酸激酶是糖酵解的关键酶，铊与之亲和力是与钾亲和力的50倍。铊取代钾在细胞内聚集，干扰此反应进行，从而干扰生物体能量的产生。此外，Hasan等[ 21 ]发现，铊还可以通过抑制琥珀酸脱氢酶减轻三羧酸循环对能量合成的影响。
3.2 铊与巯基结合干扰其生物活性：
巯基在生物体内参与多种蛋白或酶类的合成，其独特的结构致使巯基易与重金属结合。铊和巯基结合可导致动物血清中的巯基含量下降，使能量代谢发生障碍[ 22 ]。半胱氨酸和谷胱甘肽是体内重要的巯基化合物，前者在参与角蛋白合成中有重要作用，后者是生物体内重要的抗氧化剂，铊离子与前者结合会导致角蛋白生成障碍，影响皮肤棘层细胞生长[ 23 ]，继而影响毛发和指甲的正常生长，这是铊中毒患者脱发的原因。
3.3 铊与核黄素结合形成不溶性复合物：
核黄素是人体必备的营养素，在能量代谢中起重要作用。铊与核黄蛋白结合形成不溶性复合物，引起核黄蛋白含量减少[ 24 ]，从而影响氧化呼吸链的氧化磷酸化，造成能量代谢障碍，导致阴囊皮炎、口角糜烂、脂溢性皮炎、结膜充血等核黄素缺乏症状。此外，核黄素缺乏还会影响生物体对铁的吸收，使体内贮存铁减少，并发贫血。
3.4 铊的脂质过氧化作用：
经亚致死量铊染毒处理的大鼠，脑组织纹状体和小脑组织较未染毒对照组表现出明显的脂质过氧化[ 25 ]。铊中毒后神经系统症状与铊所致脑组织脂质过氧化作用相关，铊可抑制谷胱甘肽和谷胱甘肽过氧化物酶的防御系统，导致过量自由基产生，在脑组织中蓄积造成损伤，引发相应的神经系统症状。脑之所以成为铊中毒的重要靶器官，与脑组织富含脂质且氧化代谢率高有关[ 3 ]。
3.5 铊损害线粒体功能诱导氧化应激：
铊可与线粒体中的巯基结合，导致线粒体氧化磷酸化脱耦联，引起能量合成受阻。此外Tl+及Tl3+可导致过氧化氢等活性氧增加，激发细胞色素C、天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶（caspase-9、caspase-3）释放，导致细胞死亡[ 26 ]。Korotkov等[ 27 ， 28 ]在铊离子诱导大鼠离体心脏线粒体中观测到，铊离子增加了线粒体内膜对钾离子及氢离子的通透性，并导致线粒体肿胀及去极化；而在肝细胞线粒体中发现，线粒体内膜巯基含量和线粒体能量合成下降。Hanzel和Verstraeten[ 29 ]也在其研究中指出，铊介导的细胞凋亡主要与抑制线粒体去极化和毛孔开放导致的线粒体损伤有关，并认为铊可以额外增加Fas含量，提高caspase-8的活性，从而触发内在及外在两种凋亡途径。
3.6 其他作用机制：
铊其他可能的作用机制包括铊的细胞毒性，铊与核糖体结合干扰蛋白质的生成，铊改变脂质体膜的属性，以及铊透过血脑屏障、胎盘屏障对机体产生影响等。
4 临床表现
铊中毒的临床表现主要是胃肠道症状、周围神经症状、中枢神经系统症状、精神症状、运动无力及心脏、肝脏、肾脏损伤等，均为非特异性表现。不同临床表现取决于中毒剂量、年龄、基础疾病、进入体内的方式、免疫功能等方面。特征性脱发是诊断铊中毒的重要线索。胃肠道症状、周围神经病及脱发是公认的急性铊中毒的典型三联征[ 9 ]。其中，神经系统损伤是最主要的临床症状，但其严重程度与血铊、尿铊含量的高低并不一致[ 30 ]。典型的铊中毒症状一般出现在急性中毒后2～3周。
铊中毒病程分3期：早期症状一般在48 h内出现，包括恶心、呕吐，腹胀、腹痛，便秘以及少见的腹泻，通常在摄入毒物数小时内发生，也可发生心动过速、高血压和胸痛。中期症状出现在2 d～2周，以神经系统症状为主，其他表现包括：毛发脱落、手掌和足底红斑样改变，以及色素沉着过度伴湿疹样皮肤改变；部分病例发生急性肾损伤、肝毒性、贫血等。晚期症状包括视神经萎缩伴视力丧失、运动障碍、言语障碍、智力异常、记忆障碍、焦虑及抑郁等。
4.1 消化系统症状：
急性铊中毒的消化系统症状较一般重金属中毒少见，出现在中毒早期且缺乏特异性，表现为恶心、呕吐，也可有腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状。其中，便秘比腹泻更常见，表现为腹泻、便秘交替出现，严重者可出现麻痹性肠梗阻、消化道出血及胰腺炎样表现等[ 19 ]，常被误诊为"胃肠炎、胰腺炎"等消化系统疾病。
4.2 神经系统症状：
神经系统症状为急性铊中毒主要症状，一般在中毒后3 d～1周出现，临床过程以急性发展和逐渐改善为特征[ 31 ， 32 ， 33 ]，其发病特点是诊断铊中毒的重要线索。神经系统症状开始为对称性下肢肢端麻木、酸痛，逐渐加重并向上蔓延至双腿、躯干及上肢。早期表现为痛觉过敏、不能站立及抚摸，指（趾）端麻木伴烧灼样剧痛，痛觉极度过敏，双下肢拒触摸，称为"烧灼足综合征"；继而痛觉、触觉减退呈"手套、袜套样"分布，可伴跟腱反射减弱；也可出现运动障碍，开始为双下肢轻度无力，随后表现为下肢麻痹、肌肉萎缩。中毒性视神经病变可导致视神经萎缩、眼球麻痹和眼球震颤[ 13 ]。严重者可出现周围性面瘫，中枢神经系统受损致中毒性脑病，表现为嗜睡、谵妄、惊厥、抽搐或昏迷。
4.3 脱发：
脱发是急性铊中毒最具特异性的表现，一般于中毒后1～3周出现[ 34 ]。头发呈束状脱落，表现为斑秃或头发全部脱掉；严重者在10～20 d内阴毛、胡须、眉毛、腋毛等也同时脱落，但眉毛内侧1/3常不受累。毛发常在第4周开始再生，约3个月后可完全恢复。
4.4 皮肤黏膜损害：
米氏纹（Mees lines）即甲面白色横纹，是铊中毒后指甲处出现的白色新月形条纹，常于中毒后3～4周出现。此外，还可出现皮肤过度角化、鱼鳞癣、棕褐色色素沉着、痤疮、粉刺、口腔黏膜红黑色等非特异性症状。
4.5 精神症状：
急性铊中毒患者可出现精神心理状态改变和精神病改变。早期表现为冷漠、焦虑、抑郁、记忆障碍、注意力不集中等神经衰弱症候群；继而出现幻觉、躁狂、定向障碍、智力下降、注意力不集中、记忆力和语言流畅性受损、意识障碍等脑病症状。行为异常也可作为诊断急性铊中毒的重要线索[ 12 ]。
4.6 其他系统症状：
铊中毒患者可以在48 h内出现心脏毒性反应[ 34 ]，表现为窦性心动过速、高血压、心绞痛、胸闷、心悸，心电图非特异性ST-T段改变等。呼吸系统出现间质性肺炎、肺部感染、呼吸困难等表现；严重者亦可出现呼吸功能衰竭。因铊主要经肾排泄，常出现血尿、蛋白尿等泌尿系统表现。
4.7 铊中毒对胎儿的影响：
随着铊中毒的增多，妊娠期铊暴露的风险也在增大，产前接触铊可引起新生儿线粒体DNA复制减少[ 35 ]，导致胎儿早产的概率升高[ 36 ]，且新生儿低体质量风险更高[ 37 ]。Qi等[ 38 ]研究显示，孕期铊暴露对儿童体格发育的影响具有明显的性别效应，随着脐血铊水平升高，<2岁女童的身高和体质量呈现下降趋势。
5 辅助检查
5.1 实验室检查：
血、尿中铊含量明显增高是诊断急性铊中毒的"金指标"。人体内铊主要通过粪便和尿液排泄，由于尿液取样更为便利、有效，因此尿铊一定程度上可反映体内铊负荷[ 36 ， 37 ， 39 ]，且尿铊较血铊持续时间更长。目前主要采用石墨炉原子吸收法或电感耦合等离子体质谱分析法（inductively coupled plasma mass spectrometry，ICP-MS）测定铊含量[ 34 ]。
由于工业活动，每年约有5 000 t铊释放到环境中[ 39 ]。自来水、蔬菜、水果和动物体内铊含量增加也会增加人类低剂量铊摄入，因此健康者体内存在少量铊，一般血铊<2 µg/L。通常认为，血铊>100 µg/L、尿铊>200 µg/L具有诊断意义，但对于中毒限值目前尚无统一标准。头发中的铊在很长一段时间内保持稳定，因此检测头发中的铊可评估患者中毒时间及剂量[ 40 ， 41 ]。已有采用ICP-MS测定头发中铊含量的报道[ 41 ]。儿童在急性铊中毒事件中表现出较高的病死率，且血铊水平低于成人[ 15 ]。有观察报告提示，在儿童体内铊含量很低的情况下（尿铊含量为13.4～60.1 μg/L）[ 42 ]，即使没有明显的中毒症状，早期也可有肝脏、肾脏和心脏实验室指标异常，长期预后不理想，尤其对心肌功能的影响可随着时间的推移而日趋严重。
急性铊中毒早期可出现白细胞升高、正色素正细胞性贫血、血小板减少、低钾血症及低钠血症[ 14 ]。几乎所有铊中毒患者都伴有肝脏损害，表现为丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyltransferase，γ-GT）以及总胆红素（total bilirubin，TBil）升高，部分心肌受损者表现为肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高。
5.2 电生理检查：
急性铊中毒患者病变早期表现为对称性肢端感觉障碍，无明显肢体运动障碍和肌肉萎缩，神经肌电图可有神经源性损害以及运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）和感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）减慢。因此，神经肌电图是早期诊断铊中毒比较敏感的方法。随着病情加重，运动神经检测常出现尺神经、腓总神经潜伏期延长，腓总神经、胫神经波幅降低且传导速度减慢；感觉神经出现正中神经、尺神经、腓肠神经潜伏期延长且波幅降低，正中神经、尺神经、桡神经及腓肠神经传导速度减慢[ 43 ]。
急性铊中毒患者脑电图常提示轻-中度异常脑电图。腓肠肌活检有髓神经纤维密度降低、脱髓鞘改变、轴索变性。皮肤神经活检常提示表皮神经纤维大量缺失，表皮层神经纤维密度下降，皮肤角化不全，肿胀毛囊被角蛋白及坏死的脂肪组织填充，皮肤基底层呈空泡变性改变[ 33 ]。视觉、听觉诱发电位在早期可有异常改变。视网膜电图可在急性铊中毒尚未出现临床症状前有异常改变，这对中毒早期诊断有一定价值[ 44 ]。
5.3 影像学检查：
因射线不能透过铊，针对经消化道摄入的急性铊中毒患者早期可行腹部X线检查。急性铊中毒时脑部CT检查可见脑水肿。脑部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可出现T1加权图像的低信号、T2加权图像的高信号改变[ 32 ]。Brown等[ 45 ]认为，铊在大脑选择性地蓄积在大脑皮质、脑干、小脑，同时发现在蓄积部位会出现与中毒剂量相关的β-半乳糖苷酶、溶酶体酶激活及脂质过氧化等现象，从而在以上部位出现相应的MRI病灶。
6 诊 断
6.1 诊断依据：
有可疑铊接触史，存在胃肠道症状、周围神经病及脱发三联征，排除其他原因所致的类似疾病可初步诊断，结合血、尿铊增高可明确诊断。
6.2 病情分级
6.2.1 轻度：
除存在恶心、呕吐，腹痛，腹泻或便秘，乏力、食欲减退等症状以外，同时具备以下1项者：①四肢远端特别是下肢痛觉过敏、麻木、疼痛，或痛觉、触觉减退呈"手套、袜套样"分布，可伴跟腱反射减弱；②明显脱发，指（趾）甲出现米氏纹；③神经肌电图显示有神经源性损害。
6.2.2 中度：
在轻度中毒基础上，同时具有以下1项者：①四肢远端痛觉、触觉障碍达肘、膝以上，伴跟腱反射消失，或深感觉明显障碍伴感觉性共济失调；②四肢肌力减退至4级；③颅神经损害；④发生轻度心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝脏、肾脏损害之一者。
6.2.3 重度：
在中度中毒基础上，同时具有以下1项者：①四肢受累肌力减退至3级及以下，或四肢远端肌肉明显萎缩；②发生中-重度心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝脏、肾脏损害之一者。
心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝脏、肾脏的损害分级参照1998年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会（European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists，EAPCCT）联合国际化学安全计划和欧盟委员会推荐的中毒严重度评分（poisoning severity score，PSS）[ 46 ]。
7 鉴别诊断
铊中毒早期需要与胃肠炎、胰腺炎等消化道疾病鉴别。出现神经系统症状后需与格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）、肉毒毒素中毒、铅或砷中毒、糖尿病神经病变、急性一氧化碳中毒等鉴别。
7.1 GBS：
一般发病前1～4周多有胃肠道、呼吸道感染及疫苗接种史。急性或亚急性起病，单相病程，多在2周左右达高峰，4周时停止进展。主要临床特征是进行性、对称性肌无力，伴深腱反射减弱或消失[ 47 ] （ 表1 ）。
7.2 肉毒毒素中毒：
通常有进食被污染的食物或注射肉毒毒素史，典型症状以复视、构音、发音和吞咽困难为主，无感觉障碍，意识清楚[ 48 ， 49 ]。神经损伤表现为对称性肌无力相关的双侧颅神经病变[ 50 ]，肌无力通常首先为躯干和上肢，然后是下肢，常见尿潴留和便秘。食源性中毒患者症状较重，常出现呼吸困难需要气管插管和机械通气辅助治疗。
7.3 铅中毒：
一般有铅接触史，症状包括腹痛（铅绞痛）、便秘、关节痛、肌肉痛、头痛、厌食、性欲减退、注意力集中困难及短时记忆受损、易激惹、过度疲劳、睡眠障碍等；重度中毒时可出现意识模糊、癫痫发作和脑病。查体可见贫血及铅线；血铅或尿铅增高。
7.4 砷中毒：
一般为职业接触或误食及人为所致，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，米泔样粪便（有时带血），可致肾功能不全甚至循环衰竭。神经系统症状为多发性周围神经炎和神经根炎，表现为肌肉疼痛、四肢麻木、针刺样感觉、上下肢无力，症状由肢体远端向近端呈对称性发展的特点，感觉逐渐减退或消失；重症患者可出现垂足、垂腕，伴肌肉萎缩，跟腱反射消失。尿砷或血砷增高。
7.5 糖尿病神经病变：
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经和周围神经，后者尤为常见，以远端对称性多发神经病变最多见。主要表现为双侧肢体疼痛、麻木和感觉异常，如蚁走感、寒冷感及灼热感等，但多有长期糖尿病史且起病缓慢、病程较长，可资鉴别。
7.6 急性一氧化碳中毒：
有一氧化碳接触史，患者突然出现昏迷、皮肤黏膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白增高；重度中毒者可出现意识障碍，进入深昏迷。部分急性中毒患者于苏醒后，经2～30 d的假愈期后再度昏迷，并出现痴呆木僵型精神病、震颤麻痹综合征、感觉运动障碍或周围神经病等并发症，称为急性一氧化碳中毒迟发性脑病。
8 治 疗
急性铊中毒治疗原则：尽早清除毒物、减少毒物吸收，及时清除体内的铊以减少消化道铊化合物的吸收；尽早使用特效解毒药物；出现神经系统症状和其他器官功能损害时，及时给予神经营养、对症支持等综合治疗。急性铊中毒的救治流程见 图1 。
8.1 清除毒物：
早期急性铊中毒者给予洗胃、导泻、利尿等治疗。经口中毒者尽快用清水、2%硫代硫酸钠或1%碘化钠洗胃，再灌入20%甘露醇或50%硫酸镁40～60 mL口服导泻，国际公认方法是用聚乙二醇全胃肠道灌洗，促进肠道毒物排出，减少吸收。此后口服活性炭吸附毒物，经口摄入铊剂量较大者活性炭首剂量50～100 g，之后每次10～20 g、每天3次。急性铊中毒多为隐匿中毒，通常无法进行有效的早期处置。
铊由肾脏以原型排出，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环容量，适当补钾维持在正常参考值范围高限（4.5～5.0 mmol/L）也有利于增加尿铊排出。但因钾能从细胞内动员出铊引起铊的再分布，从而可能引起神经系统症状恶化，所以急性中毒后最初48 h内不主张补钾。
8.2 血液净化：
血液净化是清除体内毒物最有效的技术手段。重度铊中毒患者强烈建议使用血液净化，与肾脏和粪便清除相比，血液净化能显著提高体内铊的清除率[ 9 ]。急性铊中毒使用血液净化的指征：①根据病史或临床特征高度怀疑铊中毒；②血铊含量>400 μg/L；③铊中毒导致的急性肾损伤。
血液净化应尽早实施，铊中毒后24～48 h开始血液净化能最大程度清除体内铊总量。中毒后24 h中枢神经系统等靶器官分布逐渐完成，在没完全分布到人体其他组织之前开始血液净化治疗，将最大程度降低体内铊负荷总量，改善铊中毒预后。停止血液净化指征：血铊含量<100 µg/L持续至少72 h。
由于铊为小分子物质，几乎不与血浆蛋白结合，Vd大，毒代动力学符合二室或三室模型。血液净化治疗分为急性早期（中毒后24～48 h）和急性后期（中毒后48 h至停止血液净化）两个阶段。急性早期以高效血液净化模式如间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）或血液灌流（hemoperfusion，HP）为最佳选择，IHD或HP间隔可以联合低效血液净化模式以达到最大治疗强度；急性后期以低效血液净化模式如连续性静脉-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodialysis filtration，CVVHDF）或连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）为主[ 51 ]。由于腹膜透析清除效率过低，血浆置换治疗强度小，不建议应用腹膜透析、血浆置换等血液净化方式治疗急性铊中毒[ 9 ， 52 ]。一项病例报告显示，血液透析可清除21%的摄入铊[ 53 ]，提示血液透析比强制利尿更能促进铊的清除[ 54 ]。另一项病例报告显示，血液透析在1 h内清除了约10 mg的铊，是同一时间段肾脏所能达到剂量的2倍[ 55 ]。HP亦可稳定、高效地清除血中的铊，对重度铊中毒患者应尽早行HP治疗，即使在中毒48 h后，HP仍能收到较好疗效[ 19 ]。田甜等[ 56 ]通过原子吸收法研究发现，HP后血铊含量明显降低，4次灌流后可吸附90%以上的铊。
目前有关血液净化治疗铊中毒的文献均为病例报告，无随机对照研究，需要临床进一步研究，特别是连续性肾脏替代治疗在铊中毒治疗中的地位需要循证依据。铊中毒相对少见，早期血液净化模式基本为IHD或HP；近年来CVVHDF、CVVHD和CVVH在临床广泛使用，在治疗小分子、低蛋白结合率和水溶性毒素中毒中占有重要地位[ 57 ]。
8.3 解毒药物：
美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）于2003年10月批准普鲁士蓝用于治疗铊中毒。普鲁士蓝中的钾离子可在胃、胆道及小肠内与铊离子交换，从而阻断铊的肝肠循环并促进其经粪便排出，从而达到减少毒物吸收、促进排泄的效果。动物研究表明，普鲁士蓝上述作用可以降低铊的神经毒性[ 1 ]。多项临床及基础研究表明，普鲁士蓝具有良好的治疗效果[ 19 ， 23 ， 58 ]。国内军事科学院军事医学研究院生产的军用特需药品普鲁士蓝胶囊（每粒330 mg）的推荐用法为白天连用10 h，每小时2粒，夜间休息（6 600 mg/d，共15 d）[ 59 ]，可根据中毒剂量调整药物用量。
普鲁士蓝常见的不良反应是低钾血症和便秘，因此应用时需监测电解质变化，必要时可补钾及应用泻药[ 30 ]。普鲁士蓝在动物实验中被证实有致畸作用，但对人类胎儿的影响则没有文献报道。传统的金属络合剂如D-青霉胺、2，3-二巯基丁酸、二巯基丙磺酸钠等单独使用对铊中毒治疗无效。
8.4 普鲁士蓝联合血液净化治疗：
普鲁士蓝或HP均是治疗铊中毒的有效措施，基础研究和临床观察结果初步显示，两者联合使用具有"1+1>2"的治疗效应，尤其适用于中重度急性铊中毒患者的早期治疗[ 58 ， 60 ]。即使是延迟诊断的铊中毒患者，普鲁士蓝联合血液透析或HP也有一定的疗效[ 16 ]。
8.5 支持治疗
8.5.1 氧疗及机械通气：
急性铊中毒患者出现呼吸困难、低氧血症等情况时应常规给氧；出现呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）时，应及时给予机械通气并做好气道管理。
8.5.2 抗菌药物的应用：
由于急性铊中毒可导致多器官损伤，免疫力降低，易造成肺部感染等并发症，应及时应用抗菌药物。推荐使用青霉素类、头孢类、大环内酯类等对肝、肾损伤较小的抗菌药物。一旦有感染的确切证据，应立即针对性应用敏感抗菌药物。
8.5.3 疼痛处置：
铊中毒周围神经损伤可引起神经性疼痛，出现严重的痛觉过敏，轻微触摸都会引起剧烈疼痛，影响患者的睡眠和精神状况等，因此需要及时处置。神经性疼痛治疗包括阿片类药物、抗惊厥药和抗抑郁药的组合[ 13 ]。阿片类药物包括哌替啶和吗啡等，抗惊厥药包括加巴喷丁和卡马西平等，抗抑郁药包括阿米替林等。
8.5.4 营养支持：
急性铊中毒可引起能量代谢障碍，中毒早期胃肠道症状明显，应鼓励清淡饮食。当出现麻痹性肠梗阻等严重胃肠道症状时，应加强肠外营养支持。肠内、肠外营养支持对急性铊中毒预后的影响有待探讨。
8.5.5 其他治疗：
急性铊中毒可引起周围神经及中枢神经损伤，确诊患者应给予营养神经药物治疗，并补充足够的B族维生素[ 61 ]。补钾可提高血钾浓度，促进钾离子与铊离子交换，使铊离子移出细胞入血以促进排出，也可能是与钾竞争性阻断肾小管对铊的吸收。应用普鲁士蓝也会引起低钾，治疗上要注意补钾。便秘患者给予乳果糖治疗；出现湿疹、瘙痒者给予抗组胺药和炉甘石洗剂缓解症状；出现精神症状者可给予抗精神病药物，如奥氮平等。
9 预 后
经过及时有效的治疗，急性铊中毒患者可完全康复；但重度中毒者病死率高，也可遗留不同程度后遗症。死亡原因与延迟诊断、漏诊、误诊和误治密切相关，主要死于呼吸衰竭。有些患者存在下肢远端感觉神经纤维轻度或中度后遗症，其他后遗症包括运动障碍、视力下降、言语障碍、智力异常、记忆障碍、焦虑及抑郁等[ 62 ]，通过积极康复锻炼可有所恢复。
10 结 语
铊盐是一种剧毒物质，被列入恐怖性毒剂，其所致的中毒事件已成为严重的社会问题。了解铊毒物质的一般特点，熟悉急性铊中毒的临床表现特征，尽早进行毒物检测或毒物鉴别，及时准确地给予血液净化或普鲁士蓝及相关对症支持治疗后，绝大部分急性铊中毒患者都能康复治愈。漏诊、误诊和延迟诊断是导致急性铊中毒患者预后不良的最根本原因。对于高度疑似或病情危重的急性铊中毒患者，建议及时转诊至中毒救治专科中心进一步诊疗。
引用：中国毒理学会中毒与救治专业委员会,中华医学会急诊医学分会中毒学组. 中国急性铊中毒诊断与治疗专家共识（2021）[J]. 中华危重病急救医学,2021,33(04)：385-392.