病例：咯血-发热-胸痛-抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，最终确诊为IE
病例：咯血-发热-胸痛-抗中性粒
细胞胞浆抗体阳性，最终确诊为IE
本文报道1例以咯血、发热、胸痛起病，抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)阳性，影像学提示“筛窦炎、肺结节”，疑诊为ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)患者。激素治疗后临床无明显改善，转诊后查体发现心脏杂音，后续血培养阳性，心脏彩超示室间隔缺损及三尖瓣赘生物，最终确诊为感染性心内膜炎。经积极抗感染治疗，心外科为患者行室缺修补+瓣膜成形+赘生物清除术，转归良好。
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1、病例摘要
患者男，25岁，2021年5月开始咳嗽、咯白色黏痰，痰中带血丝，伴低热，体温高峰38 ℃，伴盗汗、体重下降，逐渐出现前胸部疼痛，与咳嗽、深呼吸无关，当地医院肺部CT示“双肺多发结节、片状实变影及条索状影”，考虑肺部感染，予左氧氟沙星联合多西环素抗感染及镇痛治疗，症状无好转。
2021年6月至省级医院，查ESR 107 mm/h(0～20 mm/1h)，CRP 70 mg/L(0～5 mg/L)，ANCA胞浆型(C)阳性，PR3-ANCA 88.48 AU/mL(正常值<16 AU/mL)，尿沉渣正常；
鼻窦CT示：筛窦炎；
肺组织穿刺活检示“左下肺局灶肺组织坏死，伴中性粒细胞浸润，未见真菌及结核证据，PAS、抗酸染色、六氨银染色(-)”。
考虑AAV可能性大，予泼尼松60 mg/d、环磷酰胺0.4 g每2周一次静脉输液治疗(累计2.8 g)。
1个月后复查肺部CT提示肺结节无好转，仍反复发热，泼尼松逐渐减量至30 mg/d。
遂于2021年9月就诊于本院风湿免疫科门诊。
查体：血压115/60 mmHg，脉搏96次/min，呼吸频率26次/min，无皮疹、皮肤黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，心律齐，胸骨左缘3、4肋间闻及3/6级粗糙全收缩期杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部无特殊，双下肢无水肿。
血常规：白细胞8.68×109/L，中性粒细胞比例88.4%，嗜酸粒细胞(Eos)绝对值0.1×109/L，血红蛋白134 g/L，血小板88×109/L；
C反应蛋白：118.47 mg/L；
血沉：37 mm/1h；
C-ANCA(+)1∶10，PR3-ANCA阴性，MPO-ANCA(±)21.7 AU/mL(正常值<16 AU/mL)；
抗核抗体谱、抗磷脂抗体谱阴性。
尿常规、T.SPOT-TB、G试验、隐球菌抗原阴性。
胸部高分辨CT：双肺多发斑片、结节、团块影(图1)。
图1 胸部HRCT示：双肺多发斑片、结节、团块影
CT肺血管造影(CTPA)示：左肺下叶基底段肺动脉及右肺上叶后段肺动脉远端、右肺下叶后基底段肺动脉远端管腔多发低密度充盈缺损影，管腔闭塞，考虑多发肺栓塞(图2)。
图2 CTPA示：多发肺栓塞(黄色箭头)
血培养：缺陷乏氧菌，需氧瓶17 h培养阳性，含溶血素厌氧瓶19 h培养阳性。
超声心动图：先天性心脏病，室间隔缺损(膜周部，左向右分流)，三尖瓣隔叶赘生物形成(图3)，三尖瓣损毁，中度三尖瓣关闭不全，中度肺高血压(估测肺动脉收缩压66 mmHg)。
图3 ECHO示：三尖瓣隔叶赘生物形成
结合患者临床表现、心脏杂音、血培养阳性及心脏彩超示瓣膜赘生物等结果，考虑感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)诊断明确，给予头孢曲松联合阿米卡星抗感染治疗，泼尼松规律减量，体温逐渐降至正常，未再发热、咯血丝痰。
2周后患者转入本院心外科，在全麻低温体外循环下行室间隔缺损修补+三尖瓣赘生物清除+三尖瓣成形术，术中探查见三尖瓣前瓣叶前隔交界处及隔瓣前隔交界处赘生物形成，约2 cm×1 cm大小；病理报告：(三尖瓣赘生物)大量炎性渗出坏死物及少许退变的纤维组织，可见细菌菌团。
术后恢复良好，继续抗感染治疗。
2、讨论
AAV是一组主要累及小血管的系统性血管炎，包括肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)，显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)及嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)[1]。AAV易累及皮肤、耳鼻喉、眼、肺、肾、周围神经等全身多脏器、多系统，以上、下呼吸道及肾脏受累最为常见，大多ANCA阳性[2]。本例青年男性，慢性病程，有发热、咳嗽，胸部CT有双肺结节、斑片；虽无脓性或血性鼻分泌物等症状，但影像学提示“筛窦炎”；同时ESR、CRP等炎症指标显著升高，ANCA 阳性，因此被疑诊为AAV。但该患者肺活检病理为局灶肺组织坏死，未见到明确的血管炎及肉芽肿性炎，且激素治疗后患者发热无明显好转，似乎与AAV常对激素治疗反应较好不符。
ANCA是AAV诊断中相对特异的实验室证据，在GPA、MPA、EGPA的阳性率分别约为95%，90%，50%[3]。ANCA阳性并不只存在于AAV患者，炎症性肠病、自身免疫性肝病等其他自身免疫性疾病及淋巴瘤、药物诱导性血管炎、感染性疾病也可出现ANCA阳性，其中IE的ANCA阳性率可达18%～33%，且更常出现C-ANCA阳性，部分患者滴度非常高[4]。因此，即使ANCA阳性，诊断AAV也需要临床证据确凿，且需充分除外感染、恶性肿瘤等其他可模拟或继发血管炎的疾病。
众所周知，IE主要的临床表现包括发热、心脏杂音、Roth斑、Osler结节、Janeway损害以及动脉栓塞、心力衰竭、神经系统损害等表现，非特异症状可有乏力、脾大、贫血、血小板减少等[5]。上述症状也可存在于系统性血管炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病患者中。IE的基本病理变化为心瓣膜表面的病原赘生物，可破碎或脱落引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜等动脉的栓塞，栓塞后局部引起感染或脓肿，因此IE常常是模拟系统性血管炎等结缔组织病的“高手”。除了模拟，IE的持续感染还可通过激活B淋巴细胞、损伤血管内皮、分子模拟，甚至诱发出现ANCA、抗核抗体、类风湿因子等自身抗体等机制导致继发血管炎，如可出现坏死性和新月体型肾小球肾炎、内皮毛细血管内增生性肾小球肾炎[6]，这时除抗生素治疗外，还需适当使用糖皮质激素和免疫抑制剂控制病情。通常情况下，IE即使产生ANCA等自身抗体，随着感染的治愈，这些抗体也会转阴[7]。本例患者早期检测到低滴度的抗PR3-ANCA，后期本院复查转为阴性，仅抗MPO-ANCA弱阳性，也支持ANCA阳性可能为感染相关。
临床上，IE以二尖瓣受累多见，上述讨论的IE经典临床表现也主要是二尖瓣病变所致，而三尖瓣、肺动脉瓣受累少见，仅占5%～10%，称为右心感染性心内膜炎(RSIE)，相关表现如低热、咳嗽、咯血、肺部阴影等容易被误诊为肺部感染或肺栓塞等肺部疾病[8]。超声心动图为诊断IE的重要工具，但RSIE经胸超声心动图(TTE)敏感性不高，可重复多次进行TTE检查或经食道超声心动图(TEE)检查。本例患者肺部结节、斑片、实变影考虑为右心赘生物感染性栓子脱落进入肺动脉，造成多处细小动脉栓塞，部分感染。
纵观诊断的全过程，本例难点在于患者早期未知先心病的病史，心脏杂音不明显，发热、肺部斑片结节、筛窦炎及ANCA阳性易误导临床医生诊断AAV。而详细查体及时发现心脏杂音，治疗反应不佳后重新审视思考，及对整体病情的把握是本例患者正确诊断的关键。临床表现不典型的患者，即使ANCA阳性，AAV的诊断也要慎重，警惕模拟AAV的其他疾病。临床中右心IE少见，对于发热伴肺部多发阴影，尤其怀疑为肺栓塞的患者需考虑右心IE的可能，积极追问易患因素，及时完善血培养、TEE等检查有助于诊断。
参考文献：略
作者：王莉枝，李菁，马国涛，王立，李梦涛，曾小峰
DOI：10.3969/j.issn.1673- 8705.2022.05.008
来源于中华临床免疫和变态反应杂志