容量状态综合评估：传统的方法与新的床旁超声工具
容量状态综合评估
定州市人民医院 张丽欣翻译
摘要
容量状态评估是一项重要且具有挑战性的临床技能，对急诊科、重症监护室和透析室的患者管理尤其重要，在这些地方进行准确的血管内评估以指导适当的液体管理是必要的。容量状态的评估是主观的，并且可能因评估者的不同而不同进而导致临床困惑。传统的非侵入性容量评估方法包括评估皮肤充盈、腋窝出汗、外周水肿、肺部湿罗音、直立位生命体征和颈静脉怒张。容量状态的有创评估包括直接测量中心静脉压和肺动脉压。每一种方法都有其自身的局限性、挑战和缺陷，这通常是由带着问题的比较者对小群体进行验证的。在过去的30年里，超声设备的实用性，逐步小型化和价格的下降，使床旁超声(POCUS)得到广泛可用。新出现的证据和多个跨专业的使用的增加促进了该技术的应用。POCUS相对便宜，没有电离辐射，现在已经广泛使用，并且可以帮助提供者做出更精确地医疗决策。POCUS并不是要取代体检，而是对临床评估的补充，用以指导提供者对患者进行全面、准确的临床治疗。我们应该关注支持使用POCUS的新文献和其局限性，因为在提供者中使用POCUS的人越来越多，不是要用床旁超声代替临床判断，而是要精确地将超声检查结果与病史和临床检查相结合起来。
简介
评估和早期优化容量状态是危重患者特别是心力衰竭、急性肾损伤和终末期肾病(ESKD)透析患者医学治疗的重要组成部分。利尿剂的使用、肾脏替代治疗的启动和超滤目标的决定依赖于适当的血管内评估。然而，在缺乏金标准的情况下，供应商的容量评估和决策往往并不简单。几个世纪以来，医生们一直依靠患者的病史和临床检查结果来进行鉴别诊断和最合理的解释。然而，临床检查结果的准确性和精确度往往是基于有方法学缺陷的研究，这些研究存在的局限性包括样本量小、可疑比较者、推广性有限。全面的临床检查结果虽然重要，但往往因为主观的因素，可能导致决策过程的偏差。随着医学领域向精准医疗的方向发展，体格检查还包括影像学以及有创方式(如中心静脉压(CVP)和肺动脉（PA）导管楔压监测)。近年来，床边超声(POCUS)检查已广泛应用，并已成为临床医学的第五大支柱。本文讨论了传统的方法与新的床旁超声工具在常规治疗中进行准确的容量评估。
传统的容量评估方法和缺陷
传统上，容量状态评估依赖于病史和体格检查。这些方法很容易获得，便宜，简单，对患者无创，这在目前是必不可缺少的。即使在POCUS时代，病史和体格检查也是临床医生评估容量状态的第一步。
粘膜检查
舌头黏膜和口腔粘膜的在脱水和血管内容量减少时是干燥的。舌头干燥度(P< 0.001)和口腔粘膜干燥度(P< 0.001) 与脱水严重程度相关，与年龄无关。在一个病例对照研究中，口腔粘膜干燥与高钠血症相关(OR=10.46, 95% CI，6.04 - 18.09)。在血管内容量超负荷的情况下可出现粘膜潮湿和舌下静脉充盈。
毛细管再充盈时间
毛细血管再充盈时间是通过按压患者中指远端指骨5秒，然后中指恢复正常颜色的时间来确定的。儿童和成人男性正常的毛细血管再充盈时间为2秒，成年妇女为3秒，而老年人为4秒。毛细管再充盈时间也与环境温度有关。充盈时间延长并不能准确预测低血容量(敏感性为6%，特异性为93%)，并可能出现阳性似然比（LR）为1.0。
皮肤充盈和腋窝汗液检查
皮肤弹性是指皮肤变形后缓慢恢复到正常的位置。这可以通过检查者拇指和食指之间捏住的皮肤来评估。在一项临床研究中，因呕吐、腹泻和/或经口摄入减少而就诊的老年患者中，出现腋窝干燥症状对低血容量的敏感性仅为50%，特异性为82%，似然比(LR)为2.8。如果存在低血容量，锁骨下区域皮肤异常肿胀(捏3秒或3秒以上后出现皮肤隆起3秒或3秒以上)的敏感性为73%，特异性为79%，LR为3.5。引起皮肤回缩的弹性蛋白质随着年龄的增长而衰减，限制了这项测试在老年患者中应用的特异性。
直立位生命体征
直立位生命体征仍然是一个有用的床边工具，以帮助评估容量状态。当测量体位生命体征时，临床医生应仰卧位后等待2分钟测量生命体征，直立位后等待1分钟测量生命体征。直立位低血压定义为从仰卧位站起后收缩压(SBP)下降＞20mmHg。在一项针对因妊娠呕吐而到急诊室就诊的孕妇的研究中，收缩压下降20mmHg对于识别低血容量仅有29%的敏感性和81%的特异性。评估中度失血（450-600ml），收缩压下降20mmHg对65岁以下的患者敏感性只有9%，65岁以上的患者敏感性为27%。其局限性是直立性低血压除了与容积减少有关外还有许多其他原因。这一点在老年患者中尤其常见，也可见于那些服用血管舒张剂、抗抑郁药物和原发性自主神经功能障碍(如帕金森病)的患者。
颈静脉压力测量
颈静脉压(JVP)测量时患者床头抬高30-45度，头部背向检查者30-60度。使用切向光测量颈静脉垂直高于胸骨角的距离，再加上5厘米(右心房[RA]在胸骨角以下5厘米)。虽然存在误差，但JVP测量经常用于评估血管内容量。在JVP测量值与肺动脉(PA)导管测量值进行比较的研究中，床边JVP测量值在85%的导管测量值的4cmH20范围内。此外，对于中心静脉压(CVP)升高，JVP大于8cm的敏感性在47-92%之间，特异性为93-96%，而 阳性LR为9.7。相反，如果测量的JVP小于5cmH2O，对于低CVP，其敏感性为90%，特异性为89%，阳性似然比(LR)为8.4。另一种刺激操作，即肝颈静脉回流测试，如果呈阳性，则CVP升高的阳性LR为8。
JVP的测量仍然存在很多问题。通过体格检查无法准确显示JVP的失败率在10%到80%之间。病态的肥胖和颈围粗的病人使得颈内静脉(IJ)不能被充分观察到。经验不足的操作人员经常会将颈外静脉（EJ）误认为IJ，或将颈动脉误认为IJ。下巴过度伸展或旋转会使胸锁乳突肌拉伸，导致IJ受压，而无法识别这种结构。心房颤动和三尖瓣反流可使IJ误认为颈动脉。
水肿
外周水肿是临床常见的症状，可提供间质容积的有关信息。不幸的是，它对血管内容量缺乏敏感性和特异性，因为许多疾病状态都可导致水肿。这些疾病包括毛细血管静水压力增加导致的疾病状态，包括容量超负荷和深静脉血栓形成，但也包括毛细血管压力降低情况，如低白蛋白血症，淋巴阻塞导致的间质静水压力增加，以及蜂窝织炎导致的毛细血管通透性增加。因此，当伴随充盈压力升高时的外周水肿提示血容量增多，但单独应用其敏感性低，缺乏实用性。外周水肿并不一定表明液体负荷过多，这些患者仍可能出现血管内不足或充盈。事实上，在ESKD患者中足部水肿与年龄、体重指数和左心室功能相关，但不能反映血管内容量状态。
肺部检查和胸片
双肺湿啰音提示肺水肿。叩诊浊音与胸腔积液有关。胸腔积液提示第三腔腔隙容积增加。然而，通过听诊提示肺泡-肺水肿的敏感性为51%(43-60%),特异性为79%(73-84),诊断准确率为69%(64-74%)。胸部x线片(CXR)常被用来评估肺血管状态(肺泡水肿),其特征是肺静脉凸出。CXR上存在肺水肿来决定利尿剂的使用。在一项200个ICU的500张胸片的研究中,CXR导致66%的患者的治疗发生改变。另一种未普遍应用的方法是利用直立后前位CXR来描述血管根部直径(VPW)和心胸比率(CTR)的关系作为诊断肺水肿的依据,但危重ICU患者因无法获得这种视图而使这种方法受到限制。B型脑钠肽(BNP)和N端脑钠肽前体(NT-proBNP)常被用作容量超载或心力衰竭的生物标志物。50pg/ml的阴性预测值为96%,BNP<100 pg/ml的诊断准确率为83.4%。BNP升高并不总是意味着容量过负荷。伴有肾功能损伤的心力衰竭患者和透析患者BNP和NT-proBNP浓度较高。对于GFR< 60 mL/min/1.73 m2的受试者,NT-proBNP值临界值为1200 pg/mL，对于发现急性失代偿性心力衰竭的敏感性和特异性分别为89%和72%。另一方面,当使用100 pg/mL的临界值时,20%的肥胖心力衰竭患者的BNP检测结果为假阴性。最近的研究表明,血清糖类抗原125 (CA-125)水平与容量超负荷和心力衰竭独立相关,也与NT-proBNP有关联。
侵入性方法
中心静脉压(CVP)测量
CVP的评估在重症监护病房被广泛使用,并且是可行的。然而,单独使用CVP对液体反应性的预测价值较低。低CVP(平均界值<8mmHg)与液体反应相关(阳性LR 2.6, 95%CI 1.4-4.6,总体特异性76%),但CVP高于界值液体反应性的可能性降低(阴性LR 0.50, 95%CI 0.39- 0.65,总体敏感性62%)。一项系统性综述显示,CVP与血容量之间的相关性较差(总体相关系数0.16,95%CI 0.03 -0.28),无法预测补液时的血流动力学反应。测量装置的调零和校准相关的几个测量技术方面指标可能会导致预测值的测量不准确。
肺动脉导管压力测定
虽然在重症监护病房(ICU)常规使用肺动脉导管(PAC)已经不受欢迎,但它仍然有助于了解病人的血流动力学。在一项小型研究中,与医生对各种血流动力学变量的预测值相比,PACs要有优势得多。RA压力的预测准确率约为50%。然而,PAC并不影响总死亡率(OR 1.26；95% CI, 0.78-2.03；P=0.35)和住院率(HR 1.04, 95%CI 0.86 ~ 1.27, P =0.67)。根据ESCAPE试验,在慢性心力衰竭失代偿期住院期间,PACs并没有被常规应用于对治疗的调整。
经肺热稀释和脉搏轮廓分析法
经肺热稀释(TPTD)和脉搏轮廓分析是一种有创和先进的血流动力学监测技术,用于测量心脏指数(CI)和通过动态测量心脏前负荷可变容积变异度(SVV)来评估心脏前负荷,有助于对液体和肺血管状态的反应性评估。只有在窦性心律和控制通气时才能准确测量。TPTD技术提供了变量血管外肺水指数(EVLWI)用于肺水肿的评估。这些方法的细节本文不再详细的讨论。这些方法是有创的,昂贵的,而且应用并不广泛。
床旁超声进行容量评估
床旁超声(POCUS)是一种由临床医生操作的用来解决重要的临床问题而进行的床旁超声检查。在过去十年中, POCUS 的广泛应用已被证实与临床检查同时使用可提高诊断准确性。在这里,我们介绍了使用POCUS进行容量评估的方法以及其局限性。
1.颈内（IJ）静脉评估
颈内静脉的超声检查已被广泛应用于CVP的评估。首先使用线性探头在横切面上识别IJ静脉,然后将探头向头部旋转90度,探头标志点指向患者头部。IJ静脉变窄为笔刷状图像(见图1)。IJ静脉变窄的高度与颈静脉扩张相关。通过几个呼吸循环,在M模式下测量IJ静脉直径,以呼气末直径作为最终测量值。在一项同时接受CVP监测的非机械通气患者的小型研究中,平均IJ静脉直径为7 mm与CVP <10 mmHg相关(95% CI, 5.7-8.3),而IJ静脉直径为12.5 mm与CVP >10 mmHg相关(95% CI, 11.2-13.8)。能够区分颈内静脉和颈内动脉是避免陷阱的必要条件。
图1颈内静脉呈笔刷状改变（见箭头）
2.下腔静脉评估
下腔静脉(IVC)测量是一种常用的评估容量状态的超声技术。为了测量下腔静脉,将凸阵探头或心脏探头放置在剑突下,探头传感器水平放在腹部找到RA，并逐渐移动探头直到看到肝内下腔静脉（IVC）。然后将探头旋转90度,获得IVC的长轴切面。IVC直径在与右心房交界处下方2cm或肝静脉分支下方约1cm处测量(图2)。M模式可用于测量自主呼吸患者吸气时下腔静脉塌陷程度。
图2下腔静脉。这是用放置在剑突下方的线性探头获得的剑突下切面（白色箭头表示扩张IVC）。
所使用的测量值是下腔静脉直径和下腔静脉指数或塌陷指数,计算方法是：即呼气时相下腔静脉直径(IVCmax)减去吸气时相下腔静脉直径(IVCmin)，再除以IVCmax（
下腔静脉超声作为液体反应性预测因子达到的敏感性和特异性分别为0.63 (95% CI 0.56-0.69)和0.73 (95% CI 0.67-0.78),受试者工作特征曲线下的总面积为0.79(标准误差0.05)。
在测量IVC时,有许多陷阱。缺乏经验的检查人员常把腹主动脉误认为下腔静脉。下腔静脉和主动脉最好的区分方法是观察与下腔静脉相连的肝静脉和下腔静脉在肝内走行。严重的三尖瓣反流,三尖瓣狭窄,大块肺栓塞,心包填塞,限制性和缩窄性心肌病,肺动脉高压,下腔静脉回流受损,下腔静脉血栓形成,充血性心力衰竭,右心房充盈受损,正压通气等常导致下腔静脉指数偏低。腹内压的变化,机械通气时潮气量的变化,下腔静脉血栓形成,下腔静脉滤器的存在都是影响下腔静脉直径和吸气时相变化的因素。由于腹痛或腹部大手术后，有的患者不能耐受剑突下探头测量。IVC评估中最常见的错误是不能识别出充盈不足时狭缝样的IVC。
3.肺超声
肺超声(LUS)进行容量评估包括检查患者的B线。为了评估B线，我们将凸型探头垂直放置在锁骨中线和腋窝中线的肋间隙上。B线为从胸膜向下延伸至超声图像底部的高回声垂直线(图3)。每个部位有2条或更少的B线视为正常。肺泡-间质综合征定义为每个检查区域超过3条B线或“白肺”表现。肺搏动定义为胸膜线无肺滑动。
图3肺部超声A）显示B线（黑色箭头）和胸膜线（白色箭头）。B）显示A线（黑色箭头）
一项荟萃分析显示，LUS对急性失代偿心力衰竭的敏感性为88%，特异性为90%，在肺水肿监测方面比CXR更敏感。LUS B线在血透患者中具有较高的观察可信度(一致性指数=0.96)。在透析患者中B线可能是血管外肺水的早期标志，并可能在呼吸困难的临床症状出现前出现。40例患者中有34例B线的数量从透析前到观察中点，从透析前到透析后显著减少具有有统计学意义，P值< 0.001。射血分数< 50%的患者透析前B线为45±37；射血分数为>50%的患者透析前B线为18±17。在由超声引导的肺水治疗以预防高ESRD风险的心肌病(LUST)患者死亡和心血管并发症试验中，常规血液透析前LUS B线的中位数是9，四分位数范围从5到19条，估计肺水的中位数累积约1.2 L，范围在0.5到2.2 L之间。在透析后的79%患者中LUS B线的数量减少，而21%患者在透析后未发生变化（即保持完全相同或最多2条US-B线改变）。
虽然心衰是胸腔积液众多原因之一，胸腔超声仍然是评估容量状态的有用工具。床旁超声凸阵探头放置在腋窝中线可以很容易地观察到胸腔积液。胸腔积液也可在心脏检查中监测到。典型的是胸骨旁长轴切面(PLAX)和心尖四腔切面(A4C)可见左侧胸腔积液位于降主动脉后方和外侧。在肋下切面，右侧胸腔积液位于右心室外，延伸至肝暴露区域。
一篇荟萃分析显示超检测胸腔积液的敏感性和特异性分别为93% (95% CI, 89% - 96%)和96% (95% CI, 95% -98%)。胸腔积液>100 mL时敏感性接近100%。
然而，单独的LUS并不足以诊断肺水肿，因为LUS在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、慢性间质性肺病、肺炎或其他炎症性疾病中可见，可能难以与心源性肺水肿区分。前部肺野正常肺组织区域存在不均匀分布的B线，白肺和肺后部肺实变表现为均匀致密的B线，肺滑动减少，胸膜线不规则或增厚提示ARDS/肺炎，前、后肺野均匀B线且胸膜无不规则或增厚提示心源性肺水肿。病人的体位也可能对综合评估的肺扫描区域受到限制。
4.聚焦心脏超声
聚焦心脏超声(FOCUS)可以提供大量的数据来解释容积状态。FoCUS可以快速评估“五个E”:心包积液、左心室射血的定性评估、右心室和左心室相等(例如由于肺动脉高压或栓塞导致右心室增大)、出口(主动脉根部直径)和入口(IVC)。
病灶包括PLAX、胸骨旁短轴(PSSA)、A4C、肋下4腔或剑突下切面。PLAX视图是将探头置于左侧胸骨边缘第2至第4肋间隙，垂直于患者胸部，探头标记指向患者右肩，将探头旋转90度，探头标记朝向左肩。PLAX切面可显示左心房(LA)、二尖瓣(MV)、左心室(LV)、主动脉瓣、右心室(RV)、心包和降主动脉根(图4)。A4C切面是在心脏搏动最强处靠近心尖处的位置，将探头标记指向患者的左肩，同时获得左室、右室、左室、左室、RA、MV和三尖瓣的切面。在IVC评估时，将探头置于剑突下或肋下4腔切面。
图4 A)聚焦心脏超声（FoCUS）。胸骨旁长轴切面（PLAX）显示不同的腔室和主动脉。B)聚焦心脏超声。PLAX切面显示心包积液（白色箭头）。
心包积液可在几种不同的聚焦心脏切面中看到，但剑突下切面可以提供最清晰和最可靠的图像。在PLAX和PSSA中，左室后方和降主动脉前方可见明显的积液，在A4C切面中，左室游离壁外侧可见少量积液，心尖周围可见中至大量积液。少量积液小于1cm，中等的渗出物量积液为1-2cm，大量的积液> 2cm。提示心包填塞的结果包括RA塌陷，RV塌陷，最后左室塌陷，并伴有大量非塌陷性的下腔静脉(上述第5个“e”)。在急诊室，POCUS显示心包积液的敏感性为96%，特异性为98%。在超声评估心包积液的一个常见误区是将心外膜或心包脂肪误认为心包积液。
左室射血分数(LVEF)是通过定性评估来评估低血压、胸痛和呼吸困难的原因。LVEF可在PLAX切面通过二尖瓣(MV)E点间隔分离法(EPSS)进行视觉评估或测量MV前叶与室间隔之间的最小距离。移动范围在1厘米内的提示LVEF可能保留。在PSSA切面中通过估算收缩期和舒张期心室塌陷的程度来观察左室是否收到压迫。射血分数严重降低，合并下腔静脉增宽(和/或B线)，提示收缩期心力衰竭。测量错误包括室间隔肥大、二尖瓣狭窄、房颤和测量误差。
FoCUS也可以进行定量评估。PLAX切面中舒张末期左室内径(LVIDD)在M模式下MV环远端1cm的测量(LVIDD的参考范围,女性为3.9 ~ 5.3cm，男性为4.2~5.9cm)；直径较小提示低血容量。左室舒张末期面积<10cm2提示低血容量，> 20cm2提示容量过负荷。值得注意的是，左室肥大可导致LVIDD减小，从而导致容量状态的评估错误。POCUS也可获得多普勒流速，与左室充盈模式有关。二尖瓣和主动脉瓣疾病在多普勒流速模式的上的区别，本文不详细的阐述。
在PSSA切面中乳头肌水平上右心室和左心室的相对大小(均等)可以更好的评估，从而在右心室压力过负荷时，可以看到典型的“D”字型左心室，提示右心室压力升高。正常的右心室与左心室直径比<0.6:1。肺栓塞病人可见右心室急性扩张伴或不伴右心室运动障碍，也有助于预测疾病严重程度。三尖瓣环形平面收缩期位移(TAPSE)用于评估右心室收缩功能，在A4C切面中显示最好。将M型光标沿三尖瓣瓣环的外侧放置即可得到TAPSE。TAPSE大于或等于18毫米通常被认为是正常的。对于CVP大于8mmHg的患者TAPSE检测曲线下面积为0.860 (95% CI 0.730 - 0.991, P = 0.001)。TAPSE有可能预测低LVEF患者的CVP，并提供了一种无创评估右心房压的方法。右心室评估的常见陷阱之一是高估了右心室:左心室比值，这是由于超声平面在斜向平面上穿过右心室，使右心室看起来比左心室大。
上面提到的第四个“E”用来评价胸主动脉瘤和胸主动脉夹层(从心脏开始)的主动脉根部。他们的描述本文不详细赘述，因为这与肾病学家对容量状态评估是无关的。
5.多普勒超声检查
多普勒超声评估肝静脉、门静脉、肾内静脉血流模式为评估危重患者的容量状态和静脉充血提供了另一种工具。将探头置于肝脏的肋下位置，可见肝中静脉。在肝静脉流入下腔静脉处2-
4cm处使用多普勒脉冲波。在舒张期容量超负荷状态下肝静脉流速增高，波形逆转。在严重容量超负荷时，收缩期可见逆向血流。将探头置于右侧腋窝中线并向门静脉移动。通过门静脉的血流通常是单相的，但在高血容量的情况下，会出现搏动。这可以用搏动指数（
肾内静脉虽然小且难以观察，但可以帮助评估容量状态。凸性探头置于腋后线。正常的多普勒波形是连续的。随着静脉充血的增加，静脉波的收缩期成分减少并进展到双期(收缩期/舒张期)，严重的肾充血病人完全无收缩期血流，仅表现为舒张期血流。
利用以上多普勒方法，我们开发了静脉超负荷超声评分(VEXUS)系统，用于识别心肾综合征所致急性肾损伤(AKI)中导致IVC肝静脉、门静脉和肾静脉异常扩张充血。
在血流动力学不稳定的患者中利用多普勒超声检测被动抬腿(PLR)后颈动脉(CCA)血流变化已被证明是预测液体反应性的有效工具。被动抬腿(PLR)是一种液体从下肢转移到胸腔的内源性补液方法，将大约300-400毫升的血液从下肢重新分配到心脏，从而增加心脏前负荷，并且改善血压。PLR后颈动脉血流增加20%，提示有液体反应性，其敏感性为94%，特异性为86%。这些PLR阳性的患者对静脉输液有反应性。
表1中我们汇总了常用的体格检查和POCUS结果的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值。
临床评估和POCUS的整合
传统体格检查的诊断价值有限，在预测血流动力学不稳定患者的血管内容量状态及肺充血、肺容量状态的特异性和敏感性较差。
一些研究将体格检查结果与POCUS结果进行了比较以了解和提高这些结果的诊断准确性。Saha等人在心脏病门诊进行的一项研究中，通过IVC评估和临床检查发现51%的患者处于正常血容量，而POCUS的IVC评估与体格检查的JVP评估不一致的比例为32%，POCUS的准确性更高。在门诊血液透析病房的另一项研究中，经IVC评估，达干重或以上重量的患者中39%表现为低血容量，而达到或低于目标体重的患者10%离开肾透析病房时，仍存在高血容量。
类似地，LUST研究表明肺超声提示中度和重度肺充血的评估中，分别有87%和80%的病人不存在外周水肿。外周水肿几乎没有鉴别能力(中度充血:AUC 0.54;95% CI, 0.50 - 0.58;P = 0.05；严重充血:AUC 0.56;95%CI, 0.50 - 0.62;P = 0.03)。该研究还发现，超声B线和肺湿啰音之间的一致性很差。经超声评估，湿啰音对轻度、中度或重度肺充血的诊断鉴别能力有限(轻度肺充血:AUC = 0.61;95% CI: 0.57 ~ 0.64;P = 0.001;中度充血:AUC = 0.65;95%CI: 0.61 ~ 0.70;P = 0.001;严重充血:AUC 0.68;95%CI, 0.62 - 0.74;P = 0.001)。同时伴有湿啰音和外周水肿显示了较低的阳性预测值(从轻度充血79%到重度充血33%)，较高的阴性预测能力(从重度充血90%到轻度充血48%)。
相对于传统方法的局限性，超声技术应用更频繁，且具有更好的预测能力和客观的容量评估能力。然而，基于POCUS发现的误诊，特别是由于超声的局限性和缺乏经验，也可能导致管理上的致命错误。因此，我们不能依赖于单一的工具，而是整合相关的体格检查和POCUS检查结果，以更好地获得正确诊断的可能性。一些研究已经提出了这种综合方法。
如前所述，单独使用超声IVC的进行容量评估可能会受到限制。然而，单纯基于肺超声的集中管理有时也会导致血管内容量不足。因此，Thomas等人提出将IVC与肺超声相结合可以更准确地评估血液透析患者的干重，因为IVC和肺超声分别测量血管内容量和血管外肺水。根据第四届血液透析大会临床定义的干重前及后30分钟立即进行肺及下腔静脉超声检查，结果显示B线数由12.7±9.7减少至4.8±6.6 (P < 0.001)，下腔静脉塌陷指数由0.23±0.09增加至0.53±0.16 (P < 0.001)。HD后B线数量减少与下腔静脉塌陷指数变化的相关系数为0.33 (P =0.004)。只有B线≥4的患者中19%出现肺底湿啰音，而B线≤4的患者均无啰音。
Koratala等人提出了Tri-POCUS方法，即结合肺超声、聚焦心脏超声和静脉多普勒超声对容量进行准确的评估以克服个别方法的局限性。在一项128例患者的研究中，综合心肺超声检查结合心脏收缩力评估、下腔静脉评估和肺超声检查缩短了明确诊断肺水肿的时间(17±6分钟vs 104±34分钟，P≤0.001)。
另一种综合了多种超声方法的工具是上述VEXUS评分系统，它结合了下腔静脉、肝静脉波形和门静脉搏动、肾静脉多普勒，以便更好地评估静脉充盈和液体超负荷。这4个参数的结合将消除单个方法的缺陷。在一项对30例患者的研究中，AKI损伤的好转与VEXUS分级的改善有显著相关性(P= 0.003)，VEXUS分级的改变与液体平衡的改变有显著相关性(P= 0.006)，VEXUS评分改善组(0.20±1.24 L/d)与无变化组(1.67±1.03 L/d)及恶化组(1.00±0.00 L/d, P = 0.03)在液体平衡方面有显著差异。
我们提出了一种逐步进行容量评估的方法，在可行的情况下，从常规体格检查开始，然后结合各种POCUS方法(图5和6)。如果我们使用一个包含所有可用的体格检查结果和POCUS结果的综合评系统来决定容量状态，那么我们将拥有一个非常好的诊断工具。我们建议对POCUS的结果给予更多的权重，因为它们比体格检查能更好的预测容量状态。系统地整合这些传统的和POCUS的发现，并使用评分系统，将为容量状态管理提供有价值的信息，比单独使用这些信息更精确。未来应用所有这些传统的和POCUS变量的临床评分开发和验证将是必要和有用的临床实践工具。
图5.综合容量评估示意图（由BioRender.com创建）
图6.容量评估系统方法的算法：这是我们提出的一种有助于对高血容量的综合容量评估的系统方法。对心脏、肺和血管超声评分较高的评分系统进行容量评估，将是准确诊断容量状态的非常有用的工具。这种工具在广泛使用之前还需要进行研究和验证。这种方法将把POCUS与传统方法相结合，抵消单个方法的缺陷。
这只是一个建议的评分工具，需要进一步验证。如果要开发这样的工具，未来的研究还需要对其进行验证。
局限性
所有这些方法都取决于检查者或操作人员的知识、技能和偏见，以及患者独有的特征，因此在单独解释这些方法时应谨慎。如果使用经验不足的操作人员，POCUS可能会提供不准确的结果，导致错误的诊断和管理错误。在广泛使用之前，缺乏适当的培训、适当的认证流程和持续的质量保证，可能导致无法识别技术中的缺陷，并对患者造成伤害。目前，针对POCUS的发现我们没有外部验证，也没有可能导致诊断和预后的错误临床结局。
结论
POCUS为我们的临床检查和传统方法评估血管内容量提供了重要的临床工具。目前可用的工具中没有一个在单独使用时可以提供完美的评估而没有任何缺陷。然而，通过使用评分系统整合所有相关的临床和POCUS工具，我们可以确保精确的进行容量评估。通过实施验证方法、适当的培训和正式的认证过程，我们可以确保其准确性和可靠性。同时，认识到这些局限性，我们应该鼓励在日常实践中明智地综合使用各种临床和POCUS方法，为我们的患者提供精准治疗。