重症监护室严重低钠血症的诊断和治疗策略
重症监护室严重低钠血症的诊断和治疗策略
介绍
低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱，在重症患者中的发病率高达 30%。低钠血症与发病率、死亡率和医疗费用的增加有关。在本手稿中，我们回顾了有关其流行病学、发病机制、病因、诊断和管理的文献，尤其是与重症监护病房中血浆钠 (PNa) < 120 mmol/L 的患者有关的文献。
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PNa 的生理决定因素
浓度
血浆渗透压和血浆张力（plasma tonicity）
区分血浆渗透压和血浆张力很重要。血浆渗透压就是 1 kg 血浆水中存在的溶质数量（以 mOsm 为单位）。血浆渗透压可以使用以下公式估算：
其中 POsm 是血浆渗透压，葡萄糖是血浆葡萄糖，BUN 是血尿素氮。
相反，血浆张力仅指 1 kg 血浆水中存在的渗透压摩尔数。有效渗透压是那些在血浆浓度升高时不穿过细胞膜并产生渗透水变化的溶质。有效渗透压的例子包括钠、葡萄糖（在没有胰岛素的情况下）和甘露醇。由于尿素（BUN）穿过细胞膜，因此它不会产生渗透水转移，并且被认为是无效的渗透压。其他无效渗透压包括乙醇和有毒醇（例如乙二醇）。血浆张力 (PTon) 可以用以下公式估算：
由于正常血浆葡萄糖约为 90 mg/dL，因此葡萄糖对血浆张力的贡献仅为 5 mOsm/kg。因此，PNa 是血浆张力的主要决定因素，其中：
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血浆钠浓度和埃德尔曼方程
1958年，Edelman等人凭经验证明，PNa是体内总交换性阳离子钠（NaE）和钾（KE）与体内总水量（TBW）之比的函数。这种关系可以用简化的形式（埃德尔曼方程）表示如下：
NaE 和 TBW 对 PNa 的贡献直观上是显而易见的。然而，KE 对 PNa 的贡献并不明显。钠是细胞外液室中的主要溶质，也是血浆和细胞外液张力的主要决定因素，而钾是细胞内张力的主要决定因素。全身钾缺乏可导致低钠血症，补钾可纠正低钠血症。通常认为，钾耗尽会导致钾从细胞中补偿性排出，从而导致相应的钠转移到细胞中。当钾补充完毕时，就会发生相反的情况。相反，低钾血症引起的低钠血症的原因并不是钠转移到细胞本身，而是补偿性钾排出阻止水与钠一起进入细胞，导致 PNa 稀释。
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发病机制和病因学
由于 PNa 是血浆张力的主要决定因素，因此低钠血症通常与低渗血浆有关。然而，高渗和等渗形式的低钠血症也可能发生。
高渗性低钠血症
高渗性低钠血症，也称为易位性低钠血症，是由于血浆中存在大量有效渗透压（例如高血糖和甘露醇）而发生的。低钠血症是由于细胞内的水易位到细胞外间隙导致 PNa 稀释而发生的。低钠血症是真正的低钠血症，不应与假性低钠血症相混淆。在高血糖的情况下，当葡萄糖标准化时，已经提出了各种校正因子来估计 PNa，但最准确的是 Katz 提出的转换系数，其中血浆每 100 mg/dL，PNa 增加 1.6 mmol/L 葡萄糖超过 100 mg/dL。
等渗低钠血症
等渗低钠血症通常是由实验室伪影（即假性低钠血症）引起的。PNa 使用离子选择性电极 (ISE) 进行测量，其中将钠特异性电极浸入样品中以测量水中的钠离子活性（钠离子仅分布在血浆的水部分中）。ISE 电极产生电位变化，即 然后使用能斯特方程转换成浓度。有两种利用 ISE 的方法：间接和直接。大多数临床实验室通常使用间接 ISE 方法在自动分析仪中测量 PNa。在此方法中，等份血浆或血清首先经过显着稀释步骤 (1:16-1:34)。正常情况下，血浆中 93% 是水，7% 是固体（蛋白质和脂质）。严重高蛋白血症、高甘油三酯血症或高胆固醇血症（胆汁淤积中的脂蛋白X）的患者，血浆固相大于7%，水分数小于93%。由于钠离子仅分布在血浆的水部分中，因此水部分较低的样品将含有较少的钠离子。如果该样品经过显著着稀释，来自原始样品的固体的影响将可以忽略不计，并且电极将测量水中较低的钠离子活度，从而测得较低的 PNa。因此，间接 ISE 方法会受到样品中溶质和水分布的影响，这种现象称为“电解质排斥效应”。相比之下，与血气分析仪和即时护理设备一起使用的直接 ISE 方法不涉及稀释步骤，并且较低水含量的存在不会影响结果。使用直接 ISE 获得的 PNa 值比使用间接 ISE 获得的值低约 2 mmol/L
低渗性低钠血症
根据简化的 Edelman 方程，低渗性低钠血症可能是分子（体内可交换总阳离子，NaE+ KE）减少和/或分母 (TBW) 增加的结果。可能会遇到四种不同的情况，导致低渗性低钠血症（图 1）：
总可交换性身体阳离子正常，TBW 增加，例如原发性烦渴。
身体可交换阳离子总量和 TBW 均减少，身体可交换阳离子总量减少幅度更大，例如血容量不足。
身体可交换阳离子总量和 TBW 均增加，TBW 增加幅度更大，例如肝硬化和心力衰竭。
随着 TBW 的增加，体内可交换阳离子总量减少，例如不适当抗利尿综合征 (SIAD，以前称为 SIADH)。
图 1.Edelman Gamble图。Edelman 及其同事凭经验证明，血浆钠浓度 (PNa) 是全身可交换钠 (NaE)、全身可交换钾 (KE) 和全身水 (TBW) 的函数。方程的主要变量在Gamble图中描述。根据该方程，当全身可交换钠（NaE）和全身可交换钾（KE）之和与全身水（TBW）之比降低时，就会发生低渗性低钠血症。有 4 种不同情况会导致低渗性低钠血症：(1) NaE 和 KE 正常但 TBW 增加，例如原发性烦渴；(2) NaE和KE下降，TBW下降，但NaE+KE下降比例较高，例如血容量不足；(3) NaE和KE增加，TBW增加，但TBW增加比例较高，例如肝硬化和心力衰竭；(4)随着TBW增加，NaE和KE减少，例如不适当抗利尿综合征(SIAD)。从图中推断，低渗性低钠血症总是由无电解质水（EWF）过量引起的，即TBW与NaE和KE之和成比例较高。
上述所有情况的一个共同主题是 TBW 始终按比例大于总可交换身体阳离子，也就是说，低渗性低钠血症是由于电解质游离水过量造成的，这可能是摄入量增加和/或在（肾脏）排泄减少的结果。
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增加无电解质水的摄入量。肾脏具有非凡的排泄无电解质水的能力，但也有限制。可以使用尿液渗透压计算来估计该限值，如下所示：
其中UOsm是尿渗透压，OER是渗透压排泄率（每日尿溶质排泄量），V是24小时尿量。上述公式可以按以下方式重新排列：
当摄入的水量大于每日最大尿量（假设没有无意识损失）时，就会发生低钠血症。为了估计每日最大尿量，渗透压排泄率必须尽可能高，尿液渗透压必须尽可能低。渗透压排泄率通常在 600 至 900 mOsm/天之间，而尿液渗透压在 50 至 1200 mOsm/L 之间。因此，每日最大尿量可按下式计算：
这意味着每天摄入超过 18 升会超出肾脏的排泄能力，导致低钠血症。这是原发性多饮背后的主要机制。Rangan 等人对 177 项研究报告了过量饮水导致低钠血症的研究，发现平均饮水量仅为 8 升/天。这比我们的估计要少得多，并且与精氨酸加压素（AVP）释放相关的其他因素（例如抗精神病药物）可能在减少发生低钠血症所需的摄入水量方面发挥了作用。其他以自身诱发的水中毒为特征的疾病包括3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺中毒（MDMA或“摇头丸”）和运动相关的低钠血症（例如马拉松运动员低钠血症）。然而，与这些病症相关的低钠血症的发生不仅仅由饮水量增加引起。运动、疼痛、恶心和其他因素引发的非渗透 AVP 释放增加也起着重要作用。
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减少（肾脏）无电解质水的排泄。 肾脏排出无电解质水的能力取决于几个因素。
足够的肾小球滤过率（GFR）将保证有足够量的滤液被输送到肾单位的稀释部分以产生无电解质水。GFR <20-25 mL/min 的患者（例如急性肾损伤和晚期慢性肾病）将难以排出无电解质水。
近端小管重吸收 65% 至 80% 的肾小球滤液，在确定输送至稀释段的液体比例方面发挥着重要作用。近端肾小管重吸收的体积越多，输送到稀释段以产生无电解质水的体积就越少。近端肾小管液体重吸收增加常见于与肾灌注不足相关的疾病，例如心力衰竭和肝硬化。
当肾小管液体流经亨利袢粗升肢时，管状液体被稀释，并在较小程度上流过远端曲小管，产生无电解质水。任何干扰肾小管稀释的利尿剂都可能导致低钠血症，尽管噻嗪类利尿剂更常见。相反，袢利尿剂不太可能引起低钠血症，因为它们也会干扰尿液浓缩机制，导致尿液稀释.
渗透压排泄率取决于膳食溶质的摄入量，也要求无电解质水的排泄。确保膳食溶质的最佳摄入量对于维持皮质集合管管状液中溶质的适当水平至关重要。这反过来又有助于在肾小管液和肾间质之间产生较低的渗透梯度。结果，水的重吸收减少，排出无电解质水的能力增强。次优溶质摄入量（<600 mOsm/天）将限制肾脏排泄无电解质水的能力。例如，对于给定的每日溶质摄入量 200 mOsm，最大尿液量可计算为
不计无意识损失，如果患者摄入>4升水，就会发生低钠血症。
排出无电解质水的最后一步涉及保持集合管中水的不渗透性，这在缺乏 AVP 时发生。在正常情况下，AVP 的释放是由于两个因素：张力过高和有效动脉血容量 (EABV) 减少，有效动脉血容量是指每个组织融合的动脉血量。EABV 取决于 3 个变量：细胞外液量、心肌功能和外周阻力。因此，血容量不足、心力衰竭或肝硬化（血管舒张）等情况可能会导致 EABV 降低。EABV 的下降是由压力感受器检测到的，压力感受器是位于颈动脉窦和主动脉弓的机械感受器。它们响应动脉血压升高而伸展，并向脑干发送信号，抑制交感神经系统活动和 AVP 的合成/释放。下丘脑/垂体后叶。EABV 的降低会减少压力感受器的伸展，从而降低对交感神经系统（激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 [RAAS]）的抑制作用以及 AVP 的合成/释放。RAAS 的激活导致钠在肾脏中滞留并导致尿钠过低（EABV 降低的标志）。AVP 在血液中循环并刺激集合管细胞基底外侧膜中的加压素 2 (V2) 受体。这导致水通道蛋白 2 水通道插入顶膜，促进无电解质水的重吸收。AVP 也可能在没有任何生理刺激的情况下不适当地释放，如 SIAD 和皮质醇缺乏症中所见。值得注意的是，SIAD 以前被称为抗利尿激素分泌不当综合征 (SIADH)，由于发现了一种罕见的遗传性疾病，称为肾源性 SIAD (NSIAD)，因此更名。NSIAD 的特点是激活 V2 受体突变，导致类似 SIADH 的病症，且血浆 AVP 水平检测不到.
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促肾上腺皮质激素释放激素 (CRH) 和 AVP 均由下丘脑产生。在没有皮质醇的情况下，CRH 分泌受到刺激，同时 AVP 也被释放。此外，在原发性肾上腺皮质功能不全的患者中，同时缺乏醛固酮会导致肾脏盐消耗、血容量不足、EABV 降低以及随后的 AVP 释放。
值得注意的是，通常情况下，上述不止一种机制会导致低钠血症.
尽管严重低钠血症患者可能会出现任何低钠血症病因，但某些病因在该组中更为常见。PNa <120 mmol/L 患者低钠血症最常见的病因是噻嗪类利尿剂、SIAD 和低血容量，其中噻嗪类利尿剂是 PNa < 110 mmol/L 患者最常见的病因。
临床表现
大脑对低张力的适应
在低渗状态下，水沿着渗透梯度进入脑细胞，导致脑水肿。大脑被包裹在坚硬的头骨中，这限制了它的扩张。脑容量增加>10%会导致脑疝，如果不进行紧急治疗，肯定会死亡。第一道防线是减少细胞外水分流失，这是通过脑水肿引起的静水压力增加来实现的，静水压力将液体从脑间质空间转移到脑脊液中，然后进入体循环。最终，防止致命性脑水肿的关键在于大脑失去细胞内水分的能力。星形胶质细胞选择性膨胀，保留缺乏水通道蛋白 4 水通道的神经元。星形胶质细胞适应低渗条件，并通过将溶质与渗透压水一起挤出来减少细胞体积，这一过程称为调节体积减少（RVD）。在早期适应低渗期间，星形胶质细胞排出电解质，主要是钠、钾和氯，在 3 小时时达到最大，占观察到的脑容量调节的 60%-70%。后期适应涉及谷氨酸、肌酸、牛磺酸、肌醇和谷氨酰胺等有机渗透物质的排出，这大部分在 48 小时内完成，约占大脑总溶质损失的三分之一。
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低钠血症严重程度
低钠血症的严重程度可以通过生化或症状参数来评估。低钠血症的生化严重程度可分为轻度（130-134 mmol/L）、中度（120-129 mmol/L）或重度（<120 mmol/L）。
同样，症状严重程度可分为明显无症状、轻度、中度或重度。症状严重程度与脑水肿程度相关。急性低钠血症期间（持续时间<48小时），星形胶质细胞不能完全适应，脑水肿突出，患者容易出现严重症状。相反，在慢性低钠血症（持续时间≥48小时）中，发生完全适应，星形胶质细胞可以将其细胞体积恢复到几乎正常，并且脑水肿最小。这些患者往往有轻微症状或无症状。然而，当对慢性且明显无症状的低钠血症患者进行检查时，会发现微妙的神经认知缺陷。解释这一点的假设之一是，RVD 期间谷氨酸（一种主要的兴奋性神经递质）的损失导致谷氨酸在细胞外空间积聚和兴奋性毒性，这可以解释其中一些症状。
尽管人们一致认为癫痫发作和昏迷构成严重症状，但对于什么构成中度和轻度症状仍存在争议。有些人认为恶心但不呕吐和头痛为中度症状，呕吐为严重症状。这对于自诱发水中毒的患者（例如原发性烦渴、马拉松运动员）来说可能是正确的。然而，多项研究表明，恶心和头痛常见于慢性低钠血症患者，并不预示预后不良。
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诊断方法
重症监护病房低钠血症的诊断方法旨在回答 3 个问题：这是低渗性低钠血症吗？是由AVP分泌介导的吗？AVP 的分泌是对生理刺激的反应吗？
是低渗吗？
与血浆渗透压≥275 mOsm/kg相关的低钠血症可以是高渗、等渗或低渗（图2A）。相反，与血浆渗透压<275 mOsm/kg相关的低钠血症总是低渗的（图2B）。
图 2. (A) 血浆渗透压≥275 mOsm/kg 时低钠血症的生理学方法。↑=增加。(B) 血浆渗透压< 275 mOsm/kg 的低钠血症的生理学方法。缩写：AVP，精氨酸加压素；SIAD，不适当抗利尿综合征；GFR，肾小球滤过率。
是由 AVP 介导的吗？
尿渗透压<100 mOsm/kg 的低渗低钠血症提示不存在 AVP（AVP 独立）。不依赖 AVP 的低渗性低钠血症的鉴别诊断包括原发性多饮、低溶质摄入和与低 GFR 相关的病症，但需要注意的是，在 GFR 降低的患者中，尿液渗透压低于血浆渗透压，但不低于 100 mOsm/kg。尿渗透压≥100 mOsm/kg 的低渗性低钠血症表明存在 AVP（AVP 依赖性）。AVP 依赖性低渗性低钠血症的鉴别诊断包括低 EABV 状态、SIAD 和皮质醇缺乏。
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AVP 的分泌在生理上是否合适？
尿钠<20 mmol/L 提示肾钠亲和力，因为肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，因为它发生在低 EABV 状态，如低血容量、心力衰竭和肝硬化（生理上适当的 AVP）。将低血容量与其他病因区分开来很困难，因为血容量状态的临床评估敏感性和特异性较差。床旁超声 (POCUS) 已成为这方面的有用诊断工具。尿钠≥20 mmol/L 表明肾脏不缺钠，RAAS 系统不活跃，EABV 正常至升高。后者表明 AVP 的分泌在生理上是不适当的，因为它发生在 SIAD 和皮质醇缺乏症中。
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不适当抗利尿综合征
SIAD 是低钠血症最常见的病因，其诊断检查值得特别提及。诊断标准遵循Bartter和Schwartz于1967年描述的原始标准：（1）低渗性低钠血症，（2）尿渗透压>100 mOsm/kg，（3）尿钠>30 mmol/L，（4）临床血容量正常，（ 5) 肾脏、甲状腺和肾上腺功能正常，以及 (6) 1 周内未使用利尿剂。从这些标准中可以得出一些观察结果。首先，尽管 SIAD 患者在临床上看起来血容量正常，但实际上由于水潴留，他们的容量略有增加，最终导致代偿性尿钠升高（尿钠升高）。其次，诊断 SIAD 需要额外的测试，包括肌酐和 BUN、促甲状腺激素 (TSH) 和上午 8 点血浆皮质醇。不幸的是，SIAD 诊断所需的这些测试很少获得。第三，文献不支持甲状腺功能减退症是低钠血症的临床重要原因。Hammami 等人对 212 名甲状腺癌患者进行了一项前瞻性研究，这些患者的甲状腺激素被保留，以准备接受放射性碘治疗，从而导致甲状腺功能减退。研究人员观察到，隔离后 PNa 和 TSH 水平之间没有相关性，少数发生低钠血症的患者更有可能在停止甲状腺激素之前患有低钠血症、患有肾功能不全、正在服用利尿剂或患有肺病。转移。相反，排除肾上腺功能不全非常重要，因为继发性肾上腺功能不全可能类似于 SIAD。在一项针对 1323 名低钠血症入院患者的前瞻性、单中心研究中，Cuesta 等人观察到，573 名患者 (43.4%) 最初被分类为 SIAD，但在皮质醇测量后，22 名患者 (3.8%) 被重新分类为继发性肾上腺皮质功能不全。最后，虽然不是最初标准的一部分，但低尿酸血症（血浆尿酸<4 mg/dL）通常见于 SIAD 患者，可作为诊断的辅助手段。据认为，在这种疾病中，容量扩张和加压素 1 (V1) 受体刺激会导致肾小管对尿酸盐的重吸收净减少。
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SIAD 是一种具有多种病因的综合征，可分为以下几类：恶性肿瘤、药物（通常为抗抑郁药、抗癫痫药和抗精神病药）、肺部疾病、中枢神经系统疾病、恶心和疼痛。一旦确定 SIAD 的诊断，通常可以从临床表现中阐明病因。在某些情况下，尤其是老年人，从未找到明显的原因（特发性）。对所有 SIAD 患者进行广泛的常规诊断检查以寻找特定病因的效果较低，但年龄≤70 岁、新发低钠血症或尿渗透压 >340 mOsm/kg 的患者除外。
有人认为脑盐消耗综合征（CSW）是伴有颅内病变（如蛛网膜下腔出血）的低钠血症住院患者的常见鉴别诊断，必须与 SIAD 相鉴别，因为两者的治疗方法截然相反。所提出的 CSW 发病机制涉及通过未知机制导致原发性肾钠消耗的颅内过程，导致 EABV 降低和 AVP 的生理适当分泌，从而导致低钠血症。证明颅内病理患者的低钠血症是由 CSW 引起的，需要存在无生理或非脑病因的尿钠排泄以及 EABV 降低。不幸的是，关于 CSW 的文献并未提供此类标准的令人信服的证据。
例如，在蛛网膜下腔出血患者中观察到的高尿钠可归因于 CSW，而低钠血症则可归因于 SIAD 时的脱盐。此外，EABV 是一个概念，无法直接测量。在没有金标准的情况下，EABV 的评估依赖于血容量替代指标（如直接测量红细胞质量和血浆容量、中心静脉压、血浆肾素和醛固酮以及钠平衡），但这些指标都不符合标准。最近，Hanon 等人对 100 例非创伤性蛛网膜下腔出血患者进行了前瞻性研究，观察到 49 例患者出现低钠血症，其中 71.4% 是由于 SIAD，8.2% 是由于继发性肾上腺功能不全，但没有一例 CSW。我们认为，CSW 是低钠血症的罕见病因，将其与 SIAD 区分开来不仅困难，而且没有必要，因为无论哪种病因导致的无症状低钠血症和颅内病变（有脑疝风险）患者的治疗方法都应该是一样的，即使用高渗盐水。
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治疗
治疗原则
低钠血症的治疗取决于症状的存在和严重程度。急性低钠血症患者常见的中度或重度症状提示有严重的脑水肿，需要立即使用高渗盐水治疗，而轻度或无明显症状则表明脑水肿较轻，需要立即使用高渗盐水治疗。不需要紧急治疗，临床医生应该解决潜在的发病机制（例如，血容量不足时的容量扩张、肾上腺皮质功能不全时的糖皮质激素治疗以及药物引起的 SIAD 中的停用药物）。在本综述中，我们将重点关注重症监护病房中严重低钠血症（PNa < 120 mmol/L）的治疗。为了对不太严重的低钠血症的治疗进行全面回顾，我们建议读者参阅最近的出版物。
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纠正的目标和限制
区分纠正的目标和限制很重要。目标是我们追求的纠正率。根据多个病例系列，任何 24 小时内 4-6 mmol/L 的校正率足以阻止最严重的低钠血症症状。此外，PNa 增加≥5 mmol/L 与正常血压神经外科患者小脑幕疝的逆转相关。大西洋两岸发布的指南在这方面都提出了类似的建议（表1）。对于症状严重（即癫痫发作和昏迷）的患者，美国专家组建议在第一小时内将 PNa 增加 4-6 mmol/L，而欧洲临床实践指南建议在第一小时内将 PNa 增加 5 mmol/L 。修正目标达到后，可推迟至次日进一步修正。
相比之下，纠正率是有限制的，如果超过限制，可能会导致慢性低钠血症患者出现神经系统后遗症。由于缺乏完整的大脑适应，急性低钠血症患者能够耐受快速的纠正，而不会出现治疗后后遗症。
美国专家小组建议，对于有渗透性脱髓鞘综合征（ODS）正常风险的患者，在任何 24 小时内纠正 PNa ≤10-12 mmol/L，在任何 48 小时内纠正 PNa ≤18 mmol/L；对于有 ODS 危险因素的患者，在任何 24 小时内纠正 PNa ≤8 mmol/L（见中枢性桥脑和桥脑外髓溶解及渗透性脱髓鞘综合征）。对于 ODS 风险较高的患者，提出了每天 8 mmol/L 的更严格限制，并不是因为超过此限制的患者经常发生 ODS，而是因为他们可能会发生 ODS。此外，坚持每天 8 mmol/L 的限制将使这些患者避免可能导致神经系统后遗症的危险纠正率，因为总有可能超过建议的限制。欧洲临床实践指南建议避免前 24 小时内 PNa 增加 >10 mmol/L，此后每 24 小时避免增加 > 8 mmol/L。然而，与已发布的指南所述相反，没有证据支持第一天和随后几天之间存在不同的修正限制。我们建议严重低钠血症患者在任何 24 小时内的血钠浓度上限为 8 mmol/L。
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治疗并发症
低钠血症的过度矫正。 低钠血症过度校正定义为 PNa 增加超过建议的校正限度。低钠血症的过度校正通常是由自发性水利尿引起，当限制无电解质水排泄的因素消失时，例如当血容量不足时因扩容而关闭 AVP、肾上腺皮质功能不全时使用糖皮质激素治疗或暂时性 SIAD 缓解时，自发性水利尿就会发生（表 2）；在低溶质摄入状态下，溶质由饮食或含电解质的静脉输液提供；或通过停用噻嗪类利尿剂恢复肾脏稀释能力。因此，过度纠正低钠血症通常会出现大量稀释尿液的尿量。George等人回顾性研究了7家医院收治的1490名PNa < 120 mmol/L的患者，发现年龄较小、女性、精神分裂症、合并症负担较低、初始PNa较低和尿钠<30 mmol/L与 快速纠正低钠血症的独立预测因素，低钠血症定义为 24 小时 PNa 增加 > 8 mmol/L
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脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症和 ODS。Adams 等人于 1959 年首次正式描述了桥脑中央髓鞘溶解症 (CPM)。作者确定了 4 个病例：其中 2 名患者根据自己的经历，最初出现快速发展的四肢瘫痪、面部和舌头无力的症状 、构音障碍和吞咽困难以及尸检系列中的 2 名无症状患者。所有病例的共同点是脑桥头侧有一个单一的、轮廓清晰的髓鞘质破坏灶。无症状病例的病变较小。有趣的是，轴突基本上没有受到影响，并且没有炎症变化。
虽然没有进行系统研究，但其他风险因素也与 ODS 有关（表 3）。这些风险因素要么会增加高渗压力，要么会导致细胞内反应不达标。高渗压力不仅取决于纠正速度，还取决于低钠血症的生化严重程度，PNa ≤ 105 mmol/L 的患者风险最高。此外，高钠血症和严重高血糖等其他形式的高渗压力也会导致 ODS。其他因素，如酗酒、先驱肝病和营养不良等，都与有机渗透溶质耗竭有关，导致细胞内反应不理想。
重要的是要认识到 ODS 和 CPM/EPM 不是同义词。ODS 应被视为与渗透挑战相关的 CPM/EPM 的特定亚型。CPM/EPM 实际上可以在没有渗透压损伤（例如硫胺素缺乏、高氨血症和恶性肿瘤）的情况下发生。
虽然动物研究和病例报告显示降低 PNa 值、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换疗法取得了成功，但对已确诊的 ODS 的治疗是支持性的。
早期的病例系列观察到，ODS 的死亡率高达 90%。然而，过去 20 年间发表的最新数据显示，大多数 ODS 患者都能存活和康复，没有明显的后遗症。
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治疗急性低钠血症和/或症状严重的低钠血症
急性低钠血症或症状严重的低钠血症患者有发生脑疝的危险，需要紧急使用3%高渗盐水治疗。Helwig 等人首次描述了这种治疗方法，他们于 1938 年报告了一名 64 岁女性的病例，该女性因吸收 8.25 L 水而产生水中毒，出现严重的神经系统症状，包括癫痫发作和昏迷。Helwig等人指出，输注5%氯化钠溶液后，她的症状慢慢缓解，并顺利康复。
对于出现低钠血症、自诱发水中毒、已知低钠血症持续时间<24-48小时、颅内病变/颅内压增高等严重症状的患者，美国专家组建议给予3%高渗盐水100 mL静脉推注，最多 根据需要 3 次以控制症状。 同样，对于有严重低钠血症症状的患者，欧洲临床实践指南建议静脉推注 3% 高渗盐水 150 mL 两次，然后重复两次或直至达到 PNa 目标（表 1） 。
然而，支持使用高渗盐水作为推注而不是缓慢连续输注的证据是有限的。
Garrahy 等人对 22 名症状严重的 SIAD 患者（平均 PNa 为 119 mmol/L）进行了前瞻性研究，这些患者接受了高渗盐水的快速输注治疗，并与历史对照组的 28 名类似患者（平均 PNa 为 121 mmol/L）进行了比较，后者接受了高渗盐水的缓慢持续输注治疗。研究人员观察到，与对照组相比，快速输注组患者 6 小时后的 PNa 升高幅度更大（PNa 变化中位数为 3 [1 至 4] vs 6 [2 至 11]，P < .0001），格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分的改善幅度也更大（GCS 中位数为 1 [-2 至 2] vs 3 [1 至 6]，P < .0001）。然而，尽管两组患者在 24 小时内的 PNa 值相似，但注射第三剂快速输注高渗盐水后，更需要采取干预措施（5% 葡萄糖和/或去氨加压素）以防止低钠血症过度纠正。
低钠血症 (SALSA) 试验是一项在韩国进行的多中心、开放标签、随机对照试验，比较了 178 名症状性低钠血症 (PNa) 患者使用高渗盐水快速间歇推注与缓慢连续输注的低钠血症过度校正率。< 125 mmol/L，针对葡萄糖进行校正）。研究人员发现推注组与缓慢连续输注组的过度校正率没有差异（17.2% vs 24.2%，P=.26）。没有观察到消耗臭氧层物质的病例。然而，他们观察到，推注组的患者在给药 1 小时内实现了更高比例的所需 PNa 校正率，并且再次降低 PNa 的需要较低。他们的结论是，在治疗症状性低钠血症时，推注疗法应该是首选疗法。然而，一些局限性使得这项研究的结果难以推广。
在一些医院中，仅允许通过中心静脉导管施用高渗盐水。由于其高渗透压（1026 mOsm/L），避免通过外周静脉注射给药是出于对静脉炎的担忧。然而，这是一个误解，源于 Gazitua 等人的一项研究，该研究比较了使用含有氨基酸的溶液与几种晶体溶液之间发生静脉炎的风险，发现使用渗透压 >600 的含有氨基酸的溶液发生静脉炎的风险 mOsm/L 显着高于晶体组（70.1% vs 43.7%，P < .05）。这些发现被推断为高渗盐水，但本研究中未对其进行评估。Madieh 等人最近对 10 项研究进行了系统回顾和荟萃分析，其中包括 1200 名通过外周途径接受高渗盐水的患者，观察到浸润、静脉炎、水肿、红斑和血栓等并发症发生率较低。静脉炎的发生率为 6.2%，与公认的标准相当。此外，SALSA 试验中超过 98% 的患者通过外周静脉接受高渗盐水，只有 2 名患者出现静脉炎。
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治疗轻度或无明显症状的慢性和重度低钠血症
患有慢性和严重低钠血症且症状轻微或无明显症状的患者发生脑疝的风险很小。相反，这些患者主要担心的是快速矫正带来的神经系统后遗症，尤其是有危险因素的患者（表 3）。由于过度矫正通常是大量水利尿的结果，因此建议使用去氨加压素（AVP 类似物）来减少这种不良情况的发生。文献中描述了使用去氨加压素治疗严重低钠血症的三种不同治疗方法（表 4）：（(1) 积极主动的策略（"DDAVP 钳"），与高渗盐水同时使用，在 PNa 校正之初就开始使用，以便逐步校正；(2) 反应策略，在 PNa 校正期间启动，作为对令人担忧的 PNa 轨迹的反应，以防止 PNa 超过校正限值；以及；在 PNa 过度校正后，开始采用葡萄糖 5%救治策略，目的是将 PNa 重新降至校正极限以下。已发布的指南支持使用反应策略和救援策略。这种救援策略似乎是最不可取的，因为干预措施是在已经发生过度矫正之后进行的。反应策略的一些缺点是很难知道何时会发生水利尿，并且一旦发现尿失水，通常会延迟施用去氨加压素。此外，水利尿会冲洗髓质间质，尿液浓缩能力可能会减弱数小时，这可能会限制对去氨加压素的反应。尽管支持主动策略的证据有限，并且已发布的指南并未积极推荐其使用，但我们相信主动策略具有合理的生理学原理，并且在经验丰富的手中可能是有效和安全的；因此，强烈建议在实施该策略之前进行肾脏病咨询。使用去氨加压素时，患者必须严格遵守液体限制（例如，≤800 毫升/天），以防止低钠血症加重。
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如果选择缓慢连续输注而不是推注高渗盐水，则在考虑为了达到所需的 PNa 变化而施用的高渗盐水体积时，已经提出了几种公式。这些公式是简化的埃德尔曼方程的数学运算，并且已被证明容易出现重大错误。Mohmand 等人对 62 名接受高渗盐水治疗的严重低钠血症患者（平均 PNa 116.9 ±0.9 mmol/L）进行了一项回顾性研究，发现其中一个公式低估了 74.2% 病例的实际 PNa 变化，有时甚至低估了一个因素 5.公式的主要缺陷是它们在封闭系统的前提下估计PNa变化，没有考虑尿水和电解质的损失，并且当他们考虑它们时，它们假设静态条件并且不能考虑分钟到 -低钠血症治疗期间发生的尿液成分的微小变化。因此，我们建议采用简单的基于体重的计算来估计要施用的高渗盐水的初始体积：在 6 小时内输注 1-1.5 mL/kg。 例如，对于 70 公斤重的人，估计 1.5 × 70 = 105 mL 的体积将在 6 小时内以 105/6 = 17.5 mL/h 的初始速率输注。根据简化的 Edelman 方程，该体积的高渗盐水估计会使 PNa 增加约 1 mmol/L。随后必须强制监测 PNa，以便根据后续 PNa 值调整速率。还建议坚持使用单一的 PNa 测定方法（直接或间接），因为它们通常会提供不同的结果。我们更喜欢遵循全血钠（直接 ISE），因为周转时间往往要短得多。
由于钾和钠的渗透压相等，因此补充钾可以增加 PNa。因此，当给予钾盐时，应降低或暂时停止高渗盐水速率（1 mmol 高渗 KCl 大致相当于 2 mL 3% NaCl）。
患有严重低钠血症并同时伴有急性肾损伤的重症患者是一个特殊病例，由于肾小球滤过率（GFR）严重下降，去氨加压素可能对肾小管无反应，因此使用去氨加压素的策略可能是徒劳的。对于这些患者，尤其是需要透析清除以解决高钾血症或代谢性酸中毒的患者，持续肾脏替代疗法（CKRT）而非传统的血液透析，使用定制的低钠血症钠浴或在滤过后输注 5%葡萄糖，可以防止低钠血症的快速纠正。
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结论
严重低钠血症是重症监护室患者中的一种常见疾病，它与发病率、死亡率和医疗资源利用率的增加有关。我们需要认识到急性或严重症状性低钠血症的重大临床影响，需要立即使用高渗盐水进行治疗。另一方面，在纠正慢性低钠血症时必须谨慎，以避免出现神经系统后遗症。一些研究支持使用去氨加压素来限制 PNa 纠正的速度。
来源：Diagnostic and Therapeutic Strategies to Severe Hyponatremia in the Intensive Care Unit.Journal of Intensive Care Medicine.斌哥话重症
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