肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识
肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识
肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤。75%的肺癌患者在初诊时已是中晚期，无法进行手术根治[1]。对晚期肺癌患者，应尽可能采用微创方法确立诊断并进行准确病理诊断、分子分型及分期，以指导下一步治疗。近80%的中晚期肺癌患者是通过小样本活检组织来确诊[2]。目前，肺癌治疗已进入精准治疗时代，方案及药物的选择是根据其组织学亚型和分子学检测结果共同制定的。因此，获得足量、优质的样本，以进行准确的组织学和分子学诊断非常必要，这需要多学科密切协作。此外，还可对部分已确诊的肺癌患者进行再次活检或多部位活检，以明确其病情演变及分子学改变。
基于目前对肺癌患者小样本取材的广泛认同，以及开展肺癌精准治疗的临床需要，国内相关领域专家经过多次研究讨论，在充分借鉴国内外相关研究成果及专家诊治经验基础上，最终形成了我国"肺癌小样本取材相关问题的专家共识"(以下简称"共识")，旨在提高我国肺部肿瘤诊疗医护人员对小样本取材重要性的认识，规范临床采用经支气管镜或经皮肺穿刺活检等肺部取材方式的操作流程，在显著提高取材效率与样本质量的基础上，降低各类并发症的发生，促进各项相关技术在国内的推广与普及，推进我国肺癌微创诊断及精准治疗与国际接轨，以提高肺癌早期诊断率，改善中晚期患者治疗效果与预后，造福于患者。
根据取材方法不同，本共识针对经支气管镜取样技术，包括支气管肺泡灌洗术、经支气管腔内活检技术、常规及支气管腔内超声(endobronchial ultrasound, EBUS)引导下的经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration, TBNA)，以及经皮肺穿刺活检等几项关键技术，采用问答形式，对临床实际操作中常见的关键性的问题进行分类解答。
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一、支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)
BAL是一种经支气管镜取样技术，其目的是获取远端呼吸道及肺泡腔内的细胞、吸入性颗粒、感染性病原体及其他溶质，以进行分析和疾病诊断，具有操作简单、患者耐受性好的优点。最佳的部位选择、正确的操作技术、合适的支气管肺泡灌洗液(BALF)运送及处理方法等，均会提高对BAL结果的分析与解读。
1．BAL部位如何选择？
常规BAL通常在右肺中叶或左肺舌叶进行，因这两个部位支气管镜容易嵌入，且BALF回收率及细胞数较肺下叶高20%左右[3]。但无论是弥漫性肺疾病，还是局灶性肺部病变，首先推荐根据影像学(主要是CT)表现选择BAL的操作部位。一般来讲，肺泡磨玻璃阴影、多数结节或占位性病灶所在叶段，或是间质性病变，如网格状阴影等较明显区域是最为合适的部位。BAL操作前6周内的高分辨率CT影像是较为理想的参考依据[4]。
2．BAL次数与BALF总量多少合适？
一般使用20 ml或60 ml的注射器灌注37℃左右(或室温)的0.9%无菌氯化钠溶液(0.9%NaCl)，推荐灌注3～5次，总量一般为100～200 ml[4]。液体量小于100 ml时可能增加支气管脱落物的污染风险，导致BALF中含有过多的支气管灌洗成分。
3. BALF回收率应为多少？
一般情况下，肺中叶或舌叶的BALF回收率约为灌入量的40%～70%，肺下叶或其他肺叶至少为30%以上[3,4]。研究表明，如BALF总回收量小于灌洗液总容量的10%，可能导致BALF中细胞分类计数偏差；若BALF回收量不足5%，则对BALF的分析结果不可信，应视为操作失败，需立即停止灌洗，以免大量液体潴留于肺内。用于BALF细胞分类计数的回收液一般需达到10～20 ml，最少为5 ml[4]。
4．如何获得理想的BALF回收率？
支气管镜应嵌紧支气管开口处，以免液体外漏。每次灌注液体后，随即用注射器负压吸引回收，也可直接通过支气管镜吸引至无菌容器中。吸引可导致气道塌陷和气道黏膜的损伤，引起BALF回收量减少，出血则可改变BALF的性状，因此吸引时负压的压力不能过大、过猛。最佳吸力应由操作者在可视情况下控制，一般以25～100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的负压为宜[3,4]。
5．获得BALF后如何转运？
尽量在1 h内将BALF送检。(1)新鲜的BALF可直接用于实验室检测；(2)如果转运时间超过30 min，应在4℃条件下(置于冰上)转运；(3)若转运时间超过1 h，建议先将BALF进行低速离心(250～300 g，10 min)，保持细胞完整性，然后将细胞沉渣重新悬浮于特定的细胞培养液中(MEM＋25 mmol/L HEPES或RPMI1640＋25 mmol/L HEPES)，4℃保存，24 h内进行检测；(4)若无离心条件，可将MEM或RPMI加入灌洗液中，4℃保存，12 h内检测。BALF不可冷冻或用干冰转运[4]。
6．BALF检测前如何处理？
推荐BALF处理步骤：(1)先用棉纱布或尼龙网眼对BALF进行过滤，以减少支气管黏膜及上皮细胞污染；必要时可使用二硫苏糖醇化解残存的少量黏液；(2)测量BALF总体积；(3)500 g离心10 min；(4)将离心后的BALF上清液冷冻保存以供后续分析[3,4,5]。
7．常见BALF细胞分类计数异常如何界定？
(1)对BALF进行细胞分类计数需经细胞离心和染色(Wrighe－Giemsa或May－Grunwald－Giemsa法)后进行，每次至少需要计数400个细胞。(2)健康非吸烟成人的BALF细胞分类参考值：肺泡巨噬细胞>85%，淋巴细胞10%～15%(CD4＋/CD8＋＝0.9～2.5)，中性粒细胞≤3%，嗜酸性粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞/纤毛柱状上皮细胞≤5%。如果BALF中淋巴细胞比例超过15%，中性粒细胞比例超过3%，嗜酸性粒细胞比例超过1%，或肥大细胞比例超过0.5%，分别提示可能存在相关疾病。(3)若BALF中存在鳞状上皮细胞，提示可能被上呼吸道分泌物污染；若出现大量支气管上皮细胞，提示BALF并非来自远端气腔[4]。
二、经支气管镜活检
1．行经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？
对支气管腔内可视病灶，进行3～4次活检可显著提高诊断阳性率(达70%～90%)，但继续增加活检次数，诊断阳性率不会再随之增加[6]。也有报道认为，对中央型病灶应取5次活检，以获得理想的诊断率[7]及更为精确的亚分型诊断及分子学检测结果。我们建议，若无快速现场评估(rapid on－site evaluation, ROSE)，在病情允许的情况下，至少行3～4次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途[8]。
2．对肺部周围型病灶，如何选择合适的活检工具？
对肺部周围型病灶，与活检钳活检及支气管刷检相比，X线透视下经支气管针吸活检对恶性肿瘤的诊断具有更好的敏感性。另外，多种活检方法联合应用的诊断效能要优于单一的活检方法。针吸活检在恶性肿瘤中的诊断效能最高，而活检钳活检在良性病变中的诊断效能最高，两者联合应用可能是最优方案[3]。
3．现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？
目前，经气道诊断肺外周病灶的导引技术主要包括X线引导、虚拟导航、电磁导航、径向超声及超细支气管镜。相对于传统经支气管肺内病灶活检技术，应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。文献报道，单一导引设备的诊断率约为70%[9]，联合多种导引设备的诊断率高于单一导引设备[9,10,11]。临床应用较多的是电磁导航或虚拟导航联合径向超声导引下的肺部活检[12,13]。由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，也可使用较细或超细支气管镜联合径向超声引导[14,15,16]。在普通光镜的基础上结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性[17,18]。如无先进导引设备，需仔细研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应的肺段各亚支行TBLB也可提高活检成功率。
4．经支气管镜活检时，是否多种采样方法联合应用的诊断价值更高？
研究表明，一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，如刷检、钳检、针吸、冲洗等，但哪几种联合为好，要根据病变的位置、设备条件及操作者的技术水平决定，一般以2～3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险[5,19]。
5．活检钳的类型和尺寸对经支气管活检的诊断效能有无影响？
常用活检钳主要包括可活动锯齿缘鳄口活检钳、普通锯齿缘鳄口活检钳、标准型活检钳、带针椭圆形活检钳。目前尚无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内肿瘤活检诊断的影响也缺乏相应研究评估。因此，活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯。一些学者认为，大活检钳取得的组织标本较大，但是并无研究表明大活检钳可提高诊断效能[3,5]。
6．支气管刷检时，对操作技术和标本的处理有无特殊要求？
支气管刷检时常用的细胞刷有带护套和不带护套两种，在诊断效率上无明显区别。目前细胞刷分为一次性使用和可反复使用，推荐使用一次性细胞刷，以避免交叉污染和感染的发生[3]。对刷检获得的细胞学标本，也有两种处理方法，可直接涂抹到玻璃片上，也可将毛刷置于生理盐水中剧烈摇晃，将细胞洗脱于液体后，进行离心和收集。目前，尚无研究证实这两种方法的优劣。
7．对同一患者进行BAL、经支气管刷检及活检术时，操作顺序如何？
支气管镜刷检的局限性在于只能取得支气管黏膜表面的细胞标本，不能用于支气管黏膜下或壁内病变的活检取材。操作中首先使用毛刷取样，以减少血液对细胞学检查造成的影响。BAL和经支气管活检或刷检联合应用时，操作的先后顺序仍存在争论。有研究结果显示，BAL在活检/刷检前或后进行，不论对腔内可视病灶还是非可视病灶的诊断率均无明显影响；对腔内可视病灶，因BAL与刷检的诊断效能相近，选择活检联合其中一项即可；对非可视病灶，建议采取活检联合BAL取样[20]。由于BAL对肺癌的诊断率相对较低，为降低医疗成本，也有一些学者建议，可暂将BALF保留，当其他标本的检查结果为阴性时，再送检BALF。但对肺部弥漫浸润性改变的恶性肿瘤(如弥漫型肺腺癌、肺淋巴管癌病)，BAL具有较好的诊断价值[4]。
三、TBNA与EBUS－TBNA
1．对每个靶病灶需要进行几次针吸活检才能获得足量且满意的样本？
在无ROSE明确标本质量的情况下，对疑为肺癌的患者进行诊断与分期时，每个目标淋巴结或肺部结节病灶EBUS－TBNA至少3次，常规TBNA需进行至少3～4次，可使诊断率达到90%以上[21,22,23]。如要获得足够样本进行分子学检测，建议每个靶病灶进行平均4次活检[24]。7次针吸活检时达到诊断平台期，再增加针吸活检次数，对提高诊断率无帮助[25]。
2．如何选择合适的穿刺或活检工具？
21G或22G穿刺针适用于获取细胞学标本，在进行TBNA或EBUS－TBNA时，使用21G或22G穿刺针对样本的获取数量和质量，以及肺癌的诊断率差异均无统计学意义，可由操作者根据穿刺活检部位及其血供情况，酌情选用[20,26,27,28,29]。较粗的18G或19G穿刺针一般用于常规TBNA，可获得较大的核心组织样本，可能提高诊断的准确率[30]。对疑为肺癌的患者，不推荐常规使用EBUS引导下的钳夹活检；但对一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用该活检技术[21]。
3．施行TBNA或EBUS－TBNA时是否一定需要进行负压抽吸？
目前研究数据表明，是否在EBUS－TBNA时给予负压抽吸，对诊断率、获取样本数量和质量均无明显影响，因此可由术者根据操作经验自行决定[21,29,31,32]。理论上，负压抽吸可获取更多的样本量。但如在行TBNA时，抽吸出的样本呈血性，那么在同一位置的活检应不再采用负压抽吸；如超声图像提示病灶内血管显影，建议活检时不要加负压或仅使用低负压抽吸[29]。
4.施行TBNA或EBUS－TBNA时采取何种镇静或麻醉方式？
镇静包括轻度镇静、中度镇静(即清醒镇静)、深度镇静和全身麻醉。施行EBUS－TBNA时选择理想的镇静方式，有助于操作者获取理想的标本，增加患者舒适度，减少操作相关并发症发生。
有研究比较了在EBUS－TBNA操作时，采用全身麻醉或清醒镇静两种镇静方式对肺癌患者诊断的敏感性、特异性、操作时间及患者耐受性等方面，均无差异；但清醒镇静的患者发生轻度操作相关并发症的几率略高[31]。清醒镇静和深度镇静相比，对操作的各方面也无明显影响。因此建议根据患者实际情况、意愿，以及所在医院条件选择适合的方式[21,29]。
5．获取的样本是否需要特殊的处理或染色？
对TBNA样本的处理，包括细胞涂片、制作细胞团块、核心组织样本三种。一般而言，细胞学涂片可用于对肺癌进行病理学诊断。必要时可将用于ROSE的细胞涂片脱色后，用于进一步的细胞学评估、免疫组化染色或分子病理学检测[21]。细胞团块和核心组织均可用于组织学检测，且对肺癌的诊断率相同，可按照本单位病理科医师的习惯选择。在情况允许时，推荐将部分活检样本保存于特定溶液(如福尔马林、生理盐水或Hank溶液)中，以备制作细胞团块，用于免疫组化和分子学检测，获得更精细的组织学和分子学亚分型[33,34,35]。
对细胞玻片的处理和染色方法的选择，常用方法包括液基细胞学处理、吉姆萨染色(Wright－Giemsa staining)、帕帕尼科拉乌染色(Papanicolaou staining)和快速Romanowsky染色，均可获得较为理想的结果，建议根据本单位病理细胞学医师的习惯选择[21]。
6．操作时是否需要加用ROSE?
目前国外多数内镜中心在对疑诊肺癌患者进行淋巴结或病灶活检时均使用ROSE，但关于ROSE的作用在不同研究中却存在争议[21]。尽管如此，由于ROSE可快速评定标本质量甚至是确定诊断，从而减少穿刺次数，缩短操作时间，我们仍高度推荐有条件的单位在对疑诊肺癌患者、纵隔和/或肺门淋巴结肿大患者、中央型肿瘤患者实施TBNA时加用ROSE[21,36,37,38,39,40,41]；尤其对拟行分子学检测的晚期肺腺癌患者，样本中肿瘤细胞的数量和质量十分重要，推荐加用ROSE[41,42]。
7．获得的标本是否可用于分子学检测？有哪些影响因素？
通过常规或EBUS引导下TBNA获得的绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤细胞的绝对数(最好超过100个)、肿瘤细胞所占比例、肿瘤细胞保存的程度，以及所采用的分子检测方法的敏感性[21,29,35]。
(1)采用常规TBNA和EBUS－TBNA对可疑肺癌患者进行活检时，若要进行分子学检测，建议对靶病灶进行平均4次抽吸活检，以获得足够的样本量[43]；穿刺针类型、是否使用活检钳或加用负压抽吸、麻醉镇静方式，以及穿刺针在靶病灶内停留时间及旋转次数等，对肺癌分子学检测有无影响，目前尚无确切的研究数据[21]。
(2)细胞涂片、细胞团块、核心组织标本均可用于分子学检测。细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析，也适用于ALK转位基因检测；如果缺乏细胞团块或核心组织样本，或上述样本中肿瘤细胞负荷不足，可选用细胞学玻片来检测表皮生长因子受体(EGFR)等基因突变[21]。
(3)ROSE有助于评估靶病灶样本中肿瘤细胞负荷，因此如需进行分子检测，推荐使用ROSE[21,29,42]。
8．行EBUS支气管镜检查时，何时使用水囊？
EBUS支气管镜远端超声探头末端可加一个一次性水囊，将水囊充满生理盐水，可使超声探头与气道壁的贴合更加紧密，减少超声伪影，从而获得更清晰的超声图像。但使用水囊对提高EBUS－TBNA的诊断率是否有影响，目前尚不清楚。现有研究结果表明，对气管旁区域[上气管旁右侧(2R)、上气管旁左侧(2L)、下气管旁右侧(4R)、下气管旁左侧(4L)组淋巴结]及肺门[右肺门(10R)、左肺门(10L)]进行活检时，一般使用水囊；对第7组和第11组淋巴结活检时，是否使用水囊均可[29]。
四、经皮肺穿刺活检法
经皮穿刺肺活检(transthoracic core needle biopsy)是在X线透视下定位，或在B超指导下，或CT引导下，用细针刺入病变局部，抽取部分细胞或组织，进行病理学检查来确诊。1886年Menetrier首次利用经皮肺穿刺活检确诊肺癌，后随着CT的临床应用，Haaga于1976年采用CT引导下经皮肺穿刺活检，由此提高了经皮肺穿刺活检准确性，至此为肺部疾病的诊断提供了一项重要的技术手段[44]。后续的一系列临床相关研究进一步明确了肺活检的诊断效率及并发症的发生率。
1．经皮肺穿刺活检术的适应证为何？
(1)新发现或在随访中增大的孤立性结节或肿块；(2)既往无恶性疾病史的多发肺部结节，或者已知恶性疾病史，但经治疗却不消散的结节；(3)持续存在、治疗后吸收欠佳的肺部浸润性病灶；(4)胸膜及纵隔病变[45]。
2．经皮肺穿刺活检术能活检多大结节？
根据病灶在胸部影像学上的表现可设定顺畅的进针轨道，穿刺结节的大小无明显限制，但考虑到小于1 cm的结节，穿刺的假阴性率明显上升，此时经皮肺穿刺活检依赖于操作者的技术水平、影像科定位及病理科检测的敏感性，建议操作科室(呼吸内科或肿瘤科等)、影像科及病理科多学科联合制定[46]。
3．哪些情况可能是经皮肺穿刺活检的禁忌证？
经皮肺穿刺活检暂无绝对禁忌证，但穿刺活检并发症风险大或无法耐受检查者不建议行穿刺活检。
目前认为经皮肺穿刺活检的禁忌证为(1)出凝血功能异常者；(2)严重恶液质、心肺功能不全不能耐受本项检查者；(3)严重肺气肿、气胸、设定的穿刺针道上有肺大泡、肺囊肿等可能增加气胸风险，或患者可能无法耐受穿刺后气胸者；(4)肺心病、肺动脉高压、肺血管性病变、严重高血压未控制者，可能会增加出血风险或使病情恶化者；(5)剧烈咳嗽不能合作；(6)急性心肌梗死6周内、慢性肝肾功能不全等不宜行肺穿刺[47]；(7)某些药物如抗凝药物阿司匹林、氯吡格雷可能会增加出血风险，因一次阿司匹林口服剂量后对血小板的抑制作用持续4～7 d，而血小板寿命为7～10 d，建议在穿刺前停用一周[48]，建议华法林停用至凝血指标正常后再行穿刺。
建议操作者在穿刺前明确患者的适应证及操作的可行性，充分评估利弊，将穿刺风险降至最低。
4．经皮肺穿刺活检法有哪些穿刺方法？如何选择？
目前认为经皮肺穿刺活检法有两种：经皮肺针吸活检(Fine－Needle Aspiration, FNA)和组织切割活检法(Core－Needle Biopsy, CNB)。两种方法在诊断敏感性和并发症发生率方面均无明显差异；FNA的敏感性为82%～99%，特异性达86%～100%，恶性疾病的诊断准确率为64%～97%；CNB的恶性疾病诊断准确率为92.9%，敏感性为95.3%，特异性为95.7%[49,50]。但CNB能获取更多的组织学标本，除常规病理诊断外，能进行进一步的分子检测，帮助明确肿瘤亚型及制定有针对性的治疗方案[50]。
在患者可耐受、病灶穿刺无明显风险的情况下，建议选择CNB。若病灶较小，邻近大血管、心脏等，或病灶内存在明显血管，大大增加了切割穿刺的出血风险，则考虑FNA更加安全，这时需借助ROSE判断获取标本是否足够与合适，标本如何进一步处理，甚至立即获得初步诊断。值得提出的是，当病灶直径小于1 cm时，考虑假阴性率会增加，尽管气胸风险增高，仍建议行CNB进行组织学诊断[46]。
5．如何选择经皮肺穿刺活检的穿刺针？
FNA穿刺针通常有Chiba针以及由其演变的Tuner针、Madayag和Greene针，还有Franseen针、Westcott针也是常用的针吸穿刺针。Chiba针、Greene针、Turner针和Franseen针利用环形针尖进行采样，而Westcott针则是利用斜侧切割切口进行采样[51]。早先研究有采用14G规格的FNA穿刺针，而目前型号常用16G－18G规格的FNA穿刺针，穿刺针直径增大相应获取组织也增多。
CNB通常选用切割针或共轴系统的穿刺针来进行切割活检。共轴系统的穿刺针是由一外套管和一具有斜侧切割槽的内芯穿刺针组成，利用穿刺枪先后快速弹射，穿刺针的切割槽与外套针之间切割组织，并留在槽中。操作时仅需一次穿刺胸膜，穿刺针经过外套管多次活检。相对于单一的穿刺针而言，共轴系统的穿刺针可减少穿刺胸膜的次数，易于定位，防止空气进入胸膜腔等[52]。
CNB的穿刺针目前有Trucut针、Temno针和Bard针，常用规格16G、18G和20G[50]。通常选用18G和20G型号，长度有100 mm、160 mm。多个研究证实，20G的穿刺针在经皮切割活检时是安全的，并且能够提供足够的组织进行后续分子检测[51,53]。根据研究经验，当穿刺深度在5 cm以内，可考虑选用100 mm长度的穿刺针，而穿刺深度超过5 cm时，则建议选用160 mm长度的穿刺针以保证有效切割[44]。
采用何种穿刺针受多种因素影响，包括病灶大小、预设针道轨迹、并发症、本医疗机构病理学诊断所需的量以及操作者个人经验等[51]。如，因穿刺针直径越大则气胸可能性越大，因此有气胸风险的患者组织切割时推荐采用18G穿刺针，针吸活检时则考虑16G穿刺针，必要时可用14G穿刺针。
6.如何防治经皮肺穿刺的并发症？
比较常见的并发症包括：(1)气胸：最常见的并发症，发生率为0～60%，多数可在穿刺后CT扫描时发现。影响气胸发生的因素包括：病灶大小、距离胸膜的距离、是否存在肺气肿、多次定位及反复穿刺、穿刺针与胸膜间的角度等[54]。穿刺后多为少量气胸(肺压缩小于30%)，经卧床休息、吸氧等保守治疗后可自行吸收。部分闭合性气胸患者可予胸腔穿刺抽气治疗。1.6%～17%的气胸(主要是有明显胸闷、胸痛症状者、肺压缩大于30%者、短时间内气胸进展迅速者)需行胸腔闭式引流术[55]。
(2)出血：是第二常见的并发症，分为肺内出血和胸腔内出血，常见症状为咯血和胸痛。主要受病灶内血管、病灶周围血管、穿刺路径是否经过血管等影响[56]。病灶距离胸膜的距离、病灶本身的性质(肺实变、间质性病变及空腔性病变)也可能是影响出血的因素。损伤肋间动静脉引起血胸相对少见。穿刺后的少量出血无需特殊处理，而咯血较多时需患侧卧位、吸氧，安慰患者，鼓励其咳出血液，绝对卧床，使用止血药，必要时建立人工气道。若引起大咯血，且内科治疗效果欠佳时需考虑介入栓塞治疗[57]。出现血胸后建议止血治疗联合胸腔闭式引流术。若Hb下降明显，建议输血纠正贫血。
(3)胸膜反应：较常见，患者精神紧张、反复穿刺、麻醉不充分引起疼痛是导致胸膜反应的重要原因。若出现胸膜反应，建议停止操作，予以患者吸氧并平卧休息[58]。
(4)穿刺部位疼痛和发热：是常见的穿刺后不良反应，疼痛可能因穿刺进针及切割后组织损伤所致，而发热可能与出血吸收相关，建议对症支持治疗，必要时复查胸部CT排除感染可能[57]。
(5)空气栓塞：比较罕见，但致死率较高。操作时应注意防止穿入肺血管，每次穿刺后立即以针芯堵住套管针，必要时应用止咳药物避免患者术中出现剧烈咳嗽引起肺内压增高，以免空气进入血管[59,60]。
(6)肿瘤的针道转移：这是人们一直争论和担忧的问题，有研究显示肿瘤针道转移发生率为1/10 000。1980年Smith报道，肿瘤针道转移发生率为0.5/10 000。而后有研究报道，2 144例经皮肺穿刺患者无一例发生穿刺针道瘤细胞种植转移。拔针时针芯应插入套管内作为保护，以免活检获取物沿针道脱落。
关于经皮肺穿刺活检的病死率鲜有报道，有学者调查了5 444例肺活检病例，总病死率为0.15%，主要死亡原因是活检后大出血(如大咯血、大量的肺出血及严重的血胸)、心脑血管意外和空气栓塞[59,61]。
7．经皮肺穿刺活检应采用何种影像学引导方式？
目前经皮肺穿刺活检常选择的影像学引导方法有超声、CT。
(1)超声引导：优点是可实时监测、操作时间短、灵活性高、可避开大血管和重要脏器，同时能借助超声影像帮助鉴别肺不张与肿块。可在床边操作，且能避免患者暴露于X线下[62,63]。但缺点是超声只能定位于贴近胸壁的病灶，较小的病灶可能定位不良，对病灶大小要求较高，对病灶及穿刺针位置的显示没有CT清晰，且超声探头在穿刺时需与穿刺针接触，具有一定的不便和污染风险[63]。
(2)传统CT引导：优点是应用范围广、定位准确，根据影像学提前设计进针路径，从而避开叶间裂、肺大泡、较大的血管等，尽可能降低气胸和出血风险，且对直径较小的病灶、距离胸膜较远的病灶、中央型病灶甚至纵隔内病变也可帮助引导定位[64]，还可帮助区分病灶内的实质成分与坏死部分，从而增加穿刺成功率[60]。缺点是无法进行实时监测；对无法直接进针穿刺的病灶，可能需多次进针，从而增加穿刺难度和时间；并且X线暴露较多[65]。
(3)CT透视引导：除常规CT扫描的优点外，CT透视可提供实时引导，速度更快，从而减少操作时间达21.7%，并且穿刺次数相应减少，并发症的发生率相应减少，且有利于小病灶的穿刺[66]。但操作者接受的X线暴露量增加。
8．经皮肺穿刺前需要哪些准备？
(1)充分告知患者穿刺的目的、意义、操作过程及可能的并发症，获得患者理解同意并签署知情同意书。
(2)常规检查：血常规、凝血分析、心电图、肺功能，用以评估患者是否存在禁忌证、心肺功能是否耐受肺穿刺检查以及耐受穿刺后并发症；建议穿刺前行胸部增强CT检查以排除血管性病变，明确病灶与血管的关系，同时根据胸部增强CT制定最佳进针及穿刺路径。
(3)建立静脉通路，准备必要的止血药、吸氧装置和氧气等；对存在气胸风险较大者建议准备好胸腔穿刺或胸腔闭式引流所需穿刺物品、水封瓶及注射器等。
(4)咳嗽症状较明显者可考虑提前30 min至1 h服用强效止咳药如可卡因等进行镇咳。
9．穿刺时患者体位如何选择？麻醉方式如何选择？
体位的选择主要根据病变的位置及其与周围组织之间的关系。多选用仰卧位和俯卧位，患者耐受性好，可配合程度高。若为避免进针过深、避开血管或较厚肌肉时可考虑侧卧位，但患者配合程度会相应下降，穿刺过程中体位可能会改变，建议后背垫枕以固定体位。俯卧位时若需经过肩胛间区进行穿刺，建议双臂前伸展开肩胛骨以充分暴露肩胛间区。
经皮肺穿刺需要患者配合及呼吸调整，故通常选择局部浸润麻醉，2%利多卡因5 ml逐层浸润麻醉至胸膜，根据患者反应、麻醉效果及进针深度，麻醉剂可适当加量。
10．经皮肺穿刺活检的操作过程为何？
(1)确定体位及指导呼吸：根据病灶位置选择穿刺体位。穿刺过程中应避免深呼吸和剧烈咳嗽，指导患者正确地呼吸以配合穿刺。在CT扫描过程中建议患者自然呼吸，因病灶在不同呼吸或屏气程度下位置会随之变化，很难完全一致。对肺下叶特别是靠近膈顶的病灶，受呼吸幅度影响较明显，更加需要患者调节呼吸配合，必要时需逐步进针。
(2)体表标记和CT引导下定位：现多选用每条间距约1 cm金属条10～12条自制的标记物，约10 cm×10 cm，根据制定的进针路径，用胶布固定于病灶相应体表，注意避开女性乳房、皮肤破损或感染部位等。CT确定金属标记是否在相应病灶体表，之后根据病灶范围，CT层厚3 mm薄层扫描，选择进针层面、相应进针点、进针角度、进针深度等，根据设定的进针点所对应的金属标记条和CT层面的体表显示线交叉点为体表进针点，并用标记笔进行标记[67]。
(3)穿刺活检：在不改变CT床位高度情况下退出扫描床，常规消毒、铺巾、局部麻醉，参照CT扫描所确定的进针角度及深度，根据具体情况直接穿刺入病灶或分步穿刺，再次CT扫描确定穿刺针尖是否在病灶内或病灶附近，选择切割深度，一次或多次穿刺。穿刺退针后无菌纱布压迫并消毒。
11.如何选择穿刺次数？
组织切割活检根据切割组织针的切割槽的长度，一般一次穿刺所切割的组织即可提供病理诊断。若病灶偏大，并无明显增高的出血风险，则考虑多次切割取材以保证足够的样本以进行进一步的检测[68]。若病灶偏小，或穿刺后针道出血明显，可根据取材的情况一次穿刺即可。实际穿刺次数多根据病灶的特征、穿刺的难度、并发症的有无、标本的质量等而定[65]。有研究者认为至少穿刺2次为佳[44]。
FNA则根据病灶大小、病灶周围的血管等来判断穿刺抽吸次数，若病灶及周围组织相对安全，穿刺不良反应少，可考虑多次抽吸活检以获得足够的标本进行诊断，若病灶较小或周围血管明显，则建议穿刺1～2次以减少穿刺不良反应的发生。
12．穿刺后如何处理？
(1)患者的处理：建议穿刺后即刻CT扫描，可观察出血量及有无气胸。建议患者操作后绝对卧床24 h，根据出血量和气胸情况，予以止血药物和吸氧。根据临床症状和体征行心电监护。若患者胸闷、胸痛症状明显，需要考虑延迟性气胸的可能，建议床旁摄X线胸片，必要时行胸腔闭式引流术。常规24 h可复查X线胸片，若无明显并发症或气胸吸收，可让患者下床活动[65]。
(2)标本的处理：组织标本建议行10%甲醛固定，FNA标本建议装至新柏氏液内，送检病理科进行相关检查，FNA时若进行ROSE可明显增高诊断的阳性率。若标本暂时无法送至病理科，可考虑4℃放置过夜，尽快送至病理科以防止组织细胞降解。
总之，通过安全、微创手段获得足量、优质的组织学及细胞学小样本，对肺癌进行准确的组织学分型及分子学检测，从而指导治疗，既是医学发展的趋势，也是对从事肺部肿瘤的医护人员提出的更高要求。希望本共识能对目前我国肺癌微创诊疗领域的相关技术及操作流程起到规范与指导作用，使得肺癌小样本取材能在国内各医疗单位得到更好的推进与开展。
引用: 中华医学会呼吸病学分会, 中国肺癌防治联盟. 肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识 [J] . 中华内科杂志,2016,55 (5): 406-413.
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