从循证证据看我国2型糖尿病患者的餐后血糖管理

长期以来，餐后血糖与糖尿病发生发展的关系均是糖尿病治疗领域的热门话题。早在糖尿病发病之初，餐后血糖已显著升高^[1]。流行病学调查数据显示，我国2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主^[2]。餐后血糖还是心血管疾病(CVD)的独立危险因素^[3,4]。为此国际糖尿病联盟(IDF)多次更新餐后血糖管理指南以强调餐后血糖管理的重要性^[5,6]。以下结合国内外循证证据对餐后血糖的管理进行简要阐述。

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一、餐后血糖的病理生理机制

Melchionda等^[7]研究显示，与肝脏胰岛素抵抗为主引发空腹血糖升高不同，餐后血糖升高主要由于外周组织对胰岛素敏感性降低，糖负荷后胰岛素第一时相消失而基础胰岛素分泌尚保持正常。在糖尿病早期，胰岛素分泌的特点除第一时相缺失还包括第二时相的延迟，血糖谱表现为餐后高血糖及下一餐前低血糖^[8]，即进餐引发的血糖波动。因此广义的餐后血糖管理应为餐后血糖波动的管理，即在关注餐后高血糖同时应同时关注下一餐前低血糖。

二、我国餐后血糖管理的现状

我国2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主，但漏诊率高，控制率低下。

2007—2008年全国流行病学调查数据显示，我国2型糖尿病患者中餐后血糖升高比例占80%，其中单纯餐后血糖升高比例为46.6%；糖尿病前期患者中单纯餐后血糖升高患者的比例甚至高达70.7%^[2]。可见，若不采用餐后血糖诊断可漏诊我国近50%的2型糖尿病患者。中国心脏调查还发现，我国约80%的冠心病患者漏诊糖代谢异常^[9]。一项纳入我国9 872例接受口服降糖药治疗的2型糖尿病患者的横断面研究显示，我国2型糖尿病患者餐后血糖达标率仅为53.4%^[10]，这意味着在我国大部分2型糖尿病患者存在餐后血糖升高的情况下，餐后血糖达标率仅过半。

三、餐后血糖升高的危害

(一)对糖化血红蛋白(HbA1c)达标的影响

2014年IDF餐后血糖管理指南指出，餐后血糖对于反映总体血糖控制水平的HbA1c的相对贡献率随着HbA1c水平的降低而增高^[6]。早期Monnier等^[11]研究也发现，2型糖尿病患者在HbA1c<7.3%时，餐后血糖对HbA1c的贡献达70%。Kang等^[12]研究也表明，当以6.1 mmo/L为基线值来评估餐后血糖和基线血糖对整体血糖的贡献度，当HbA1c≤7.0%时，餐后血糖对整体血糖的贡献度为77.23%。由此可见，HbA1c达标必须控制餐后高血糖，尤其对于以餐后血糖升高为主的中国2型糖尿病患者来说，重视餐后血糖控制是实现最佳血糖控制的关键。

(二)对微血管及大血管疾病的影响

1．对微血管疾病的影响：

餐后高血糖较空腹血糖、HbA1c、糖化白蛋白、1，5-脱水葡萄糖醇可更好地预测糖尿病视网膜病变^[13]。快速升高的餐后血糖造成血糖波动，导致血清血管内皮生长因子和血小板源性生长因子-BB水平增高，从而参与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等微血管病变的进展^[14,15]。

2．对大血管疾病的影响：

餐后及负荷后高血糖与心血管风险及结局之间具有相关性^[3,4]，且餐后血糖对于心血管事件的预测强于空腹血糖^[3]。欧洲糖尿病诊断标准联合分析(DCODE)研究和亚洲糖尿病诊断标准联合分析(DECODA)研究^[3,4]发现，与空腹血糖相比，餐后2 h血糖是CVD及全因死亡的预测因子。一项针对美国全国健康和营养检查调查Ⅱ期(NHANES Ⅱ)数据进行分析的队列研究随访16年后发现，单纯餐后血糖升高的患者死亡风险增加60%，CVD风险增加40%^[16]。

此外，餐后血糖还与多项CVD的替代指标有关。2型糖尿病患者血糖峰值升高可能显著增加颈动脉内膜中层厚度(IMT) ^[17]，控制餐后高血糖能显著减轻IMT增厚，且独立于HbA1c降低^[18]。不仅如此，餐后高血糖还可通过升高渗透压增加血小板的反应性^[19]。降低餐后高血糖则可以有效改善心肌血流及其功能^[20]。

总之，餐后血糖是预测和影响大血管事件的独立危险因素，且与多个CVD的替代指标密切相关。可见，积极地进行餐后血糖管理至关重要。

四、餐后血糖管理

(一)餐后血糖的筛查

临床常用的筛查餐后血糖的方法为口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT可分别使高血压患者及冠心病患者的糖代谢异常诊断率提高35%^[21]和80%^[9]。我国2型糖尿病防治指南建议，已达到糖调节受损的人群应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率^[22]。我国人群可以采用中国人群餐后高血糖风险评分模型筛查餐后高血糖，整体风险评分的公式为：3×年龄(岁)/10－4×身高(cm)/10＋3×腰围(cm)/10＋收缩压(mmHg)/10＋脉搏(次/min)/10＋3×高血压＋3×糖尿病家族史＋14×空腹血糖(mmol/L)＋2×TG/LDL-C。当该评分≥80分时，需要通过75 g OGTT进一步确诊^[23]。

(二)降低餐后血糖的药物

1．α-糖苷酶抑制剂(AGIs)：

AGIs主要通过对α-葡萄糖苷酶的竞争性抑制，延缓肠道对碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖。作为我国应用最为广泛的AGIs，阿卡波糖已经过众多临床及循证医学证据证明其具有良好的有效性、安全性以及降糖外获益。阿卡波糖降低HbA1c达1.11%，与二甲双胍疗效相当，且降低餐后血糖疗效显著^[24]，还可改善餐后血糖波动^[25]，单独使用一般不增加低血糖发生风险^[22]。此外，AGIs还具有降低体重、改善血脂谱^[24]、减轻炎症反应、延缓颈动脉IMT增加等获益^[26]。已有研究证实，阿卡波糖可有效降低糖耐量减低和2型糖尿病患者的心血管事件风险^[27,28]。目前正在进行中的阿卡波糖心血管评估试验(Acarbose Cardiovascular Evaluation trial，ACE)^[29]将进一步为降低餐后高血糖对大血管的保护作用提供证据。

2．短效促胰岛素分泌剂：

短效促胰岛素分泌剂包括短效磺脲类及格列奈类，可快速而短效的刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加胰岛素水平而降低血糖^[22]。短效磺脲类格列吡嗪和格列喹酮对于餐后高血糖具有一定的控制作用^[5]。目前已上市的格列奈类药物包括那格列奈和瑞格列奈。那格列奈可降低HbA1c达0.5%～0.9%^[30]。另一项国人研究表明，那格列奈在降低餐后血糖的同时还可改善血脂谱^[31]。瑞格列奈也可有效降低HbA1c和餐后血糖^[32]。然而，关于那格列奈的大型2型糖尿病预防研究表明，那格列奈治疗5年未能减少糖耐量减低患者的主要心血管复合事件风险^[33]。

3．二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂：

DPP-4抑制剂通过抑制降解胰高血糖素样肽-1(GLP-1)的DPP-4酶而起作用，从而刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌并抑制胰高糖素的释放。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示，DPP-4抑制剂可降低HbA1c 0.7%～0.9%^[22]。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖风险，其对体重的作用为中性或增加^[22]。大型临床研究表明，沙格列汀、阿格列汀和西格列汀的心血管事件风险与安慰剂相似^[34,35,36]，但沙格列汀治疗后患者心力衰竭住院事件风险显著增加^[34]。

4．GLP-1受体激动剂：

GLP-1受体激动剂通过增加体内GLP-1水平，刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时还可延缓胃排空和增加饱腹感，从而降低血糖。艾塞那肽和利拉鲁肽是目前已经上市的GLP-1类似物^[5]。艾塞那肽降低HbA1c达0.8%，利拉鲁肽疗效与格列美脲相当^[22]。单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生风险^[22]，还具有减轻体重^[22]及潜在的心血管获益^[37]。近期公布的利西拉来(lixisenatide)在急性冠状动脉综合征中的评估试验(ELIXA)证实，GLP-1受体激动剂利西拉来与安慰剂的主要心血管复合事件风险和全因死亡风险相似^[38]。

5．速效人胰岛素/胰岛素类似物及双相(预混)人胰岛素/胰岛素类似物：

速效人胰岛素通过增加餐后体内胰岛素水平而降低餐后血糖，其类似物能更好地模拟正常的生理性胰岛素分泌应答^[5]。小样本量研究显示，餐时胰岛素类似物在有效改善血糖控制的同时可逆转心脏灌注^[39]。双相(预混)胰岛素在2型糖尿病患者中除了能改善总体血糖控制以外也是降低餐后血糖的另一种选择^[5]。

(三)餐后血糖的监测

血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，也是餐后血糖管理的重要措施。近年来，动态血糖监测(CGM)技术已成为传统监测方法的有效补充。CGM能实时预测高血糖以及低血糖，同时对血糖波动频率的变化进行预警，有助于改善血糖控制^[40]。其中，餐后血糖值是CGM的重要评估参数^[41]。

对于空腹血糖达标而HbA1c未达标、使用降糖药物尤其是使用降低餐后血糖药物或低血糖风险较高(如使用促泌剂或胰岛素治疗、进餐不规律或餐后剧烈运动)的糖尿病患者，应密切监测餐后血糖，以便及时调整药物剂量及避免低血糖发生。自我血糖监测(SMBG)是目前评估血糖水平的首选方法^[6]。

综上所述，餐后血糖在糖尿病发展中扮演着重要角色，餐后高血糖引起的血管病变严重威胁着2型糖尿病患者的健康。作为餐后血糖升高的重灾区，我国2型糖尿病患者应更加积极采取有效的餐后血糖管理措施，合理使用以降低餐后高血糖为主的降糖药物，并进行血糖监测，尽量避免餐后高血糖所引起的各种并发症给患者带来的痛苦。

引用: 童于真, 童南伟. 从循证证据看我国2型糖尿病患者的餐后血糖管理 [J] . 中华内科杂志,2016,55 (2): 158-160.

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