ARDS的概念和定义演变
ARDS的概念和定义演变
1967年，Ashbaugh等［3］首次提出了ARDS的概念，其定义是多种机制所致的急性呼吸窘迫综合征，在最初的研究里，病因包括：严重创伤、病毒性肺炎、急性胰腺炎和脂肪栓塞。随着对该综合征认识的不断深入，学界逐渐达成共识，即ARDS是由多种原因所致的急性呼吸衰竭，临床表现为顽固性低氧血症，其病理基础为DAD。此后，ARDS的研究包括对于不同病因（内源性ARDS和外源性ARDS）ARDS的临床特点总结和机制研究，机械通气方式的改进，激素治疗的剂量和时机，以及其他抗炎抗氧化的治疗措施等。
从1994年起，ARDS的临床研究有了明确的转向，起因是ARDS患者的病理诊断难以获取，往往造成诊断延误，丧失治疗时机，因此，建议ARDS的临床诊断应该提前。当时提出的解决方案是依据临床特征对ARDS进行诊断，即存在特殊病因所致的急性肺部浸润，临床表现为顽固性低氧血症［氧合指数<200 mmHg］，同时除外心力衰竭（通过漂浮导管检查排除），此即美国-欧洲共识会（AECC）对ARDS的定义。AECC会议同时提出了急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的概念（氧合指数<300 mmHg），目的在于对可能进展为ARDS的患者尽快开始治疗，以期降低病死率。这个标准意味着ARDS的异质性显著增加，即只要肺部病变所致的临床表现符合顽固性低氧血症的特征，在基本排除心源性肺水肿后，无论病理基础是否为DAD，都将被诊断为ARDS。
这种倾向待到2012年柏林定义出台后变得更为明显，除临床诊断标准进一步放松（不再要求测量肺动脉楔压、取消ALI的概念）。在解读该标准时，考虑到影像学检查结果判读对临床医师的挑战，有学者建议应关注肺部浸润是否仍应作为该定义的重要组成部分，即肺部浸润是否与ARDS发展的病理机制或对特定治疗的反应有关，如果无关，未来可考虑将肺部浸润从ARDS的定义中删除，或用其他方式如CT、胸部超声替代，以期促进早期识别和处理［4］。但患者一旦被诊断为ARDS，则应快速进入ARDS的临床处理程序。这样虽然提高了ARDS的诊断和处理速度，但同时也使得病理表现为非DAD的那部分ARDS患者也被纳入到ARDS的处理程序中。PReVENT研究［5］显示，非ARDS患者（通过柏林定义排除ARDS）接受小潮气量治疗，与接受中等潮气量治疗的患者相比，并未降低无需机械通气天数、重症监护室（ICU）住院时间及28 d病死率。并且，小潮气量通气可能导致对镇静剂的需求增加［6］。
2023年ATS公布了ARDS全球新定义［1］，ARDS的定义被进一步扩展为：接受经鼻高流量治疗（流速≥30 L/min）的急性低氧血症患者可诊断为ARDS；SpO2/FiO2≤315 mmHg作为低氧血症的诊断标准；保留肺部浸润作为影像诊断标准。随后，欧洲重症医学会公布了ARDS指南［7］，该指南未给出新定义，而是提出了一个更广义的概念：急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF），即未插管的低氧性呼吸衰竭患者。目前的定义将使纳入ARDS的人群异质性再次扩大，与传统的ARDS病理生理机制进一步脱节，给未来的临床诊疗决策带来新的挑战。
内容选自: 冯云爱, 李海潮. 急性呼吸窘迫综合征的定义演变、争议及本质探讨 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(1) : 87-90. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230713-00005.