衰弱对老年血液透析患者预后的影响
衰弱对老年血液透析患者预后的影响
随着人口的老龄化，终末期肾病(ESRD)的老年患者人数不断增加。全国血液净化病例信息系统统计显示，从2011年至2017年我国血液透析(HD)人数从23万增长到52万，且随着透析年限逐渐延长，老年患者在HD人群中所占比例逐年增加。Kurella Tamura等[1]报告多家疗养机构的3 702例老年患者(平均年龄73.4岁)在透析开始前3个月已存在功能状态显著下降，仅有13%患者在1年后能维持透析前的功能状态，且透析后1年死亡率高达58%，究其原因，除多病共存以及急性心脑血管事件、感染等常见的HD相关并发症外，最近有研究指出衰弱可增加老年HD患者跌倒、骨折、认知功能下降，反复住院及死亡等风险。2017年中国一份纳入5 301名(≥60岁)社区居民的研究显示衰弱患病率为7.0%[2]。本文针对衰弱对老年HD患者预后的影响进行综述。
一、老年HD患者衰弱的发生机制
衰弱临床表现为虚弱，疲惫，活动量减少，体重下降等症状。根据美国第三次全国健康和营养调查结果显示，轻度肾功能异常的慢性肾脏病(CKD)患者衰弱风险增加两倍，而估算肾小球滤过率(eGFR)<45 ml·min-1·1.73 m-2的患者，衰弱风险增加到6倍[3]，而透析患者衰弱发生率较社区居民更高，可能是由于尿毒症毒素蓄积、分解代谢增加、透析中营养损失、慢性炎症、缺乏活动等原因使老年HD患者更易发生衰弱[4]。发病机制尚不明确，目前研究认为慢性炎症、营养不良、ESRD相关并发症等可能是相关的影响因素。
1．慢性炎症：
有研究显示慢性炎症可能是HD患者衰弱的主要影响因素[5]。ESRD患者肾脏清除毒素及炎症因子能力下降，长期处于尿毒素环境，氧化应激和细胞衰老增加，免疫功能障碍和肠道菌群失调，这些因素使机体长期处于慢性炎症状态。炎症是一种生理过程，在短期内是有益的，但当持续激活时，会引起一系列的并发症，如过早衰老、蛋白质能量消耗(PEW)、心血管疾病以及衰弱[5]。
2．营养不良：
2008年国际肾脏及营养和代谢学会首次推荐使用蛋白质-能量营养不良(PEW)来特指CKD患者普遍存在的营养不良。PEW是指躯体及血液循环中蛋白质及能量储备不足[4]。老年ESRD患者中普遍存在衰弱及PEW，二者的发生机制有非常多相似之处[4]，关系紧密。虽然对于PEW与衰弱直接关联的相关研究尚缺乏，但已有研究显示营养不良本身即可能导致衰弱风险增加[6]。而对于易发生营养不良的老年群体，更应注重营养不良所带来的衰弱风险。身体质量指数(BMI)是反应营养状况的指标之一，有研究显示BMI较高的老年人发生衰弱的风险下降[7]，其原因可能是较高的BMI提示老年人的营养状态良好。在一项纳入12 666名老年社区居民的研究中建议老年人BMI 23～29 kg/m2可以降低发生失能的风险[8]。
3．ESRD相关因素：
ESRD患者随着疾病的发展会出现慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)以及内分泌功能紊乱。这些患者通常存在维生素D缺乏和胰岛素抵抗以及性激素异常等。在一项纳入1 659例患者的横断面研究中发现维生素D水平下降与衰弱相关[9]，并且Vogt等[10]对727例老年人进行了平均2.9年随访，发现维生素D水平下降与衰弱前期及衰弱均明显相关(OR＝2.53，95%CI：1.2～5.2)。Perez-Tasigchana等[11]对107名社区老年人随访3.5年的研究中发现，胰岛素抵抗增加衰弱风险(OR：1.15，95%CI：1.01～1.32)。Chiang等[12]的研究发现基线水平较低的游离睾酮水平(低于50%)与当前衰弱状态相关，并且可以预测男性HD患者在1年后发生衰弱的风险。此外，ESRD患者因水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病变等、心力衰竭患病率明显增加，因高磷血症、钙分布异常使其更易发生动脉粥样硬化，心脑血管事件发病率增加，并且透析患者常合并肾性贫血等这些相关的并发症均增加了衰弱的发生率。
二、衰弱对老年HD患者预后的影响
1．衰弱对老年HD患者跌倒/骨折的影响：
ESRD患者通常合并CKD-MBD导致其跌倒、骨质疏松及骨折发生率明显升高。目前共病、多重用药、高龄等已经被证实会增加跌倒及骨折的风险[13]，近年来的研究发现衰弱也增加HD患者跌倒及骨折的风险。
一项纳入95例平均年龄60.5岁HD患者的研究，随访6.7个月，在调整年龄、共病、失能、服药数量等相关影响因素后显示，衰弱组跌倒风险是非衰弱组的3.09倍，且跌倒风险随着衰弱程度加重而增加[13]。Kutner等[14]对771例平均年龄57岁HD患者的多中心研究发现衰弱组跌倒风险增加2.39倍。同时有研究指出步速及起立行走时间(TUG)在预测老年人跌倒风险中尤为重要[15]。虽然该研究严格调整了混杂因素，但因其为横断面研究，并不能明确衰弱与跌倒发生的因果关联，尽管如此，这提示我们在预防衰弱的老年HD患者跌倒过程中，应优先考虑TUG及步速缓慢可能带来的跌倒风险。对于常合并骨质疏松的老年HD患者，跌倒带来的最大风险就是骨折。Delgado等[16]在一项纳入1 646例平均年龄63岁HD患者的研究中，采用衰弱自评量表评估衰弱患病率达77%，平均随访2.5年后，发现衰弱组跌倒/骨折风险是非衰弱组的1.6倍，并有研究发现衰弱的HD患者在第三腰椎和股骨颈的骨矿物质含量明显减低，且衰弱程度越严重，越易发生无症状腰椎压缩性骨折，并且骨折的腰椎节段越多[17]。
目前骨质疏松的诊断通常使用双能X线吸收法(DXA)测量骨密度，但因ESRD患者常存在CKD-MBD，骨折的风险可能被低估[18]，新的骨转换标志物如Ⅰ型前胶原氨基端前肽，目前已被推荐用于弥补DXA的不足，但尚未在临床推广应用，而衰弱的评估，可作为一种新的评估手段来帮助预测ESRD患者的骨折风险[17]。因此对伴有衰弱的老年HD患者，管理CKD-MBD的同时，衰弱也可作为干预的目标，如跌倒风险评估、多重用药潜在危害的仔细评估及步态或力量训练的物理治疗[16]。此类综合二级预防措施已被证明可显著降低反复跌倒的风险[19]
2．衰弱对老年HD患者认知功能的影响：
认知障碍在HD患者中很常见，一项纳入314例平均年龄63岁的HD患者的研究显示50%以上的患者均有中度到重度的认知功能障碍[20]。透析患者因脑血管疾病、尿毒素、慢性炎症等问题使其易发生认知障碍。除此之外，近来研究发现衰弱也会增加老年HD患者发生认知障碍的风险。
McAdams-DeMarco等[21]研究了324例初始透析患者衰弱与认知功能之间的关系，使用衰弱表型量表评估衰弱，改良的简易精神状态量表(3MS)和执行功能时间测试(TMTA，TMTB)进行认知评估，3MS评分越低和完成测试时间越长认为认知功能越差。结果显示，在开始HD的患者中，伴有衰弱的患者3MS和TMTA/TMTB认知功能评分较差，1年后，在衰弱状态未发生显著改变的前提下，其3MS评分明显下降，并且与年龄无关，且该研究指出衰弱的HD患者更容易在认知转换和复杂排序方面出现认知障碍。而随着年龄的增加，老年性脑萎缩，神经元细胞凋亡，老年人更易出现认知功能下降，故我们需关注衰弱对老年HD患者认知功能的影响，早期干预衰弱进而减少认知功能下降带来的不良预后。
除认知功能下降外，Iyasere等[22]纳入251例平均年龄75岁透析患者的横断面研究中，发现衰弱的透析患者抑郁发生率增加(OR＝1.53)。抑郁往往会对身心健康造成严重危害，因此我们应重视衰弱对老年HD患者的心理影响。
3．衰弱对HD患者再住院/死亡的影响：
McAdams-DeMarco等[23]在一项纳入146例平均年龄为(60.6 ± 13.6)岁HD患者的研究中显示衰弱患病率为35.9%，随访3年后发现衰弱组HD患者住院风险增加1.43倍，衰弱是HD患者死亡的独立危险因素(RR＝2.60，95%CI：1.04～6.49)。Lee等[24]纳入1 658例平均年龄为(55.9 ±12.9)透析患者的研究中，衰弱患病率为34.8%，随访17.1个月后，衰弱组再住院风险增加2.4倍，死亡风险增加3.05倍，无住院生存率及总生存率明显下降。再住院及死亡的最常见原因均为感染(29%)，其次为心血管疾病(12%)。上述研究均提示衰弱增加透析患者再住院/死亡风险，但需更多研究探索衰弱的HD患者住院/死亡的主要原因，有益于制定针对性的干预措施，从而降低再住院/死亡率。
4．其他：
老年HD患者另外一个被关注的问题就是血管通路。有研究指出衰弱也是影响老年HD患者血管通路发生障碍的因素之一。一项纳入51例平均年龄(68 ± 11.8)岁HD患者的研究，随访(15.7±8.8)月，在调整了包括年龄、抗血小板及抗凝药物等因素后发现，与非衰弱患者相比，衰弱患者发生血管通路障碍的风险要高出2.6倍[25]。衰弱的CKD患者因慢性炎症及氧化应激作用常伴血管内皮功能障碍，这可能是其更易发生血管通路障碍的原因之一[26]，同时，衰弱的老年HD患者认知功能障碍增加，也可能导致对血管通路狭窄或血栓形成的认识延迟[25]。因相关研究较少，目前尚不能完全明确衰弱对血管通路的具体影响。
综上所述，衰弱明显增加老年HD患者不良预后的风险，早期识别衰弱并及时干预，可能延缓功能衰退，减少不良预后。但目前对于衰弱的预防干预措施尚缺乏充分的临床证据，有研究指出营养补充、物理锻炼如阻力训练、有氧锻炼、平衡和协调训练可增加老年人肌肉力量及躯体活动能力[27]。但对于具体的营养方案及运动的频率、强度、持续时间上存在很大差异，需个体化管理。因此，临床医生在老年HD患者的管理中，除了关注透析剂量，透析材料，透析充分性及肾性贫血、心血管疾病等并发症的治疗，也要重视衰弱的评估并制定个体化的管理方案，以延缓功能衰退，预防失能，最大程度维护老年人的功能状态，改善预后，争取在延长寿命的同时做到健康老龄化。
引用: 李园园, 马清. 衰弱对老年血液透析患者预后的影响 [J] . 中华老年医学杂志, 2021, 40(5) : 672-675.
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