诊治老年患者时应注意的10大基本原则
诊治老年患者时应注意的10大基本原则
老年病一般理解为老年人所患疾病，其实这并不准确，现代老年医学关于老年病的范畴包括[1,2]：(1)老年人特有的疾病，也称年龄相关疾病(age related-disease)，如阿尔兹海默病、帕金森病、骨质疏松、前列腺增生、白内障、老年性耳聋等；(2)老年人高发的、对老年人健康和生存质量造成较大危害的疾病，如心脑血管疾病、老年人慢性阻塞性肺疾病等；(3)老年问题或老年综合征(geriatric syndrome)，如跌倒、尿失禁、谵妄、痴呆、营养不良、衰弱、吞咽障碍、晕厥、慢性便秘等。从生物学角度来说，衰老是各种分子和细胞损伤随时间逐步积累的结果；从生理学角度来说，老化是指各系统、器官和组织，从结构到功能随增龄发生的一系列生理性退化，即增龄变化，突出表现为：机体各组织、器官的代偿和储备功能降低，内环境稳定能力减退，免疫功能减退，对外环境的适应能力降低，对疾病的易感性增加等。由于这些生理性退化，老年人患病也有诸多特点，如起病隐匿，表现不典型或缺如，不易早期诊断；多种疾病并存(即共病，multimorbidity)，容易误诊误治；多种疾病可表现为同一组症候群，即老年综合征；并发症多；病情变化快，易发生多脏器功障碍综合征(MODS)；致残率高、死亡率高等[3]。因此，老年人患病的诊疗有别于非老年人，一般应掌握以下原则。
一、对老年人患病的诊疗应持积极而科学的态度
在国人中，一方面认为老年人尤其是高龄老年人患病死亡属于"寿终正寝"、"无疾而终"等的陈旧观念根深蒂固，在这种观念的影响下，不少老年人患病时，其家属放弃治疗或者未得到应有的治疗。另一方面，一些患者家属、甚至医务人员，面对老年患者，混同于非老年人，强调一般原则，不掌握老年人患病特点及处理原则，过度治疗，这样并不能使老年患者获益，甚至增加健康损失。临床实践证明，根本不存在所谓"无疾而终"，老年人都是"有疾而终"，老年人患病均应积极诊治，这既是对生命的敬畏、也是对老年人的尊重；老年人预期寿命有限，患病有其特点，对医疗干预措施的耐受性差，处理有别于中青年人，应综合科学分析。因此，对老年人患病的诊疗应持积极而科学的态度。
二、把异常归因于疾病而非衰老
在临床上，不少老年人本人、家属、照护者甚至医护人员，常将老年人出现的异常现象或异常检测结果归因于衰老而被忽视。其实，无论年龄多大，衰老本身不会导致常见功能指标异常，老年人因衰老导致各器官的储备功能的确是减退的，但仍可代偿，而反应器官受损的指标通常是正常的。如健康的百岁老年人，其肝脏储备功能已明显减退，仅为其青壮年时的60%左右，但其转氨酶[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)等是反应肝细胞受损的指标]是正常的；90岁健康老年人的肾脏储备功能(如肾小球滤过虑)仅为其青壮年时的30%左右，但其血肌酐水平维持在正常水平(通常在正常的上限)。因此，在临床上，当老年人新出现异常临床现象或检测指标异常，不要简单讲"因为您老啦"，应高度重视，查找原因，不放过任何蛛丝马迹，否则，将丧失治愈疾病或改善老年人健康状况的良机！
三、宜用多元论、慎用一元论
老年人共病多，临床表现交叉重叠，常多种疾病表现为同一组症候群，即老年综合征。因此，在鉴别诊断、分析病情时，应考虑导致这一症候群的多种疾病或原因，即宜用多元论，而不是传统的一元论(即试图用单一疾病或原因解释一组症候群)。
四、优先选择无创、微创检查，避免做与治疗决策无关的检查
老年患者尤其是高龄老年人对侵入性或有创检查的耐受性较差，易发生相关并发症，因此，应优先选择无创或微创检查；避免做与治疗决策无关的检查。如老年病房收入1例85岁高龄、血转氨酶显著增高、中度黄疸、肝脏多发实质占位的患者，管床医生拟安排肝脏增强CT、肝穿刺、胃镜、肠镜等检查，对肝脏占位病灶进行鉴别诊断，理论上讲没错；但是，85岁、患有肝脏恶性肿瘤的患者预期寿命有限，也不能耐受手术、化疗等针对性治疗，进行前述这些检查与治疗决策无关，显然是没有必要的，还会增加患者的痛苦和风险。
五、老年病的干预以维持机体现有功能、改善生存质量、延长有质量的生命为目标
对儿童或中青年患者，治疗的目标通常是尽力根治，因为他们的预期寿命还很长远。但老年患者尤其是高龄老年人的预期寿命有限，治疗目标有别于对儿童或中青年患者，主要目标是维持机体现有功能、改善生存质量、延长有质量的生命。对老年人慢性疾病，常无法治愈，主要通过矫正生活方式、加强慢病管理，控制病情，延缓疾病进展，减少或避免并发症的发生。对急性病(急性感染、梗阻、出血、穿孔等)，常危及生命，则要积极救治。对恶性肿瘤可优先考虑综合治疗、姑息治疗或带瘤生存，甚至当作慢性病进行管理，而不是追求根治[4]。
六、医学干预措施的获益应在老年人的预期寿命之内
医学干预措施常存在不同程度的风险，通常只有当其获益>风险时才有临床应用价值；医学干预措施实施后的获益时间也各不相同，如手术止血、解除梗阻(胆道、肠道梗阻，血管栓塞等)等可即刻获益并挽救生命，抗感染治疗通常在3 d之后获益，恶性肿瘤化疗、放射治疗和免疫治疗可能在1个月后获益，以防治动脉粥样硬化为目的的调脂治疗、以增加骨密度为目的的骨质疏松治疗、以防止癌变为目的的癌前病变治疗等的获益可能在若干年之后。而老年人尤其是高龄老年人的预期寿命有限，因此，在选择医学干预措施时，必须考虑获益的时间，获益应在老年人的预期寿命之内。评估老年人的预期寿命是一个难点，老年人的预期寿命决定于其年龄和健康状况，有学者提出[5]：将不同年龄段的老年人的健康状况分为3个层次，健康状况最好的1/4，健康状况较差的1/4，健康状况一般(居中)的2/4，给出了每种状况的预期寿命，可供参考，见图1。
七、以老年综合评估为基础
老年综合评估(CGA)是老年医学服务的核心技术之一，是一个多维度跨学科的评估和诊断过程，从全面关注与老年患者健康和功能状况相关的所有问题入手，从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面对老年人进行全面的评估，在明确其预防、保健、医疗、康复和护理等目标的基础上，为老年患者制订出有针对性的医学干预措施[6,7]。老年人患病的特点决定了其诊疗要以CGA为基础，CGA不仅对老年人慢病共病、老年综合征患者具有重要的临床价值[7]，对老年手术患者[8]、老年急症入院患者[9]也颇有益处。但处于疾病终末期、严重痴呆以及完全功能丧失的老年患者无须进行CGA。
八、重视个体化原则
衰老具有普遍性、累积性和有害性，但也存在明显的个体差异；在处理老年患者时，要重视年龄，但不能唯年龄论；选择治疗时，主要以病情和机体状况为主要依据，而不是单纯考虑年龄因素，坚持个体化原则。
九、以营养和运动为基石
老年患者因吞咽障碍、厌食症及所患疾病等因素，营养不良风险或营养不良发生率高，平均在40%以上，良好的营养状况是患者耐受治疗、走向康复的基础，营养不良不仅延长住院时间、增加医疗费用，且严重影响老年患者的临床结局；因此，对老年患者进行营养风险筛查或营养不良评估并进行干预是诊治老年患者的一项基础性工作[10,11]。衰弱、肌少症、慢性便秘等老年综合征以及心脑血管病等慢病、手术或创伤后，均需要适当的运动和康复，以减少肌肉萎缩、褥疮、血栓/栓塞、谵妄、焦虑/抑郁、厌食、感染(肺部/尿路)等运动减少相关并发症。因此，营养和运动是老年病治疗和康复的基本措施，一个也不能少。
十、安全用药原则
老年人与药物是一对矛盾，一方面多病共存，需用多种药物(多重用药，polypharmacy)，另一方面，因肝肾功能衰退，对药物代谢清除能力降低，对药物的耐受性降低，易发生药物不良反应。因此，精准、安全用药对老年患者尤为重要，一直备受关注。
国内外常用的美国老年医学会(AGS)Beers标准已更新到2019版[12]，可作为老年人潜在不合理用药的查询工具，《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017)版》[13]则更符合我国国情。由美国老年医学会组织专家编写的《Geriatrics at Your Fingertips》(2021，第23版)[14]，提出了老年患者合理处方的如下建议，值得借鉴：(1)获取患者完整的既往用药史并认真分析；(2)除非剧烈疼痛，应避免在明确诊断前用药；(3)处方新的药物之前，停用无效及无关药物；(4)掌握新处方药物的安全性、药物间相互作用以及监测和随访要求；(5)需要长期应用的药物，应从小剂量开始，并依治疗反应和耐受性进行调整；(6)根据患者肝肾功能调整用药剂量；(7)避免应用一种药物去治疗另一种药物的不良反应；(8)控制用药种类，尝试使用一种药物治疗2种或2种以上的疾病；(9)避免重复使用同一类药物或作用类似的药物；(10)重视与其他处方者之间的沟通；(11)应用电子处方及合理处方决策支持系统。
国内老年医学同道总结出的"老年人用药6项法则"与前述建议有互补之处，也值得参考：(1)受益原则(受益/风险>1)；(2)半量法则也称小剂量法则：新用某种药物时应从半量或小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量；(3)试验用药也称观察用药：新用某种药物时，应密切观察、随访，了解其安全性并及时处理；(4)暂停用药：当怀疑患者新出现的某种临床异常为药物所致时，应暂停可疑药物，等待观察，通常无须其他处理；(5)使用必需药物，不用或少用辅助性药物；(6)5种药物法则：调查显示，老年人同时应用5种以上的药物时，不良反应显著增加；在临床上老年人只用5种药物可能很难做到，但必须尽量控制用药的种类和数量。老年人安全用药最终决定于处方的医生，正所谓"只有安全的医生，没有安全的药物"。
引用: 郑松柏, 于普林, 张学云. 诊治老年患者时应注意的基本原则 [J] . 中华老年医学杂志, 2022, 41(10) : 1133-1136.
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