老年肾小球疾病患者的血压管理
老年肾小球疾病患者的血压管理
肾小球疾病和心血管疾病的发生密切相关。高血压既是肾小球疾病的常见并发症，同时也影响肾小球疾病患者的预后。有效的高血压控制可延缓肾小球疾病的进展、减少心血管事件的发生，应重视肾小球疾病患者的血压管理。近期发布的《2020KDIGO肾小球疾病临床实践指南》(以下简称新指南)与2012年改善肾脏病预后全球组织(KDIGO)指南相比，对肾小球疾病患者的血压管理更加积极和丰富，对临床老年肾小球疾病患者的血压管理提出了新的思路。
一、老年肾小球疾病患者高血压的特点
老年肾小球疾病患者的病理类型及临床表现均有其特点。60岁及以上老年肾活检患者病理类型的构成与非老年患者有所不同，原发性肾小球疾病仍是老年肾病患者的主要病理类型，其中最常见的为膜性肾病，其次为IgA肾病和微小病变肾病；继发性肾小球疾病最常见的为糖尿病肾病，其次为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎和缺血性肾病。除了病理改变外，老年人的肾脏还存在老化，表现为多种结构性改变包括局灶性或弥漫性肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化以及动脉硬化等。
高血压是老年人肾小球疾病常见的合并症，由于老年患者动脉硬化加重、血管弹性降低，主要表现为收缩压升高、舒张压降低，脉压升高，单纯收缩期高血压比较常见，占高血压病例的60%~80%。常出现夜间与清晨血压升高，而白天血压正常或下降，血压昼夜节律性改变明显、血压的波动性增加。季节更迭时的气温变化、外界的噪声等环境变化也会引起血压的波动性增大。此外，老年肾小球疾病患者因肾小球滤过率下降、肾功能储备减少，对水盐代谢的调节能力下降，降压治疗时更易发生急性肾损伤、电解质紊乱及经肾排泄药物蓄积等。老年肾小球疾病患者常合并多个心血管疾病危险因素，伴发心脑血管病、外周血管病，合并用药多，药物之间相互作用增加，且不同个体间的衰弱存在很大差异，进一步增加了治疗的复杂性。因此，老年肾小球疾病患者的血压管理需结合老年人群的特点进行个体化治疗，平稳降压。
二、老年肾小球疾病患者降压治疗的目标血压
在所有的肾小球疾病患者中，血压控制的目标是为了控制高血压带来的心血管风险，同时延缓肾病进展。新指南对肾小球疾病患者的血压控制目标进行了更为积极的推荐建议，推荐对于有蛋白尿的成年肾小球疾病患者(无论尿蛋白超过或低于1g/d)，收缩压应控制<120 mmHg。但对于老年肾小球疾病患者的降压治疗靶目标尚有争论，目标血压的制定需考虑患者的年龄以及其是否存在心血管和肾脏疾病的重要危险因素。
美国60岁及以上人群的全国健康营养调查研究结果显示，血压和慢性肾脏病(CKD)发生率之间存在明显的J型曲线，对于收缩压120~150 mmHg或者舒张压80~99 mmHg的人群，CKD的发生率是最低的，血压进一步升高或者降低均会导致CKD的发生率明显增高[1]；该研究结果提示收缩压<120 mmHg不利于保护患者肾功能。但一项纳入了9 361例年龄≥50岁、具有心血管疾病危险因素的患者，排除了糖尿病、估算的肾小球滤过率(eGFR)<20 ml·min-1·1.73m-2，或者是尿蛋白>1 g/d患者的临床试验，即收缩压干预试验(SPRINT)结果显示，当目标收缩压<120 mmHg时，包括75岁及以上老年人在内的CKD人群均能获得良好的远期心血管和生存获益，且>75岁的老年整体人群队列和并发CKD的老年队列人群中，目标收缩压<120 mmHg对比目标收缩压<140 mmHg并未发生更为严重的负性事件[2,3]。需要注意的是，随机对照研究均排除了衰弱的、生活无法自理的老年人，因此无法确定该类老年患者是否以及在何种程度上能从严格降压治疗中获益。对于此类患者，降压治疗达到目标血压<120 mmHg时，如出现意识模糊或困倦等表现，抗高血压治疗应减弱，且应允许收缩压上升到这些症状消退的水平。
此外，有关老年患者降压治疗的舒张压目标值的循证医学证据较少。既往研究数据显示，收缩压能更好地预测心血管疾病风险，因此许多老年人群的研究将收缩压作为关注的目标而不是舒张压[4,5,6]。但如果舒张压降至维持重要器官(特别是心脏)灌注所需的水平以下，心血管事件的发生率可能会显著增加[7]。一般建议治疗后的最小舒张压应>60 mmHg，在存在已知冠状动脉疾病的患者中应>65 mmHg，如果出现灌注不足的症状，则应维持更高的舒张压[8]。
综上，在诊疗过程中，对老年肾小球疾病患者的高血压治疗应在可以耐受的情况下，逐步控制收缩压至120 mmHg这一相对较低水平，但需个体化对待，不可过于强化降压达标。
三、老年肾小球疾病患者的降压治疗及注意事项
(一)一般治疗
在所有肾小球疾病患者中，生活方式的改变有助于改善高血压和控制蛋白尿，应建议患者控盐、保持理想体重、规律锻炼、减少酒精摄入及戒烟等。老年人由于味觉敏感性下降可能需要通过摄入更多的盐来补偿，难以依从限盐饮食；另一方面，老年人肾脏的氯化钠转运蛋白、上皮钠通道及水通道蛋白的表达也随着老化减少，当低钠饮食、低蛋白膳食以及使用噻嗪类药物时，老年患者易发生低钠血症。因此，对老年人需注意血钠的监测，根据血钠水平指导钠的摄入，加强对患者的健康宣教。
(二)药物治疗
1．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：
新指南推荐的成人一线降压药物为ACEI或ARB，对于合并高血压和蛋白尿的患者，可使用最大耐受剂量的ACEI/ARB；ACEI或ARB可能导致急性肾损伤或高钾血症，应经常监测；当有容量不足风险时，建议患者停用ACEI或ARB；血清肌酐轻度缓慢上升(小于20%)的患者，不需要停用ACEI或ARB药物；如肾功能持续恶化和/或出现难治性高钾血症，应停止使用ACEI或ARB；对于预期对免疫抑制剂治疗反应迅速的足细胞病(微小病变、原发性局灶节段性肾小球硬化、类固醇敏感的肾病综合征)患者暂缓ACEI/ARB的使用。
老年人由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统敏感性较青年人下降，压力感受器和交感神经反应迟缓，以及脑血管自主调节功能受损等问题，ACEI/ARB使用时更需注意，应从较低的初始剂量(大约为年轻患者的一半)开始，缓慢滴定剂量，降压速度不宜过快，药物治疗初期及调整方案过程中需密切观察有无脑循环低灌注、直立性低血压及心肌缺血相关症状，以及有无血肌酐升高、高钾血症等，最大程度地减少缺血症状、高血钾及急性肾损伤的风险，尤其是对存在直立性低血压的老年患者。针对老年人高血压易波动的特点，推荐选用24 h平稳降压的长效ACEI/ARB(谷峰比>50%)。对于血压昼夜节律异常的反杓型和非杓型老年高血压患者，可睡前给药，有助于控制夜间和清晨血压的升高。
2．其他药物：
对于不宜使用ACEI/ARB的老年肾小球疾病患者应选用其他降压药。使用ACEI/ARB单药治疗未能达到目标血压时，应当考虑与其他药物联合，但不应将ACEI与ARB联合用于高血压的治疗，因这不会改善预后反而会增加不良事件的发生率。利尿剂和钙通道阻滞剂也可改善肾小球疾病患者的心血管结局[9]。长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂降压作用平稳，无绝对禁忌证，尤其适用于低肾素、盐敏感的老年高血压患者，可单独或与其他降压药物联合使用。小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响小，对于老年高血压或伴心力衰竭的患者，与ACEI或ARB联合治疗，可干预神经内分泌和容量两种血压调节机制，产生协同降压作用并减少不良反应，在老年患者中的降压效果和临床获益显著。ACCOMPLISH试验显示，平均年龄68岁、存在心血管事件高风险的高血压患者，ACEI加用氨氯地平与加用氢氯噻嗪相比，可显著改善患者结局[10]。对于老年患者而言，除非伴随疾病需要，否则应避免使用袢利尿剂和α-受体阻滞剂，这两类药物与伤害性跌倒有关[11]。因此对于老年肾小球疾病合并高血压患者，单用ACEI或ARB时降压未达标者，加用长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂可能是更优选择。保钾利尿剂螺内酯、依普利酮和阿米洛利可用于难治性高血压的治疗，应用时注意监测血钾，eGFR<30 ml·min-1·1.73m-2的患者慎用。需要注意的是，老年患者降压治疗不良反应的发生率可能比随机对照研究中报道的要高，因为在随机对照研究中，特定的医学专业知识和密切的患者监护可以减少不良反应和耐受性问题。
总之，对于老年肾小球疾病合并高血压患者，其病理生理和临床表现具有特殊性。在参照成人的建议时，应根据老年人的基础情况、靶器官损害、并存的临床情况及治疗耐受性等多方面因素，权衡利弊，强调给予患者个体化治疗，综合考虑采取合适的降压诊疗方案，延缓慢性肾病进展，并降低心血管疾病发生风险及死亡风险。
引用: 雍珍珠, 汪妍, 刘宏. 老年肾小球疾病患者的血压管理 [J] . 中华老年医学杂志, 2021, 40(10) : 1238-1240.
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