乙型肝炎核心抗体HBcAb定量测定的临床意义

自2002年起，我国已经普及乙型肝炎病毒（HBV）的疫苗接种，HBV感染的发生率大幅下降（尤其是儿童），但全球2.57亿的慢性HBV感染者仍约有1/3在中国^[1]。在丙氨酸转氨酶（ALT）正常或低水平的慢性HBV感染患者肝脏病理常有炎症，如何用更敏感的血清学指标评价肝脏组织炎症以及抗病毒治疗效果仍是目前临床难题。抗-HBc是HBV感染后的特异性抗体，出现早，持续时间长，但由于HBcAg与HBeAg在氨基酸序列上有一段相同的区域，两种蛋白的抗原性存在一定程度的交叉，为了确保特异性，早期抗-HBc检测常采用竞争抑制法或间接免疫分析法^[2]，在优化重组HBcAg纯化和颗粒组装技术后使用双抗原夹心酶联免疫吸附试验法(ELISA)可以更可靠的检测血清中的抗-HBc^[3]。近年来，这种基于全自动发光免疫分析平台的抗-HBc定量（quantitative hepatitis B core antibody, qAnti-HBc）检测方法得到广泛应用^[4]，已有研究表明qAnti-HBc在CHB患者炎症和纤维化评估，疗效预判等方面可发挥一定的作用，此文就qAnti-HBc的临床研究进展做综述。

一、qAnti-HBc水平与肝脏组织学炎症程度呈正相关

ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）作为评估肝脏炎症的血清学指标之一在临床被广泛应用，有研究显示qAnti-HBc水平与CHB患者ALT (r = 0.663, P < 0.001)、AST (r = 0.687，P < 0.001）强相关，当ALT在5倍正常值上限(upper limit of normal，ULN）以内时，患者的ALT水平越高，qAnti-HBc水平也越高，当ALT > 5×ULN时(ALT=5～20×ULN与ALT > 20×ULN)，qAnti-HBc水平差异无统计学意义(P = 0.95)^[5]。但是，血清ALT、AST在其他非肝脏疾病或特定状态时也可升高^[6]，而有20%～30%的慢性乙型肝炎（CHB）患者ALT在正常值范围时肝脏组织学也存在炎症^[7]。

作者团队的一项多中心研究直接观察了血清qAnti-HBc水平与肝脏组织学炎症(Knodell评分)的关系^[8]：当CHB患者血清ALT在正常值范围内或轻度升高（1×ULN <ALT≤2×ULN)时，其ALT与肝脏组织学炎症程度均不相关，而血清qAnti-HBc水平与肝脏组织学炎症程度均呈正相关（P值均<0.001)，进一步受试者操作特性(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析显示：诊断HBeAg(+)CHB患者肝脏组织学中-重度炎症(HAI≥5)的血清qAnti-HBc临界值为4.47 log₁₀ IU/ml，曲线下面积（area under ROC curve，AUROC）为0.87，诊断HBeAg(-)CHB患者肝脏中-重度炎症的血清qAnti-HBc临界值也为4.47 log₁₀ IU/ml，其AUROC=0.75。有研究评估肝脏炎症使用Scheuer评分得到了相似的结果^[9]：无论是肝脏组织汇管区/汇管周边区炎症还是小叶内，无-轻度炎症（G0～1)的患者血清qAnti-HBc水平均明显低于中-重度炎症（G2～4)患者（P值均<0.001)，诊断HBeAg(+)CHB患者中-重度炎症的血清qAnti-HBc临界值为4.36 log₁₀ IU/ml，AUROC=0.779，诊断HBeAg(-)CHB患者中-重度炎症的临界值为4.62log₁₀IU/ml，AUROC=0.755。进一步按炎症得分（Scheuer评分）分层发现^[10]：以3.56 log₁₀IU/ml为临界值诊断HBeAg(+）CHB患者肝脏组织学炎症G≥2的AUROC=0.683,诊断G≥3的AUROC= 0.662，HBeAg(-) CHB患者以4.45 log₁₀ IU/ml为临界值诊断G≥2的AUROC=0.681，诊断G≥3的AUROC=0.702。

上述研究提示，血清qAnti-HBc水平可反映CHB患者肝脏组织学炎症程度，虽然其诊断效能有待进一步提高，但与ALT相比具有明显优势，尤其是当患者ALT水平正常或轻度升高时，但上述研究对qAnti-HBc诊断中-重度肝脏组织学炎症的临界值取值尚有不同，因此尚需更大人群的研究进一步明确。

二、qAnti-HBc水平与肝脏组织纤维化程度呈正相关

有研究显示CHB患者血清qAnti-HBc水平与肝脏组织纤维化程度(Scheuer评分)正相关且纤维化评分S0～1的患者血清qAnti-HBc水平明显低于S2～4组（HBeAg(+)和HBeAg(-)，P值均< 0.001)，诊断HBeAg(+)患者明显纤维化（S≥2）的qAnti-HBc临界值为4.58log₁₀IU/ml，AUROC=0.734，诊断HBeAg(-)患者明显纤维化的临界值为4.37 log₁₀IU/ml，AUROC=0.707^[11]。另一项研究还发现血清qAnti-HBc水平是CHB患者肝脏明显纤维化(Scheuer评分)的独立预测因子，并由此提出了PACG模型预测明显纤维化^[12]：PACG=[(log₁₀(qAnti-HBc)×100)]/[(血小板计数（×10⁹/L）×白球比)]，结果显示在300例肝穿刺的CHB训练队列患者中PACG预测肝脏纤维化S≥2的AUROC值为0.814，均高于FIB-4 (AUROC=0.749，P < 0.05）和APRI（AUROC=0.735, P < 0.05)，其中119例ALT水平正常的CHB患者中有39例肝脏纤维化S≥2，PACG的AUROC=0.822，高于FIB-4 (AUROC=0.715, P < 0.05)和APRI (AUROC=0.798，P = 0.604)；随后在101例CHB患者的验证队列中发现PACG的AUROC值（0.785）也高于FIB-4（AUROC=0.629)、APRI（AUROC=0.656）和Fibroscan (AUROC=0.735)且只有PACG和Fibroscan对诊断S≥2具有统计学意义。

可见血清qAnti-HBc水平可以反映CHB患者的肝脏组织学纤维化程度，且可辅助诊断肝脏明显纤维化的患者，而对于血清qAnti-HBc水平与肝脏组织学炎症程度更相关还是与纤维化程度更相关尚有待进一步探讨。

三、基线qAnti-HBc水平与预测抗病毒治疗应答

作者团队在140例使用聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）N治疗的HBeAg(+)CHB患者进行随访发现^[13]：在治疗48周并随访24周后，获得血清学应答（serologicalresponse，SR)、病毒学应答（virological response，VR）和综合应答（combined response，CR）的患者基线qAnti-HBc水平相比未获得者更高（P值分别为0.001，0.005和0.009)，基线qAnti-HBc水平是治疗后获得SR（OR：5.73，P=0.008）和VR（OR：6.01，P =0.01)的最强预测因子，以30 000 IU/ml（约4.48 log₁₀)为临界值，qAnti-HBc ≥30 000 IU/ml的患者治疗后获得SR、VR和CR的概率更高（46.0%和18.9%，38.0%和13.3%，40.0%和14.4%，P值均<0.01)。作者团队组随后对139例使用恩替卡韦治疗的CHB患者进行研究，发现了相似的结果^[14]：基线qAnti-HBc水平是预测治疗144周后获得SR的最强预测因子(OR:5.78, P < 0.01)和获得VR的唯一预测因子（OR:3.76，P < 0.01)，以基线4.65 log₁₀IU/ml为临界值，预测第144周和第240周获得SR的AUROC分别为0.74和0.73（P < 0.01)。另一项同时纳入了231例使用Peg-IFN和560例使用核苷酸类似物（nucleostide analogues，NUCs）治疗的CHB患者队列研究显示^[15]：除治疗方法不同外，基线qAnti-HBc水平是预测治疗后获得SR的最强影响因素(OR：2.178, P < 0.001)，将两个队列合并后，将4.4 log₁₀IU/ml作为预测SR的临界值，同时满足基线qAnti-HBc≥4.4 log₁₀IU/ml和HBV DNA < 9 log₁₀拷贝/ml的患者在Peg-IFN和NUC队列中的SR比例更高，分别为65.8%和37.1%。

上述研究表明，qAnti-HBc水平可能是预测接受抗病毒治疗CHB患者治疗应答的有效指标，可用于优化抗病毒治疗。其他检测方法检测使用替诺福韦治疗的CHB患者基线抗-HBc水平，也显示：基线抗HBc水平越高，治疗36个月后获得SR的比例越高(HR：1.49; 95% CI：1.08～2.07)^[16]。

四、停药时qAnti-HBc高水平与复发

一项来自我国台湾的前瞻性研究显示^[17]：82例服用恩替卡韦治疗的CHB患者，停药时HBV DNA和HBeAg均为阴性，随访2年60例出现病毒学复发（HBV DNA>2 000IU/ml），29例出现临床复发（ALT > 2×ULN+病毒学复发），3例治疗结束时血清qAnti-HBc < 100 IU/ml的患者在1年内迅速出现临床复发（P = 0.002)，通过Cox分析发现停药时qAnti-HBc越高，发生临床复发的风险越低，但差异无统计学意义(HR：0.50，P = 0.066)。随访100例经NUCs治疗后停药的CHB患者（随访中位时间为2.5年）发现^[18]：39例患者出现临床复发（46%的患者在停药后第4年），多因素分析提示停药时qAnti-HBc高水平与低临床复发风险相关（P = 0.002)，停药时qAnti-HBc ≥1 000 IU/ml的患者在4年后仅21% (6/36)出现临床复发，qAnti-HBc水平在100～999 IU/ml的患者在4年后50% (21/48)出现复发，而qAnti-HBc <100 IU/ml的患者复发比例高达85% (11/13)，P < 0.05。

对73例使用IFN治疗后HBsAg转阴的CHB患者随访2年也得到了验证^[19]：16例患者出现复发（HBsAg和/或HBV DNA在间隔4～8周内2次出现阳性)，未复发组基线及停药后qAnti-HBc水平均高于复发组（P < 0.001)，而复发组qAnti-HBc在治疗过程中下降趋势明显大于未复发组(P = 0.023)，多因素分析显示，停药时高水平qAnti-HBc与低复发风险相关(OR: 0.116,P = 0.037)，以基线2.338 6 log₁₀IU/ml为临界，预测复发的AUROC=0.811, P < 0.001。

上述研究表明CHB患者停药时qAnti-HBc水平可能用于预测复发风险，qAnti-HBc水平越高，复发风险越低，但需延长随访时间以获得更多的不良事件如肝癌发生等的相关证据。

五、qAnti-HBc与HBV再激活

此外，有研究显示qAnti-HBc与HBV再激活有关^[20]：对197例使用免疫抑制剂治疗的HBV自然清除的淋巴瘤患者进行随访（中位随访时间为57个月），24例患者出现HBV再激活（HBV DNA水平比以往最低点水平增加超过10倍，或HBV DNA > 10 000拷贝/ml），Cox分析显示，随访开始时的基线qAnti-HBc水平越高（qAnti-HBc ≥ 6.41 log₁₀IU/ml）的患者，HBV再激活的风险越高（HR=4.52，P < 0.01)，AUROC=0.741。但目前尚缺乏更多的研究来证实该结论。

六、总结与展望

HBV有四个开放阅读框架（open reading frames，ORF），其中ORF C区由编码HBcAg和HBeAg的前核心和核心基因组成，HBcAg与B淋巴细胞发生免疫反应产生特异性抗体抗-HBc，是特异性免疫活性的标志^[21]。因此，抗-HBc水平必然受到病毒抗原水平和宿主免疫状态双重因素影响。但目前尚缺乏我国qAnti-HBc与肝内HBV的共价闭合环状DNA (covalently closed circular DNA, cccDNA）的相关研究。使用日本的核心抗体定量检测试剂在100例抗-HBc阳性的移植供者中观察到^[22]：肝内cccDNA阳性的移植供者血清HBc-IgG中位水平显著高于cccDNA阴性的移植供者[17.0和5.7 COI（截断值指数），P = 0.007]，HBc-IgG 4.4 COI与可测量的肝内cccDNA相关(OR = 8.516，P = 0.009)。该团队随后在181例核心抗体阳性患者（62例检测了肝内cccDNA水平）中得到了相似的结果^[23]：肝内cccDNA水平与血清HBc-IgG抗体水平正相关（r = 0.785，P < 0.001）。该团队使用的是日本富士生物瑞必欧株式会社的化学发光酶免疫法（CLEIA）来定量检测核心抗体，虽然已有文献表明使用我国qAnti-HBc的检测方法比美国雅培公司的化学发光微粒子免疫分析法（CMIA）灵敏度和精确度都更高，但尚无研究对比其与CLEIA的诊断性能。

一方面，越来越多的临床研究证实qAnti-HBc对CHB患者的临床诊疗有重要价值，但关于qAnti-HBc与HBV机制方面的研究还非常少。有研究发现用表达ORF C蛋白和HBcAg的载体转染HepG2细胞后，HBcAg可促进脂多糖诱导的NLRP3炎性小体活化和白细胞介素1β的产生^[24]；另一项研究^[25]在dHepaRG细胞中发现核内HBc与参与mRNA所有代谢步骤的RNA结合蛋白相互作用，通过基因丰度分析发现SRSF10可与HBc相互作用限制HBV RNA合成：将无法产生HBc的HBV基因传递到肝细胞，可导致HBV RNA和分泌抗原均明显减少；这些研究初步探讨了血清qAnti-HBc反映肝脏炎症的可能机制，但其作为体液免疫反应产生的抗体，仍没有回答其参与天然免疫及细胞免疫的途径^[26]，最近的一项关于CHB儿童的研究显示qAnti-HBc较高的患儿外周血效应CD8⁺T细胞表型及活化更强，但其潜在的免疫机制尚需进一步阐释^[27]。另一方面，迫切需要来自我国的研究来阐明CHB患者血清qAnti-HBc水平与肝内cccDNA水平的关系，明确是否可用于预测HBsAg阴转及发生肝细胞癌风险，以及如何统一相关临界值等问题，还需要对临床数据进行深入挖掘及验证。

引用：刘艺琪,张驰,赵鸿,等.乙型肝炎核心抗体定量测定的临床意义及研究进展[J].中华肝脏病杂志, 2024, 32(1): 83-86. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20231130-00255.

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