高压氧治疗适应证与禁忌证解读
高压氧治疗是一种通过在高气压环境中吸氧而达到治疗疾病目的的手段。近期的资料显示，我国共有氧舱5 000多台，氧舱数量和治疗患者数量均居世界第一。近年来，国内多数二级及以上医院都配备了高压氧舱，高压氧治疗已成为临床常用的方法之一[1]。为推动中国高压氧医学的发展，规范临床治疗，2018年10月，中华医学会高压氧医学分会第八届委员会将新修订的《医用高压氧舱安全管理与应用规范》(以下简称《规范》)在深圳举行的第二十七次全国年会上向与会的同行发布。该规范的形成是在2015年版《规范》的基础上，依据国家现行的法规、标准，参照国内外的指南、共识，并结合了中国的具体国情和临床实践，对原有内容进行了修改和补充。尤其是高压氧治疗适应证与禁忌证部分，较以往版本的《规范》有较大程度的调整，同时也是2018年版《规范》的精华内容，高压氧治疗适应证与禁忌证部分已于2019年2月在《中华航海医学与高气压医学杂志》发表[2]。现主要介绍一下新修订内容及两版《规范》的不同之处。
一、2018年版高压氧治疗适应证与禁忌证和以往版本的区别(见表1)
1．高压氧治疗适应证的确定方式不同：
2018年版高压氧治疗适应证的确定，是参照国际通行的做法[3]，依据循证医学的证据级别，对每一个适应证给出了推荐级别，因此科学性更强。而此前的2004年版和2015年版高压氧治疗适应证，则是高压氧医学专家们本着确保安全、兼顾效果、积极扩展高压氧应用范围的初衷，参照国内外的研究进展，慎重讨论确定的。
2．高压氧治疗适应证的分类方法不同：
2018年版高压氧治疗适应证分为Ⅰ类适应证和Ⅱ类适应证。Ⅰ类适应证为临床证据较充分，实施高压氧治疗非常必要的疾病。各疾病后还分别标注了临床证据水平分级和推荐级别。Ⅱ类适应证为现有临床证据无法证实高压氧治疗显著优于传统疗法，但高压氧治疗本身不会对疾病带来不利影响，且全面禁止高压氧治疗会使患者丧失从高压氧治疗中获益的可能。因此，Ⅱ类适应证虽然无法给出临床证据水平分级和推荐级别，但假如条件具备，对于Ⅱ类适应证还是可以考虑尝试高压氧治疗的。而此前的2004年版和2015年版高压氧治疗适应证则分为急症适应证和非急症适应证。可以理解为急症适应证需要尽快或急诊开舱治疗，而非急症适应证只需常规治疗即可。从分类方法上来说，为了照顾到广大高压氧医学工作者们已经应用十几年既往2个版本适应证的具体实际，2018年版高压氧治疗适应证将既往2个版本中临床证据较充分的疾病划入Ⅰ类适应证，其他的划入Ⅱ类适应证，并进行了必要的增减。
3．高压氧治疗适应证的数量不同：
2018年版高压氧治疗适应证包括32种Ⅰ类适应证和49种Ⅱ类适应证，总计81种。而2015年版高压氧治疗适应证则包括12种急症适应证和50种非急症适应证，总计62种。虽然从总体数量上来说，增加了19种，但实际上却是较前有增有减。例如，2015年版12种高压氧治疗急症适应证中，由于心肺复苏后脑功能障碍、急性缺血缺氧性脑病、药物及化学中毒、脑水肿、休克等5种疾病进行高压氧治疗的临床证据缺乏，因此被划入2018年版高压氧治疗Ⅱ类适应证。2015年版的高压氧治疗急症适应证之一的肺水肿，由于不是一种独立的疾病[4]，常常继发于某些中毒或损伤，且假如不具备机械通气的条件，进行高压氧治疗存在较大的风险，因此2018年版高压氧治疗适应证将之删除。此外，2015年版高压氧治疗非急症适应证中的传染性肝炎、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合症等3种疾病，也未在2018年版高压氧治疗适应证中出现。
4．高压氧治疗适应证的条理性不同：
2018年版高压氧治疗适应证从高压氧治疗疾病的不同机制角度出发，将Ⅰ类适应证划分为气泡导致的疾病、中毒、急性缺血状态、感染性疾病、放射性组织损伤、创面及其他方面等7大类，共32种疾病。而此前的2004年版和2015年版高压氧治疗适应证，则没有详细分门别类。因此，2018年版更加方便记忆和临床应用。
5．高压氧治疗禁忌证的表述方法和数量不同：
2018年版高压氧治疗禁忌证的表述不仅包括未处理的气胸、同时服用双硫仑、同时服用抗肿瘤药物(如博来霉素、顺铂、多柔比星)、早产和(或)低体质量的新生儿等4种禁忌证，还包括18种"存在高压氧治疗相对不安全因素和状况，需高压氧科医师与相关专科医师共同评估与处理后方可进舱治疗"的疾病。其中，"早产和(或)低体质量的新生儿"在2015年版中属于相对禁忌证。换句话说，假如有Ⅰ类适应证，且有条件在"围高压氧治疗期"监测或处理这18种情况，还是可以进行高压氧治疗的。而2015年版高压氧治疗禁忌证的表述，则包括未处理的气胸1种绝对禁忌证和14种相对禁忌证。可以理解为有绝对禁忌证，任何情况下都不可以进行高压氧治疗，是绝对的；而有相对禁忌证时，需要酌情考虑是否进行高压氧治疗，是相对的。与既往版本比较，虽然表达的意思相同，但2018年版表述更加贴近临床、人性化，让患者及家属更容易接受，让高压氧科医生更容易把握。
除了以上不同之处外，2018年版高压氧治疗适应证与禁忌证还充分参考了美国水下与高气压医学会(Undersea and Hyperbaric Medical Society，UHMS)2011年版高压氧治疗适应证与禁忌证[5]。例如，2018年版高压氧治疗的32种临床证据较充分的Ⅰ类适应证中包括了UHMS推荐的全部14种适应证；2018年版高压氧治疗的4种禁忌证较UHMS推荐的绝对禁忌证增加了"早产和(或)低体质量的新生儿"，减少了"同时应用醋酸磺胺米隆(一种治疗烧伤皮肤感染的外用抗菌膏剂)"；2018年版高压氧治疗的18种"存在高压氧治疗相对不安全因素和状况"的疾病中包括了绝大部分UHMS推荐的相对禁忌证。
二、2018年版高压氧治疗适应证与禁忌证的不足之处
Ⅰ类适应证过于繁杂。2018年版高压氧治疗的32种Ⅰ类适应证中，有减压病、气栓症、急性一氧化碳中毒、危兆皮瓣、糖尿病感染性溃疡等5种疾病为A类推荐，13种疾病为B类推荐，其他则为C类和D类推荐。从循证医学的证据级别出发[6]，只有这18种疾病才应该被认为是真正临床证据较充分，实施高压氧治疗非常必要的疾病。因此，笔者认为，其他14种Ⅰ类适应证中的C类和D类推荐疾病，至少是D类推荐疾病，应被划入Ⅱ类适应证。
总之，2018年版《规范》的修订，凝聚了参与者的心血。2018年版高压氧治疗适应证与禁忌证优点突出，科学性、条理性、实用性更强，必将指引广大高压氧医学工作者不断前行。
引用: 胡慧军, 范丹峰. 2018年版高压氧治疗适应证与禁忌证解读 [J] . 中华航海医学与高气压医学杂志, 2020, 27(1) : 127-128.