感染性心内膜炎误诊为IgA血管炎？

患者男，33岁。因双下肢紫癜伴水肿2月余，发热1 d于2020年10月9日收入我院急诊科。

患者2020年7月底出现双下肢紫癜，当时智齿冠周炎，口服阿莫西林 0.5 g 每日3次共3 d后牙周炎好转，但紫癜时好时坏。

2020年8月底因双下肢紫癜伴水肿1个月就诊于当地医院，血压157/103 mmHg；尿蛋白 3+，潜血 3+，红细胞 472/高倍，异形 80%，24 h尿蛋白 4.5 g；白细胞 3.6×10⁹/L，血红蛋白 62 g/L，血小板 91×10⁹/L；白蛋白 27 g/L，肌酐 321 μmol/L，补体C₃、补体C₄减低（具体数值不详）；抗核抗体1∶80，抗双链DNA抗体阴性。心脏彩色超声诊断先天性心脏病，室间隔缺损。腹部超声见脾大。

9月3日行肾组织穿刺活检，病理诊断局灶增生型过敏性紫癜性肾炎伴新月体形成。外院诊断IgA血管炎。

9月1日起予甲泼尼龙 80 mg 每日1次静脉输液，联合环磷酰胺0.6 g 静脉输液1次，利妥昔单抗 600 mg 静脉输液1次，硝苯地平 30 mg 每日2次降压治疗，患者皮肤紫癜消退，肾功能有所好转（具体数值不详）。

9月19日患者因左侧肢体活动障碍、癫痫大发作再次就诊当地医院，头颅CT示左侧顶枕叶脑出血。甘露醇脱水降颅压治疗（具体剂量、疗程不详）后肢体无力及癫痫好转，期间继续甲泼尼龙 80 mg 每日1次静脉输液和硝苯地平 30 mg 每日2次降压治疗。

10月8日患者出现发热，伴新发双下肢紫癜，10月9日收入我院急诊科。

患者既往身体健康。

入院体检：体温 37.7 ℃，脉搏 95 次/min，呼吸 20 次/min，血压 156/88 mmHg；贫血貌；全身淋巴结无肿大；双肺呼吸音清；心率 95 次/min，律齐，二尖瓣区听诊可闻及全收缩期杂音；脾肋下3 cm，肝肋下、剑突下未及；四肢肌力、感觉正常；双下肢可凹性水肿伴皮肤紫癜。

血常规：白细胞 2.6×10⁹/L，血红蛋白 72 g/L，血小板 61×10⁹/L。

尿常规：蛋白 3+，潜血 3+；24 h尿蛋白 5.8 g。

白蛋白 30 g/L，肌酐 351 μmol/L，N末端B型钠尿肽原 4 413 ng/L；类风湿因子阳性，滴度110 IU/ml（参考值范围 0~20 IU/ml）；补体C₃ 0.147 g/L（参考值范围 0.730~1.460 g/L），补体C₄ 0.038 g/L（参考值范围 0.100~0.400 g/L）；冷球蛋白 240 mg/L（参考值范围0~60 mg/L），Ⅲ型冷球。

抗核抗体 1∶80，抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗磷脂抗体均阴性。

心脏彩色超声检查见室间隔膜部缺损，破口处赘生物形成（8 mm × 6 mm），二尖瓣前叶赘生物形成（12 mm × 5 mm），中度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，卵圆孔未闭。头颅磁共振成像见左侧颞顶枕叶亚急性晚期血肿。胸部CT未见异常。

腹部超声见肝脾大，双肾增大伴实质回声增强。

审阅外院肾组织活检病理片（图1），光镜可见29个肾小球，肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶加重，内皮细胞局灶节段性增生。可见1个大型细胞性新月体，1个小型细胞性新月体，3个大型细胞纤维性新月体，5个小型细胞纤维性新月体。系膜区嗜复红物质沉积。肾小管上皮细胞空泡和颗粒变性，灶状萎缩，部分管腔内可见红细胞、蛋白管型。肾间质灶状淋巴细胞、单核细胞浸润伴局灶纤维化。免疫荧光见IgA 3+，C₃ 3+，C1q 2+，沿肾小球系膜区沉积，IgG、IgM、C₄、纤维蛋白相关抗原为阴性。κ链、λ链沉积方式同IgA，乙肝表面抗原及核心抗原阴性。电镜见2个肾小球，系膜区、内皮下少量高密度电子致密物沉积。

病理诊断：结合临床，考虑感染相关肾小球肾炎。

肾组织穿刺活检病理，光镜示肾小球系膜细胞和内皮细胞增生伴新月体形成　HE　×200

回顾病史，患者为青年男性，主要临床表现为紫癜和肾小球肾炎，后者表现为镜下血尿、大量蛋白尿、肌酐升高、高血压，肾组织活检病理为系膜细胞、内皮细胞增生伴系膜区IgA沉积。紫癜、系膜增生性肾小球肾炎伴IgA沉积是IgA血管炎的典型表现，因此最初误诊为IgA血管炎。但患者在免疫抑制治疗过程中出现脑出血和发热，复查心脏超声见瓣膜赘生物，且有脾大、血细胞减少、低补体血症、类风湿因子等多个自身抗体阳性，综合考虑感染性心内膜炎的可能性大。

10月9日完善外周血培养，同日予左氧氟沙星 0.25 g 每日1次静脉输液+头孢曲松2 g 每12小时静脉输液治疗。考虑肾脏广泛新月体形成，抗感染治疗的同时予甲泼尼龙40 mg 每日1次静脉输液。

10月11日起患者未再发热，体温 36~36.8 ℃。

10月16日血培养回报血孪生球菌，最终诊断为感染性心内膜炎。

10月12日转入心外科，10月19日行二尖瓣成形+三尖瓣成形术+室间隔缺损修补+卵圆孔未闭修补术，术中见室间隔缺损边缘和二尖瓣前叶赘生物形成，术后赘生物细菌培养阴性。术后继续左氧氟沙星 0.25 g 每日1次静脉输液+头孢曲松2 g 每12小时静脉输液6周，患者体温持续正常（体温 36 ℃~36.8 ℃），复查血培养持续阴性。

肾脏方面：

10月18日术前患者肌酐386 μmol/L，术后因少尿予床旁血液滤过1周，11月初出院时肌酐283 μmol/L，体温 36.5 ℃。出院后口服泼尼松40 mg 每日1次，逐渐减停（至2021年8月停药），口服氯沙坦 100 mg每日1次控制尿蛋白。

治疗后5个月复查肌酐 100 μmol/L。

治疗后14个月复查肌酐86 μmol/L，尿潜血 1+，尿蛋白 2+，24 h尿蛋白1.0 g。

讨论

IgA血管炎旧称过敏性紫癜，是儿童中常见的系统性血管炎，90%的病例为儿童，但成人亦可发病。该病的病理特征为受累血管壁上有以IgA为主的免疫复合物沉积，临床特征为皮肤紫癜、关节炎、腹痛、肾脏病四联征^［1, 2］。皮肤紫癜是IgA血管炎的特征性表现，肾小球肾炎见于50%以上的成人IgA血管炎^［1］。发病机制为含IgA的循环免疫复合物在血管壁、肾小球沉积。但紫癜和肾小球肾炎并非特异性表现，亦可见于感染性心内膜炎等感染性疾病。感染性心内膜炎常诱发免疫反应，产生的循环免疫复合物沉积至肾脏、皮肤，进而导致肾小球肾炎和皮肤损害（紫癜、Osler结节）。感染性心内膜炎相关肾小球肾炎常见，紫癜发生率约8%^［3］。本例青年男性患者，以皮肤紫癜伴肾小球肾炎起病，最初诊断为IgA血管炎，但最终确诊为感染性心内膜炎。

IgA血管炎和感染性心内膜炎均可表现为紫癜和肾小球肾炎，临床上如何鉴别诊断？临床表现和病史可提供初步线索。发热是感染性心内膜炎的典型表现。对发热伴高危因素（如静脉吸毒，先天性心脏病等）、心脏杂音的患者，必须完善血培养和心脏彩色超声检查以除外感染性心内膜炎。但是无发热亦不能完全除外感染性心内膜炎，因为少数患者可能表现不典型。除了发热，脾大和栓塞事件亦是支持感染性心内膜炎诊断的重要临床线索。本例患者因紫癜和肾小球肾炎初次就诊，当时患者无发热，未做血培养，心脏彩色超声未提示瓣膜赘生物，导致漏诊。实际上，患者初次就诊时存在脾大，第2次就诊时新发脑出血，均为感染性心内膜炎的常见临床表现，而IgA血管炎难以解释。

实验室检查亦可协助鉴别感染性心内膜炎和IgA血管炎。血培养和心脏彩色超声是感染性心内膜炎的诊断性检查手段，如果考虑到血培养和心脏彩色超声检查，诊断并不困难。但部分患者可能存在血培养阴性的感染性心内膜炎^［4, 5］。对经胸心脏彩色超声检查未发现瓣膜赘生物者，需行经食管心脏彩色超声检查。此外，IgA血管炎患者中血小板计数一般正常或增加^［2］，低补体血症和自身抗体阳性不常见^［6］。相反，感染性疾病可出现血小板减少，严重感染常伴其他血细胞减少^［7］。感染性心内膜炎患者中，低补体血症发生率高达56%^［8］，各种自身抗体阳性亦比较常见，如类风湿因子（35%~68%）^［9, 10］、抗核抗体（15%~47%）^{［8, 9, 10］}、抗中性粒细胞胞质抗体（18%~33%）^{［8，10, 11］}、冷球蛋白血症^［12］。本例患者存在全血细胞减少、低补体血症、类风湿因子阳性、抗核抗体阳性、Ⅲ型冷球蛋白血症，更符合感染性心内膜炎。

肾脏病理可提供进一步的鉴别依据，但有时单凭病理难以区分。IgA血管炎的肾脏病理特征为系膜细胞增生和系膜区以IgA为主的免疫沉积，有时伴内皮细胞增生，新月体形成不少见^［6］。感染性心内膜炎肾损害的常见病理表现包括急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾梗死^［13］。感染性心内膜炎相关肾小球肾炎的典型表现为内皮细胞、系膜细胞增生，常伴新月体形成和以C₃为主的免疫沉积，但IgA为主的免疫沉积亦不少见^［8］。本例患者的肾脏病理表现为系膜细胞、内皮细胞增生伴新月体形成，以及系膜区以IgA、C₃为主的免疫沉积，病理上很难鉴别IgA血管炎和感染性心内膜炎。但结合本例患者的临床表现，最终诊断感染性心内膜炎相关肾小球肾炎。

鉴别诊断IgA血管炎和感染性心内膜炎非常重要，因为两种疾病的治疗策略完全不同。及时、有效的抗感染治疗是治疗感染性心内膜炎的关键，部分患者需要手术。如果将感染误诊为IgA血管炎而加用免疫抑制治疗可能引起感染恶化，甚至危及生命。本例患者最初误诊为IgA血管炎，免疫抑制治疗过程中出现大面积脑出血和肾功能恶化，病情凶险。经抗感染和手术治疗后患者感染得到控制，肾功能恢复良好。本例患者入院前已接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗1个月余，诊断感染性心内膜炎后，停用免疫抑制剂，将糖皮质激素减量。诊断后未立即停用糖皮质激素，考虑肾脏病理提示广泛新月体形成，且患者在抗感染治疗后体温持续正常，血培养多次阴性，因此尝试在抗感染治疗的同时继续糖皮质激素治疗。本例患者最终预后良好，但由于同时接受了抗生素、手术和糖皮质激素治疗，无法判断糖皮质激素在患者肾脏恢复过程中起了多大作用。实际上，对感染性心内膜炎继发新月体肾炎，免疫抑制治疗一直存在争议。因为免疫抑制治疗存在加重感染的风险，有些患者单纯抗感染治疗后肾脏恢复良好^［14］。但亦有个案报道显示，抗感染治疗后肾功能恢复不理想，加用糖皮质激素后肾功能明显好转^［15］。笔者认为，对感染性心内膜炎继发急进性肾小球肾炎/新月体性肾小球肾炎的患者，首先应予及时、有效的抗感染治疗，如果抗感染治疗后肾功能恶化或无明显好转，在感染得到控制的前提下，可考虑免疫抑制治疗。

感染性心内膜炎和IgA血管炎在临床和病理方面有相似之处，且感染性心内膜炎有时表现不典型，因此可能误诊为IgA血管炎。对表现为紫癜和肾小球肾炎的患者，应注意除外感染性疾病，包括感染性心内膜炎。

引用: 艾三喜, 叶葳, 秦岩, 等.  感染性心内膜炎误诊为IgA血管炎1例 [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(12) : 1363-1366.

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