病例：芳华咯血探肺秘，空洞之谜易解析

病史简介

患者，女，23岁，入院时间：2023年12月18日

主诉:间断咯血1月‍

现病史:患者1月前无明显诱因出现咯血，为痰中带血，约5口，起病后于校医院行胸部CT示：双肺感染，左肺上叶薄壁空洞；于武汉市某医院予以抗感染（左氧氟沙星）治疗，未予明确诊治；后于2023.11.20-2023.11.27上级医院住院治疗，予以抗感染（左氧氟沙星），期间行支气管镜检查并结合影像学及症状考虑肺真菌感染，予以抗真菌（伏立康唑）治疗约近半月后自行停药，停药后再发咯血共2次，每次1口，均为痰中带血，病程中患者无发热，无明显咳嗽、咳痰，无气喘、呼吸困难等不适。今为求进一步诊治来我院，门诊收入院。

起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力体重未见明显变化。

既往史:既往体健。自诉头孢他啶皮试过敏。

体格检查:体温36.0℃,脉搏112次/分,呼吸22次/分,血压116/86mmHg。查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查:上级医院 2023.11.25胸部CT：双肺感染，左肺上叶空洞，两肺多发支气管粘液栓形成，两侧胸膜局限性增厚。纵膈多发增大淋巴结。T-spot阳性。2023.11.20乙肝表面抗原阴性；HIV抗体阴性。CEA阴性。

入院检查：血常规正常，生化20项：GGT 85.00 U/L ↑余正常，ESR 31.00 mm/h ↑，凝血正常、D-二聚体正常、CRP正常。梅毒、丙肝抗体阴性。2023-12-20 电子支气管镜检查：气管、双侧主支气管管腔通畅；左主支气管末端内侧壁充血及少许结节样增生，粘膜粗糙，于此刷检留取标本，双侧各叶段支气管管腔均通畅，管壁不均匀充血，粘膜欠光滑，清除分泌物后于左上尖后段、前段及上下舌段支气管灌洗留取标本；未见具体新生物。诊断意见:左主支气管结核（I）？BALF 结核菌涂片（-）*2次，X-pert阴性；GM试验阴性。TBDNA阴性。2023-12-21 12:03 T细胞亚群：CD3+CD4% 36.00 % ↓、CD3+CD4abs 407.00 cel/ul ↓。曲霉核酸阴性。痰普培阴性。

胸部HRCT：

病史小结：

1.青年女性，间断少量咯血1月‍‍‍‍‍‍‍

2.曾诊断肺真菌感染，伏立康唑治疗半月余自行停药‍‍‍

3.胸部CT左上肺胸膜下可见不规则薄壁空洞，空洞壁可见壁结节；左下肺散在斑片、斑点、结节、纤维影，右肺少许结节纤维影。‍

4.T-SPOT阳性，常规病原学包含结核病原学均阴性

分析：

1.年轻患者，咯血症状，胸部CT左上肺空洞表现符合肺结核改变，左下肺虽然非结核好发部位，且表现为斑片状斑点状肺炎改变，但病变仍然散在播散，可见小叶中心结节及树芽征不排除结核等，T-SPOT有结核感染免疫学证据，患者结合临床症状、影像学表现及免疫学表现应首先考虑肺结核，符合肺结核临床诊断标准‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

2.除临床诊断肺结核之外，患者左上肺空洞可见壁结节，在各类肺部疾病如肺结核等引起空洞等结构性肺病时，如空洞内出现壁结节、内含物（空气新月征）、空洞内分隔、动态观察空洞壁进行性肥厚或伴进行性胸膜肥厚，需高度警惕合并慢性肺曲霉病（CPA），此例患者空洞壁可见不规则增厚及壁结节样改变，需考虑合并CPA‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

3.综上初步分析应考虑诊断1）.肺结核；2）.慢性肺曲霉病‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

4.鉴别诊断：患者毕竟无结核病原学及CPA免疫学及病原学诊断证据，尤其我们需要注意到肺空洞性病变诊断肺结核BF Xpert阳性率应非常高，但患者为阴性，需进一步质疑肺结核诊断。虽然空洞伴壁结节需鉴别肺癌，但患者年轻，且空洞较大但壁较薄与囊腔型肺癌比壁又偏厚，与癌性空洞比壁又偏薄，且左下肺病变提示患者为感染性疾病，故初步不考虑恶性肿瘤。而此类影像需与肺结核相鉴别的最主要的为肺结核的孪生兄弟-非结核分枝杆菌肺病（NTM）。NTM与TB鉴别诊断困难，一般来说临床符合肺结核但T-SPOT或PPD阴性需考虑NTM；抗酸阳性但结核分子生物学阴性如Xpert阴性需考虑非结核；或肺结核治疗效果欠佳时需鉴别NTM。而单纯从影像学需鉴别到NTM的主要有两类：一类是典型的右中叶及左舌叶支气管扩张伴小叶中心结节、树芽征等，此类影像学表现需常规筛查NTM；二类是肺外周薄壁空洞需考虑NTM，尤其是上叶外周”软踏踏“（张力性差）哪种空洞，需鉴别NTM尤其是堪萨斯分枝杆菌感染。‍‍‍‍‍‍‍‍

5.所以我们重新分析患者左上肺空洞，为上叶、靠近外周（胸膜下），薄壁，缺乏张力，表现为”软塌塌“，虽然患者T-SPOT阳性（我国为结核病高负担国，结核感染率较高，T-SPOT阳性率高），但仍然需高度怀疑NTM尤其是堪萨斯分枝杆菌感染（T-SPOT可阳性）

6.综上，下一步处理意见不建议诊断性抗结核治疗，而需完善支气管镜灌洗液查NTM（可选择NTM-PCR或mNGS或tNGS等分子生物学方法提高阳性率），同时需完善曲霉IgG及BF GM、BF 曲霉核酸等评估是否合并CPA。结核病原学为常规筛查。

7.结果：患者BF 检出堪萨斯分枝杆菌 2次，曲霉IgG阳性；BF 曲霉核酸阴性，Gm阴性

8.最终诊断：堪萨斯分枝杆菌肺病；慢性肺曲霉病

9.治疗：

1）NTM由于其治愈率低、疗程长、药物组合种类多、药物不良反应多、药物耐受性差等因素，是否启动治疗一定需结合临床症状（咯血及其他症状轻重）、影像学表现（是否合并空洞或病变范围广泛）、抗酸是否阳性或培养阳性、以及菌种类型决定是否随访观察还是积极治疗，且一般确诊方治疗，疑诊不主张治疗‍‍

此患者年轻，咯血症状，有空洞，且为堪萨斯分枝杆菌（堪萨斯分枝杆菌肺病在NTM中治疗效果最好，常见结核药常敏感），故此患者NTM需积极治疗，确诊后我们给与HREAzm方案抗堪萨斯分枝杆菌治疗，治疗后无咯血，2月后复查胸部CT空洞明显缩小，左下肺病变明显吸收

2）CPA是否目前启动治疗？患者曲霉IgG阳性，胸部CT左上肺空洞可见壁结节（似内含物），提示CPA诊断，但BF GM阴性，BF 曲霉核酸阴性，且曾伏立康唑抗真菌半月，目前合并NTM，堪萨斯治疗利福平为关键药物，而利福平与伏立康唑有相互作用（利福平可降低伏立康唑95%血药浓度），综合考虑后建议暂不抗真菌治疗，动态观察空洞治疗效果。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

抗NTM治疗2月CT对比，左上空洞明显缩小，壁变薄，左下病变明显吸收‍‍

左为2024.2.28                        右为2023年12月25日

目前继续治疗随访中‍‍

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