病例：肺外周结节你来解，肺外周空洞我来填

病史回顾：

患者，男，62岁  

主诉:发现肺部阴影2周

现病史:患者2周前健康体检时发现“右上肺阴影”，患者无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛、喘气等不适，未诉发热、盗汗。1/6于某三甲医院肺部CT提示“右上肺多发结节，部分空洞形成，考虑感染性病变可能”。住院7日，肺穿刺病理提示：肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应及坏死，考虑感染性病变（结核）。今日为进一步治疗，自来我所，由门诊收入院。

起病来，患者精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体力、体重无明显下降。

既往史:既往糖尿病20年，现口服二甲双胍格列吡嗪250mgbid,胰激肽酶原240Utid,利格列汀5mgqd,振源胶囊0.5gtid，自诉血糖控制可;1989年因十二指肠溃疡出血行胃大部切除术，2017年行阑尾切除术，多次输血史，10年前因输血感染丙肝，已治愈，否认高血压病、冠心病等慢性病史，否认肝炎等其它传染病史，否认外伤史，否认食物药物过敏史，否认烟酒史。

体格检查:体温36.5℃,脉搏64次/分,呼吸20次/分,血压116/82mmHg。神清，营养不良，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，唇红，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下见20cm疤痕，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查:某医院肺部CT提示:右肺上叶多发空洞病变。支气管镜支气管炎 BF  STB阴性，TBDNA阴性，Xpert阴性

2022-06-04CT:肺部+纵隔(平扫+双期增强+MPR)：右肺上叶多发结节，部分含空洞，考虑染性病变可能，建议治疗后复查:右肺下叶纤维灶。

右上肺肺穿刺病理提示：肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应及坏死，考虑感染性病变（结核）。

入院检查：血常规正常，尿粪常规正常，生化正常，ESR、hcrp、PCT正常，HBA1C 7.8%,HBV阴性，HCV-Ab阳性，HCV-RNA阴性，HIV阴性，梅毒阴性，D-Dimer正常，G试验阴性，Gm试验阴性，肿瘤标志物：CYFRA21-1 7.17 ng/ml ↑，CA19-9 4.30 U/ml，CA125 9.98 U/ml，NSE 16.34 ng/ml，IL-6 2.67 pg/ml，CEA 1.98 ng/ml、AFP 3.87 ng/ml。CP-IgM 阴性(-)、MP-IgM 阴性(-)，TB-Ab 阴性(-)，Tspot 阳性(+) ↑。纤支镜诊断: 支气管扩张（轻度）。灌洗液：真菌涂片检查： 镜下未见真菌及孢子，STB阴性，TBDNA阴性，TBRNA阴性，Xpert阴性，普培阴性，真菌培养阴性，八项病原体核酸阴性。ABPA及过敏筛查：phadiatop 0.17 KU/L、mx2 0.12 KU/L、IgE 64.20 KU/L ↑、M3 0.02 KU/L。 

胸部HRCT：

外院穿刺病理：肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应及坏死，考虑感染性病变（结核）

病史小结 ：

1.老年男性，体检发现肺部阴影，有糖尿病、高血压、多次手术史、丙肝‍‍‍‍

2.胸部CT右上肺病变，病变以外周胸膜下为主，以多发结节伴空洞为特点。‍‍‍‍‍‍‍

3.右上肺病理肉芽肿性炎伴多核巨细胞反应及坏死，考虑感染性病变（结核）‍

4.实验室检查细胞角蛋白稍高、T-SPOT阳性、IgE稍高，余正常。‍‍‍‍

分析：

1.从影像学分析   患者主要表现为右上肺病变，右上肺为结核好发部位，右上肺多发结节伴空洞，结核病是可以表现如此影像学表现，而结合病理表现及T-SPOT阳性表现似乎符合肺结核病理确诊标准，且临床病史合并糖尿病也易患肺结核；其次需要考虑的仍然为感染性疾病可能性大，除结核外，NTM和真菌感染可能性大（临床病史糖尿病对两者均为高危因素），在NTM 临床症状轻、空洞壁较薄，有“软塌塌”的感觉，是支持NTM依据，NTM以堪萨斯及MAC可能性大，但T-SPOT阳性且无NTM菌种结果不能确诊；真菌感染患者临床症状轻、肺外周分布、多发结节伴空洞、病理肉芽肿伴坏死需高度怀疑肺隐球菌病，但空洞“软塌塌”的特征不太支持，晕不太明显，有待病理会诊及免疫学证实。除以上鉴别诊断外，影像学还需要与肺吸虫病（软塌塌的空洞需要注意肺吸虫爬过的轨道征）以及GPA等相鉴别。‍‍‍‍‍‍‍

2.从病理肉芽肿疾病谱鉴别诊断，前期病例分享已多次列举鉴别思路，主要需要鉴别感染性的如结核、NTM、真菌感染以及非感染性疾病如结节病、GPA等。从病理肉芽肿性炎伴坏死首先需考虑的是TB、NTM、隐球菌‍‍‍‍

3.从肺外周分布疾病谱前两期是多次分享思路。从此影像学特征，需考虑隐球菌。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

从以上分析，患者影像学及病理以及免疫学结果（右上肺病变、结核好发部位，多灶多态，伴有空洞影像学肺结核是可以解释，病理肉芽肿伴坏死是典型结核病理改变，T-SPOT阳性免疫学支持结核感染证据）似乎符合肺结核诊断

但肺外周分布特征，多发结节伴空洞似乎隐球菌也常表现如此，而且肺隐球菌常临床症状轻微，常体检发现，病理也常可表现为肉芽肿伴坏死，临床上常碰到肺隐球菌病不管从影像学及病理误诊为结核的病例。

所以此病理我们需谨慎鉴别肺隐球菌病，完善血隐球菌荚膜抗原诊断，请有经验的肺病理专家（如我院病理科老师对肉芽肿性病变鉴别诊断非常有经验）会诊，同时常规完善抗酸、PAS、六胺银以及TB-PCR特殊染色和分子病理诊断。

病理经我院病理科会诊，六胺银阳性，PAS阳性，抗酸阴性，TB-PCR阴性，最终诊断肺隐球菌病

完善血隐球菌荚膜抗原阳性

经氟康唑治疗后复查胸部CT肺部病变完全吸收

最终诊断：肺隐球菌病

小结：

1. 病理诊断同样需要我们结合临床、影像学、免疫学、病理特殊染色及分子病理综合判断，避免误诊误治
   

2. 肺外周分布多发结节伴空洞，需考虑肺隐球菌可能

3. 隐球菌HIV阴性患者并不少见，常表现为临床症状轻微、胸部CT多表现为沿支气管血管束或胸膜下（肺外周）分布的多发结节、实变（支气管气相）、空洞，伴或不伴晕征；不伴空洞时常需与OP或淋巴瘤鉴别；伴空洞时常需与结核、NTM鉴别。且其常规病理与TB/NTM常难鉴别，需要特殊染色及分子病理加以鉴别。隐球菌荚膜抗原具有较高的敏感性及特异性。

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