心房颤动治疗的未来发展方向——混合消融
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随着全球人均预期寿命的增加和慢性病生存期的延长，心房颤动已成为21世纪高发的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）之一[1]。目前全球心房颤动的患病率正在不断增加，根据"弗雷明汉心脏研究"（the Framingham Heart Study，FHS）的相关数据，心房颤动的患病率在过去50年间增加了3倍[2]。仅在美国，至少有300万~600万人患有心房颤动，预计2050年这一数字将达到600万~1 600万；在欧洲，2010年55岁以上人群中心房颤动患者约有900万，预计2060年将达到1 400万；而2050年亚洲至少有7 200万人将诊断为心房颤动，其中约300万人因心房颤动而发生脑卒中[3,4]。而风湿性心脏瓣膜病（rheumatic heart disease，RHD）患者心房颤动的患病率更高，NEGI等[5]在一项长期随访观察研究中发现，左房室瓣狭窄患者心房颤动的患病率达31.7%，左房室瓣反流患者为25.3%，右房室瓣反流患者则高达34.9%。RHD多是由于急性风湿热反复发作导致机体产生自身免疫反应的结果，常出现心脏瓣膜性炎症和心肌纤维化，最终导致血流动力学发生改变，引起心室重塑，产生心房颤动[6]。在过去十多年中，尽管对心房颤动的认识及其相应治疗策略均有所提高，心房颤动的发病机制、治疗方式在不断革新，但心房颤动治疗管理仍是临床医学上的一个难题，对于心房颤动最佳的治疗方式、消融能量的选择目前尚无统一定论。最近，一种基于手术/导管消融的一站式序贯消融策略被引入心房颤动的治疗中，并且对持续性心房颤动患者显示出令人满意的效果，这种混合消融模式结合了心内导管消融和心外膜手术消融的优点，在一定程度上可以克服单一消融技术的缺陷[7]。
1 心房颤动发病机制
心房颤动是心房不一致的电生理活动导致心肌发生的无效收缩，最终会引起心房结构发生变化，其心电图特征为不规则的R-R间期以及无明显规律P波[8]。心房颤动的发生主要包括触发和维持两种机制，目前学者们在该领域尚未达成共识，提出了多种假说、学说理论，"局灶激动学说"和"多发子波折返假说"被多数学者接受。目前可以肯定的是，心房颤动的发生并不是单一病理生理机制决定的，可能是多种机制共同作用的结果[9]。"多发子波折返假说"主要理论是心房结构重构后产生了多个不同的兴奋区，这些兴奋区会产生各自的冲动波，并沿着随机的径路传导，然后在心房内形成相应的折返波并发生相互碰撞引起心房不规则颤动[10]，该理论已成为迷宫手术线路设计的理论依据；而作为肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）治疗心房颤动理论依据的"局灶激动学说"，其主要理论是心房细胞发生自动去极化，产生异位心动过速干扰心房的电生理活动，造成心房不规则颤动，触发心房颤动的异位搏动，最常见的解剖学来源是肺静脉、腔静脉、心脏静脉等静脉肌袖内异常自律性细胞，其中肺静脉来源的异常电活动占90%[11]。此外还存在其他理论机制，如"主导折返环伴颤动样传导学说"，认为心房颤动是以小螺旋折返驱动形式（转子）存在的无序大折返活动。有学者认为这些转子如同龙卷风的漩涡，折返叠加后会引发心房颤动"风暴"[12]。
2 心房颤动新分类
2014年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布的心房颤动管理指南[13]明确提出了瓣膜性心房颤动的定义。"瓣膜性心房颤动"指的是中、重度左房室瓣狭窄（具有外科干预的可能）以及机械瓣置换术后的心房颤动；合并轻度左房室瓣狭窄、左房室瓣成形或生物瓣置换术后发生的心房颤动将归属于"非瓣膜性心房颤动"。然而，新版指南已不再推荐使用"单心房颤动""瓣膜/非瓣膜性心房颤动""慢性心房颤动"等术语。依据最新欧洲心脏病学会（ESC）发布的慢性冠脉综合征（CCS）指南[14,15]，心房颤动作为一种室上性快速心律失常，分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动、长程持续性心房颤动、永久性心房颤动（表1）。同时该指南还重点区分了临床心房颤动、亚临床心房颤动和心房高频事件（atrial high frequency event，AHRE）。临床心房颤动是指由12导联心电图检测到持续时间≥30 s的心电事件（不规则的R-R间期及无明显规律P波）；AHRE指的是通过心脏植入性电子设备记录到的持续时间≥5 min的房性心动过速，且心率≥175次/min；亚临床心房颤动包括经植入或穿戴性电子设备检测到的房性心动过速、心房颤动及心房扑动（经医生评阅后确定）。
3 心房颤动消融研究进展
3.1 手术消融进展
1987年，SUNDT等[16]报道了首个用于心房颤动治疗的外科手术策略，COX的研究小组对动物和人的心房颤动进行了人机测绘，最终开发出一种用于治疗药物难治性心房颤动的外科手术——迷宫手术，又称Cox-Maze手术。迷宫手术最初的基本原理是来自ALLESSIE和SCHUESSLER的实验研究，心脏直视下使用切缝技术在左右心房创建从窦房结到房室结的"迷宫"通路，这些通路在心房间形成电阻滞，以消除折返子波并恢复心房心肌的窦性节律，该方法也验证了MOE的"多发子波折返学说"[17,18]。通过进一步改进演变为Cox-Maze Ⅲ手术，Cox-Maze Ⅲ迷宫手术设计包括左右心耳切除、上下腔静脉之间以及右心房下腔静脉和右房室瓣之间的缝合、隔离肺静脉和左后心房的缝合以及从左房室瓣到肺静脉的缝合，在治疗难治性心房颤动方面非常成功，一度成为心房颤动手术治疗的标准术式[19]。但Cox-Maze Ⅲ手术操作复杂，延长了心脏直视下体外循环的时间，一定程度上增加了相关并发症的发生率，现逐渐被以多种能源消融病变的改良迷宫手术Cox-Maze Ⅳ所取代[20]（图1）。PRASAD等[21]曾对198例接受Cox-Maze Ⅲ手术的阵发性和持续性心房颤动患者进行了一项长期随访研究（平均随访时间5.3年）：约95%的患者术后5年内未再发心房颤动，其主要并发症发生率为12%，包括2例围术期死亡。Cox-Maze Ⅳ手术旨在通过减少构建心房"迷宫"回路所需时间来降低手术复杂性并缩短手术时间，随着人们对心房颤动的病理生理学，特别是对其异常起搏的来源（通常位于肺静脉）的研究日益加深，有研究提出了进一步修改和简化Cox-Maze Ⅳ迷宫手术的建议[22]：左心耳切除术（left atrial appendage，LAA）以及左右PVI（图2）。此外，Cox-Maze Ⅳ手术在不断改进的过程中，替代能源（射频消融、冷冻消融和微波消融）的出现进一步简化了该手术方式。同时，微创技术也应运而生，如电视胸腔镜技术（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）得以开发应用于心房颤动消融，并可作为独立的心脏外科手术单独进行[23]。
3.2 导管消融进展
导管首次应用于心脏疾病的治疗是在20世纪60年代，当时的应用仅局限于心脏电生理信号的观测，WELLENS等[27]进行的一项研究首次报道了导管的心内使用，用以记录预激综合征（wolff-parkinson-white，WPW）患者心内电脉冲信号。1979年，1例复发性晕厥患者在接受电生理检查时意外出现了完全性房室传导阻滞[28]。据推测，这可能是由于心内双极记录导管与房室束的接触导致外部输送的直流电能量意外通过记录导管进行传输，最终出现完全性房室传导阻滞，这种由导管介导的房室传导阻滞在随后的几年研究中得到了进一步证实[29]。此后，SCHEINMAN等[30]的一项研究中，5例患有药物难治性室上性心动过速的患者接受永久性起搏器治疗，然后以心内电极导管为载体使用高能直流电击进行了房室结消融，取得了满意的效果。从这一点来看，电极导管的使用不再局限于单独的诊断性电生理研究，导管消融开始被应用于房性心动过速及室性心动过速的治疗。虽然高能直流导管消融在心律失常的早期治疗方面具有一定价值，但心包填塞和猝死等严重不良事件的发生是该技术的主要缺点[31]。持续不断的高能直流电将于心肌表面形成不规则电弧，在沿心脏传导组织快速传递的过程中，最终形成大小不等的冲击波导致气压创伤[32]。20世纪80年代末，在引入了用于导管消融的射频能量后，射频导管消融的使用逐渐激增，高能直流消融被放弃。20世纪90年代初，由于迷宫手术的复杂性和侵入性，利用射频导管消融治疗各类心律失常逐渐进入人们的视野，许多射频导管消融的研究相继开展，研究显示，导管射频消融可以通过旁路消融达到改变房室结传导结构的目的，在治疗房室结折返性心动过速、室性心动过速及心房扑动等方面卓有成效[33,34,35]。
4 心房颤动混合消融的出现
长久以来，心房颤动的治疗管理一直是临床医学上的难题。Cox-Maze Ⅲ手术操作复杂，需要在体外循环下进行。为了减少旁路流转的时间，改良的Cox-Maze Ⅳ手术进一步简化了手术方式，通过使用射频、冷冻、微波消融等替代能量来达到治疗心房颤动的目的[36]。然而，目前的手术消融方法还不能够充分利用消融回路的精确映射来定位目标组织的心律失常。自心房颤动介入导管消融开创以来，该技术得到了极大的发展，目前最常见的消融方法是基于心内膜导管的PVI，这种方法在阵发性心房颤动中效果良好，但在持续性和长期持续性心房颤动患者中成功率较低[37]。此外，虽然心内膜导管消融术治疗心房颤动短期疗效尚可，但其成功率不会随着时间的推移而稳定，复发率会不断地增加。一项超过3年的长期随访研究发现阵发性心房颤动患者经过导管消融或独立手术消融治疗后无房性心律失常的结果为54.1%，而在持续性或长期持续性心房颤动患者中的结果为41.8%[38]。此外，在有明显心脏结构异常（如左心房明显增大或肥厚型心肌病）的患者中，心房颤动复发率会更高。由于手术和导管消融术的这些局限性，心房颤动的混合消融模式得以产生，混合消融就是将这两种方法结合起来为心房颤动节律控制提供一种新的治疗选择。2016年ESC心房颤动管理指南[39]中定义的心房颤动混合治疗方法仅包括抗心律失常药物治疗（antiarrhythmic drugs，AAD）与心内导管消融的联合治疗。这种理解很片面，其治疗结果也不能令人满意，无法避免AAD不良事件。近年来，更多专家共识和研究数据表明，适当的心房颤动混合治疗应包括手术和导管消融的计划组合。心房颤动的混合消融术是一种在跳动的心脏上进行的胸腔闭式微创手术，结合心外膜射频消融术和心内膜导管消融术来达到消融心房颤动的作用，可避免胸骨切开和体外循环带来的创伤。在持续性心房颤动中，混合消融允许广泛隔离肺静脉和左心房后部，不仅清除了肺静脉内的异位病灶，而且还能对位于该区域内的折返回路和异常电位进行处理。此外，通过混合消融中胸腔镜入路可以将射频能量传递到心外膜用以消融心房颤动的"箱形"病变（图3）[40]，在胸腔镜可视化视野下对神经节丛和马歇尔韧带附近的病变进行消融，降低了心内膜导管消融后发生主动脉食管瘘的可能性，如有必要也可以在心外膜手术中进行左心耳的切除；而混合消融中的心内膜导管消融部分，其电生理程序可以识别并治疗手术消融后的残留间隙（靠近左回旋动脉的左房室瓣峡部、右心房的冠状窦及腔三尖峡部病变），并根据患者的具体需求制定消融路径[41,42,43]。
4.1 混合消融适应与禁忌证
目前国内外对于心房颤动混合消融的适应证尚无统一定论，既往指南明确了心房颤动的手术或导管消融指征。2016年ESC联合心胸外科协会（EACTS）发布了心房颤动管理指南[44]：（1）对于抗心律失常药物治疗失败的永久性或长程持续性心房颤动患者，应考虑导管或手术消融以控制症状（Ⅱa类推荐）；（2）如果有症状的心房颤动导管消融失败，应考虑行微创PVI；对于有症状的难治性心房颤动或消融术后心房颤动复发患者，应考虑行迷宫手术以减轻症状（Ⅱa类推荐）；（3）在接受心脏手术的患者中，对有症状的心房颤动患者应考虑同时行迷宫手术（Ⅱa类推荐），无症状的心房颤动患者也可考虑行迷宫手术改善远期预后（Ⅱb类推荐）。关于心房颤动混合消融的研究甚少，对于药理学或常规心内导管消融无效的持续或长程持续性心房颤动患者，有症状时可考虑行混合心外膜-心内膜心房颤动消融[45]。一项国外的多中心研究报告，持续性心房颤动混合消融术后1年无任何房性心律失常的概率可达66%~95%[46]。此外，GERSAK等[47]的一份关于长程持续性心房颤动患者混合消融术后远期随访研究显示：经混合消融术后4年心房颤动患者的窦性心律维持率可达81%，但该研究仅为单中心回顾性研究，其样本量较小，仍需长期随访数据支持。上述的这些结果令人惊喜，因为该手术早期常用于难治性心房颤动患者群体，受限于医疗设施及医学技术的不足，心外科医生与电生理学家等治疗团队合作进行心房颤动混合融合时，对患者的纳入常采取严格的限制标准。随着医学技术的不断革新，在保证患者生命安全的情况下，进一步放宽了心房颤动患者混合消融的指征，确定了心房颤动混合消融相对限制标准（表2）[48]。
4.2 混合消融的能量来源
为提高外科消融及内科导管消融的消融效率，促进患者术后恢复，减少手术并发症的发生，人们一直在寻找各类替代能源以改善心房颤动消融的效果，冷冻、射频、微波、脉冲电场等能源先后出现，射频消融由于应用广泛、效果明显，已逐渐成为内外科消融能量选择的主流。如今通过射频逐点消融在肺静脉周围进行3D映射以及创建透壁和连续瘢痕组织环的技术已经在许多医学中心得到了发展，在过去的几年中，逐渐开发了基于不同能源的3D映射和导管消融系统，从而极大提高了消融手术的安全性、效率及有效性。其中在心内膜导管消融领域，开发了基于多种能源的空气球囊消融技术，圆形多电极和接触尖端电极消融系统。对于外科手术消融，则开发了钳夹装置（双极射频肺静脉钳夹和线性消融笔）来改善消融病变的透壁质量。
4.2.1 冷冻消融
冷冻消融最初被GALLAGHER等[49]应用于WPW的治疗，主要原理是通过球囊内液态制冷剂（氮氧化物和氩气）的蒸发吸热，使消融靶点周围温度骤然下降，使得当前区域异常节律的心肌细胞受损或死亡。这种能源早期被COX等[50]应用于Cox-Maze Ⅲ的微创手术，该手术在右侧开胸，作7 cm小切口，于主动脉、右股静脉及上腔静脉插管建立体外循环，并在心内膜中应用冷冻消融代替切缝技术。2012年，JOHNSSON等[51]重点阐述了冷冻消融在左房室瓣疾患中恢复和维持窦性心律方面的作用，在一项多中心的前瞻性研究中，他们分析了69例接受左房室瓣置换或成形手术患者，根据同期是否行冷冻消融分为两组，并在6个月和12个月时测量心率，以评估冷冻消融对患者心外膜的疗效。随访期间，73.3%接受消融的患者（6个月或12个月）恢复窦性心律，45.7%（6个月）和42.9%（12个月）单独接受左房室瓣手术的患者恢复窦性心律。虽然相关研究已证实冷冻消融是心房颤动治疗的一种安全有效选择，但其实施过程中会使血液冷冻凝血，导致血栓栓塞的发生[52]。
4.2.2 射频消融
射频作为首先应用于心房颤动手术治疗的替代能源，是通过释放射频电流在特定部位灭活异常节律的心肌细胞达到隔离效果，目前在心内外科消融领域已得到广泛应用。在逐点射频消融中，BREDA等[53]报告了通过射频进行手术消融的效果，发现射频能量可以使消融靶点的组织在短时间内达到完全透壁，提高手术效率，降低手术并发症。2014年，PHAN等[54]整合数据库中有关心房颤动射频消融的临床试验，最终纳入16项随机对照临床试验行meta分析，发现射频能量应用于心脏手术同期心房颤动消融中对于术后恢复窦性心律是有效和安全的。国内也有相关文献报道射频能量应用于外科手术消融中的有效性，DONG等[55]分析了191例行心脏瓣膜手术同期行心房颤动射频消融的RHD患者术后随访1年的临床资料，其中158例患者术后1年转复窦性心律。随着手术微创理念逐渐深入人心，射频能量在心内导管消融中的应用也不断加深。WILLIAMS等[56]通过一项多中心临床研究，描述了心内膜射频导管在肺静脉隔离中的有效应用，48例接受该手术的患者在为期4个月的随访中，81%的患者转复窦性心律，生存率为87.5%。随着射频消融的不断发展，多极射频导管已应用于心内膜导管消融领域，相关研究报道了多极导管射频在40例左房室瓣疾病中的心外膜手术消融的应用效果，在平均11.6个月的随访中，76.9%的患者恢复窦性心律，左心房直径明显减小、心肌收缩力恢复[57]。
4.2.3 其他能量来源
除上述两种常规消融能量，还有一些特殊消融能量。2002年，GILLINOV等[58]在10例行左房室瓣置换和肺静脉隔离手术的患者中以微波作为能量行心外膜外科消融，术中观察到消融的病变组织可以达到完全透壁的效果。但也有研究表明与射频消融相比，手术伴随的微波消融能量效果较差。LIN等[59]将93例接受瓣膜手术同期使用双极射频消融的患者与94例使用微波消融的患者进行3个月的随访比较，发现使用射频消融的患者窦性转复率明显高于微波消融。此外，超声因为其低侵入性的特点，逐渐被用作心房颤动消融的能量来源。超声消融在心房颤动治疗中的应用是通过热效应使靶点组织的细胞变性，达到透壁效果，形成组织隔离效应，而不会损坏邻近结构。2001年，BRICK等[60]开始以超声作为单极心内膜导管消融的能量，使得心房颤动患者恢复了窦性心律。使用超声作为消融能量进行术中消融，除减少手术时间外，还可以更好地了解慢性心房颤动中的左心房和肺静脉结构作用。NINET等[61]在一项多中心的前瞻临床研究中证明了使用超声波能量的优势，在不使用体外循环的情况下可以在左心房周围形成透壁径线，达到心房颤动治疗的消融效果；该研究通过使用高频超声系统（St.Jude医疗公司）对103例心房颤动患者进行心外膜手术消融，随访6个月后，发现85%的患者转复窦性心律。现今，作为未来心房颤动消融的替代能源，脉冲电场逐渐进入人们的视野。脉冲电场消融（pulse field ablation，PFA）又称为不可逆电穿孔，是以多个短时程、高电压的脉冲电场作为消融能量，使得整个消融过程为非热能消融（无焦耳产热），有效诱导靶点心肌细胞发生电穿孔，使细胞外阳离子进入细胞内，细胞内外渗透压发生变化，细胞碎裂死亡。诸多实验表明，相较于射频与冷冻，PFA安全性更高，可选择性作用于心肌细胞，而不损害血管、神经及肺、食管、膈神经等心脏周围组织，避免周围其他组织损伤导致的并发症；同时其作用速度更快，导管与组织的贴合不用太过紧密，消融瘢痕的连续性和均匀性更高[62,63]。最近有研究报道在心房颤动患者中使用PFA进行PVI，术中使用了不同的导管设计方案来证明通过PFA实现PVI的可行性，包括一个14电极的圆形导管和一个长度可延展的包含20个独立电极的线性导管[64,65,66]。
4.3 消融器械材料
单极射频消融器械首先被开发并应用于心房颤动外科消融，虽然也取得了一定的效果，但存在诸多弊端。单极射频消融器械（如单极线性消融笔）需要消融电极与贴合在人体的负极电片形成回路，从而对局部组织释放射频能量，这样常无法实现病变组织的完全透壁。此外，通过人体进行电路循环，能量消融巨大，部分低阻抗组织（如食管）容易受到损伤并产生并发症。此后，美国AtriCure公司推出了双极射频消融钳，其钳夹的病变组织可以实现完全透壁；同时，由于其射频消融回路仅聚焦于所钳夹的目标组织，可以完美避免人体其他组织受到损伤。2018年澳大利亚皇家阿德莱德医院心脏中心的一项研究揭示了接触压力和消融效果与钳夹的工程学设计密切相关，双极射频消融钳拥有两个带有弧度的上下平行钳口，夹闭病变组织时可以实现电极与组织间充分连续地接触，进一步证实了双极射频消融钳用于心房颤动消融的合理性[67]。随着心内导管消融技术的成熟，各类新型的消融导管也随之被研发应用。例如多电极圆周射频消融导管（PVAC GOLDTM，美敦力），其多个圆形放置电极允许在多次消融透壁时产生环形消融径线，使得心房颤动消融中PVI更加简便。此外，基于激光、冷冻等多种能量的球囊消融导管也开始研发应用。早期，冷冻气球消融导管（Arctic Front AdvanceTM，波士顿）常规使用液态氧化亚氮作为制冷剂注射到空气球囊中，通过能量加压球囊来冷冻病变组织达到PVI的效果，病变组织被冷冻至-40 ℃以下，细胞内的水分被冻结导致细胞器和细胞膜发生不可逆破坏，造成细胞不可逆性凋亡达到组织透壁效果。在一项多中心的随机临床试验中，冷冻球囊导管消融被证明对阵发性心房颤动的治疗是安全有效的[68]。
4.4 混合消融手术途径
随着心房颤动混合消融模式的出现，手术及微创心外膜消融的优势可以与基于导管的心内膜消融优势相结合，最大限度地减少单一消融模式的弊端。心外膜和心内膜混合消融可以同时或分阶段进行，同时进行的方法是通过腔镜经膈肌窗口进入心包间隙，从而进入左房后侧，避免了气胸的发生和周围心脏组织的损伤[69]。许多医学研究中心更倾向分阶段的方法，通常先进行胸腔镜辅助的心外膜消融术，然后在术后的数天至数周进行心内膜导管消融。一种常见的混合消融手术是通过双极射频探头的微创电视胸腔镜辅助，可不使用心肺转流机停跳心脏，并在左房后部创建消融径线，复制改良迷宫手术的消融策略。混合消融术还可以提供详细的三维解剖映射系统和多极导管，以确保肺静脉隔离的充分性，跨消融线阻滞以及针对经心外消融残留的不完全性心律失常的靶向消融[70]。这种方法还可以对一些难以触及的心外膜的区域进行消融，例如腔静脉峡、左房室瓣峡和心房间隔。最近一项研究结果表明，心房颤动的混合消融是一项安全的技术，取得了令人满意的成效，但心房颤动混合消融术需要多学科的共同参与，其中外科医生、电生理学家和心脏病专家之间需要密切协作[71]。
4.4.1 经膈肌心包入路
经膈肌心包入路是通过使用一种新型装置经膈肌进入心包间隙，到达左心房后部进行心外膜的消融，并同时伴随心内导管消融邻近组织间隙，减少住院手术治疗的次数。有研究表明，阵发性心房颤动、持续性心房颤动和长期持续性心房颤动患者使用经膈肌心包入路的混合消融术后12个月后的消融成功率分别为75%、67%和43%[72]。尽管该手术治疗非阵发性心房颤动患者的成功率有所下降，但在术后12个月随访时，单次手术成功率为79%[73]。GERSAK等[74]的一项多中心前瞻性研究对73例非阵发性心房颤动患者进行经膈肌心包入路的混合消融，术后12个月内无心律失常的发生率为73%。此外，相关研究揭示了使用经膈肌心包入路混合消融的安全性问题，该手术入路可避免胸部切口和单肺通气，从而降低相关并发症发生率[75]。但该混合消融模式要达到理想的消融效果仍具有挑战性，SCHUESSLER等[76]发现，此类混合消融受限于术中使用的仪器设备，在病变组织的透壁效果上不如双侧胸腔镜辅助混合消融。
4.4.2 双侧胸腔入路
微创胸腔镜辅助混合消融术是利用内窥镜经胸腔行心外膜手术消融，然后再进行导管消融术，既能实现Cox-Maze Ⅳ迷宫手术消融效果，又能避免胸骨切开和体外循环术，为患者提供心房颤动治疗管理的最佳策略。在胸腔镜的直接可视化下，外科医生可以使用双极射频消融钳完全包围肺静脉窦实现PVI。通过心外膜入路，可以避免导管消融过程中组织结构的损伤。此外，在心外膜手术期间可以切除左心耳，进一步减少心房颤动的发生；在心外膜手术后，电生理学家还可通过心内膜入路进行补充消融，可以解决心外膜"箱形径线"中的残留间隙，确保PVI效果，并且可以对心外膜入路无法触及的部位进行消融。在心外脂肪增加的患者中，心外病变的透壁性可能受限，也可通过心内膜入路更好地实现组织透壁性。2014年，KURFIRST等[77]对30例瓣膜性心房颤动患者先使用胸腔镜辅助心外膜消融，3个月后再行导管射频消融，发现患者窦性心律的近期转复率高达90%，该研究的并发症发生率为24%（7%伤口感染，7%膈神经麻痹，7%因术中出血而转为胸骨切开术，3%心包填塞），这些并发症大多数发生在消融术后的早期。近年来，RICHARDSON等[78]研究进一步证实了混合消融的安全性，术后12个月随访发现心房颤动复发率与既往研究相似，并发症的总体发病率和死亡率较低。此外，据相关研究报道胸腔镜辅助混合消融术的成功率可能比经膈肌心包入路混合消融更高，KRUL等[79]的研究使用了胸腔镜辅助混合消融术，结果显示80%的非阵发性心房颤动患者在术后12个月没有发生房性心律失常；PISON等[80]的研究结果显示89.8%非阵发性心房颤动患者在胸腔镜辅助混合消融术后12个月的随访期结束时可以维持窦性心律。
4.5 混合消融优势与挑战
单一心外膜手术消融治疗心房颤动存在一定局限性，心外脂肪会影响病变组织的消融透壁性以及在左心房血液循环中的散热效果，很大程度上限制了消融的深度；仅行心房颤动的心内膜导管消融，存在对心脏邻近结构组织造成附带损伤的风险。结合这两种方法的混合消融模式，可以提高心房颤动消融的有效性并减少并发症的发生。基于团队合作的混合消融方式，电生理学家可以改善外科医生在心外病变透壁性上的不足，弥补消融径线间隙间的缺失。迄今为止，心房颤动混合消融中心外手术消融与心内导管消融两者结合的时机存在一定争议，与分阶段进行相比，同时执行既有优点也有缺点。同时执行的伴随手术，医疗成本会相应降低，患者一般只需住院手术治疗一次。但在其进行消融的过程中，心外手术消融往往会导致病变组织周围发生水肿，当组织水肿消退后，这些区域会出现不完全性传导异常。而在分阶段的混合消融术中，有时间允许消融线周围组织的纤维瘢痕形成，从而可以明确消融径线间的病变情况，考虑是否行心内导管消融。然而，选择合适的心外手术消融与心内导管消融手术时机可能具有一定的挑战性。目前尚没有足够的数据表明同时进行的混合消融模式一定比分阶段进行得更优越，但已有研究建议在心外膜消融术后1~3个月再行心内导管消融[81]。
5 总结与展望
目前，心房颤动的治疗管理仍然面临着巨大的挑战，特别是对于持续性和长期持续性心房颤动的患者。基于团队合作的混合消融模式结合了电生理学和外科手术的优势，为目前心房颤动的治疗管理提供了一种新的理念策略。当前的一些试验数据显示，心房颤动混合消融的安全性高，短期疗效优异，特别是在非阵发性心房颤动患者中取得了良好的成效，但各个医学研究中心进行的心房颤动混合消融模式在手术方法、外科医生或电生理学家、分期手术的时机、使用的能量类型、左心耳的切除或封堵以及患者随访的严格程度和长度方面存在着明显差异。未来，心房颤动混合消融模式可能会成为持续性或长期持续性心房颤动的标准治疗方法，但仍需大量长期随访研究数据的支持，以及进一步改进完善消融程序来提高手术成功率和减少不良事件的发生。