肝硬化患者急性静脉曲张出血的内镜干预时机

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肝硬化患者急性静脉曲张出血的内镜干预时机

急性静脉曲张出血(acute variceal bleeding，AVB)是70%门静脉高压患者急性上消化道出血的主要原因，也是肝硬化严重并发症之一。

AVB属于失代偿期肝硬化中病死率较高的并发症，因此，及时内镜下止血和预防出血复发极为重要。内镜检查可以识别出血的来源，这对于减少进一步出血和治疗方案的选择具有重要参考意义。

对于AVB的内镜干预时机，Baveno Ⅶ共识和欧洲肝脏研究协会(European Association for the Study of the Liver, EASL)临床实践指南均建议应在入院后12 h内进行内镜检查，奥地利共识指南则建议肝硬化患者的最理想内镜检查时机为入院后6 h内。而有研究表明，与入院确诊后6 h以上相比，在6 h内进行内镜干预，出血患者的病死率并未降低。内镜治疗可有效实现止血并降低再出血和死亡的风险，与AVB患者的结局改善相关。

目前少有关于内镜干预时机对AVB患者预后影响的大样本队列研究，内镜干预的时机是否会影响AVB患者的临床结局仍不清楚。

目前，静脉曲张出血最重要的风险因素包括曲张静脉内的压力、静脉曲张的程度和肝病的严重程度。无静脉曲张的肝硬化患者的静脉曲张发生风险每年递增8%，初始内镜筛查时未发现静脉曲张的肝硬化患者发生静脉曲张最有效的预测指标是肝静脉压力梯度>10 mmHg。有研究发现，失代偿性肝硬化(Child-Pugh分级为B或C级)是AVB的独立危险因素。

大量证据表明，静脉曲张的严重程度和范围会随着肝硬化病程延长而发展。

Czaja等的研究发现，慢性活动性肝炎患者即使接受了药物治疗，其静脉曲张的患病率将在5年内从8%增高至13%。

Merli等的一项针对213例无静脉曲张或小静脉曲张(直径<5 mm)的肝硬化患者的研究结果显示，静脉曲张的年进展率为12%。

肝静脉压力梯度HVPG是门静脉高压风险评估的有效方法。

HVPG>5 mmHg（正常3~5 mmHg）可诊断门静脉高压，HVPG>10 mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子，HVPG>20 mmHg 提示预后不良。

一般认为，HVPG<12 mmHg时EVB风险低。HVPG≤12 mmHg或较基线值下降≥10%者（定义为“HVPG 应答者”）不仅EVB复发风险低，腹水、肝性脑病和死亡的风险均降低。

但HVPG的检测为侵入性操作，当无创检测方法评估为有临床意义的门静脉高压、多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化，不建议行以单纯了解HVPG 为目的有创性HVPG检测。

肝硬化患者出现AVB的最常见原因是食管胃静脉曲张破裂，发生静脉曲张破裂往往会影响患者累及预后。然而，国内尚无临床实践指南来指导AVB的管理。此外，对于AVB的最佳内镜检查时机仍存在争议。

内镜检查在肝病中的作用既是诊断性的，也是治疗性的。

在诊断肝硬化时，建议所有患者进行上消化道内镜检查，以评估静脉曲张是否存在及其严重程度。

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》内镜检查与治疗时机：

欧洲消化内镜学会将患者入院（急诊）至开始内镜检查的时间≤12 h定义为急诊内镜检查；早期（12~24 h）及延迟（>24 h）内镜检查。然而，不同指南对肝硬化患者内镜诊疗时间的推荐意见不一致。Baveno Ⅶ建议血流动力学恢复后，伴有肝硬化征象的患者应在上消化道出血12 h内行内镜检查。欧洲国家和加拿大多中心前瞻性观察了2 138例肝硬化急性食管胃静脉曲张出血AEVB患者，发现与12~24 h相比，≤6 h或6~12 h行内镜检查并没有降低病死率。

近年来，随着内镜治疗技术及经验的提高，依托肝硬化AEVB的多学科协作诊治团队，对难控制的失血性休克或肝性脑病患者，在征得家属充分理解和知情的基础上，全麻插管及ICU支持下，为了挽救患者的生命仍可采取内镜检查与治疗。

1.AEVB的诊断：

AEVB 5 d内被认为是急性出血，12~24 h内进行胃镜检查是诊断AEVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、血栓头或存在静脉曲张又未发现其他可解释出血的病变。

2.EVB治疗无应答/失败：

具有以下表现之一：

（1）在药物治疗或内镜治疗后≥2 h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100 ml新鲜血液；

（2）发生失血性休克；

（3）未输血情况下，在任意24 h期间，血红蛋白下降30 g/L（红细胞压积降低约9%）。

3.EVB再出血的征象：

出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；

收缩压降低>20 mmHg或心率增加>20 次/min；

在没有输血的情况下血红蛋白下降>30 g/L）。

（1）早期再出血：指出血控制后120 h~6周内出现AEVB；

（2）迟发性再出血：出血控制6周后出现AEVB；不包括非EVB患者。

参考文献：

1.陈卉卉, 张文辉, 向慧玲, 等.  肝硬化患者急性静脉曲张出血的内镜干预时机 [J] . 中华消化杂志, 2024, 44(3) : 156-164.

2.中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(1) : 7-22.

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