重症肌无力危象前状态管理专家共识 2024

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重症肌无力危象前状态管理专家共识

摘要

重症肌无力(MG)是一种自身免疫性神经-肌肉接头疾病，肌无力危象(MC)是MG患者的最严重状态，显著增加患者死亡风险和疾病负担，如能及时识别和干预MG危象前状态，阻止疾病向MC进展，其临床意义重大。然而MG危象前状态的诊断尚无统一标准，对其治疗管理亦缺乏高级别证据。为此，中国MG协作组专家基于新近研究结果和临床实践经验，经过反复讨论，围绕MG危象前状态的早期识别、诊断标准、治疗干预及随访管理等形成共识，以期为临床改善MG危象前状态的管理及预后提供参考。

关键词：重症肌无力；肌无力危象；危象前状态；管理；共识

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种自身免疫性神经-肌肉接头(neuromuscular junction，NMJ)疾病，由针对乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor，AChR)、肌肉特异性受体酪氨酸激酶(muscle-specifie receptor tyrosine kinase，MuSK)和低密度脂蛋白受体相关蛋白4(low-density lipoproteinreceptor-related protein 4，LRP4)等跨膜蛋白的自身抗体影响NMJ突触传递所致[1]。肌无力危象(myasthenic crisis，MC)是MG患者最严重的临床状态，以进行性呼吸困难而需要依赖呼吸支持为临床特点[2]。MC是MG患者死亡的主要原因，有创通气比例可高达61.5%，平均机械通气时间为31 d[3]，MC患者在院病死率达5%~10%[4]，给社会及家庭带来沉重的疾病负担。

“危象前状态(impending myasthenic crisis)”的概念是在2016年美国重症肌无力基金会(MyastheniaGravis Foundation of America，MGFA)发布的“MG管理国际共识”中首次提出，定义为“MG病情快速恶化，依据临床医生的经验判断，数天或数周内可能发生MC[5]”，旨在早期识别有潜在发生MC风险的MG患者，给予积极的干预和救治，及时阻断病情向MC发展，对降低MC的在院病死率、改善治疗结局以及降低卫生经济学负担具有重要的临床意义。

然而，目前国内尚无明确的危象前状态判定标准及规范化管理建议，国际上亦缺乏高级别循证医学依据。为此，结合最新研究进展及中国诊疗实践，制定符合临床实践的危象前状态管理共识非常必要。本共识的制定采用了2016年“MG管理国际共识”使用的兰德公司(RAND Corporation，RAND)与加州大学洛杉矶分校(University of California atLos Angeles，UCLA)的合理性方法(RAND/UCLAappropriateness method，RAM)。RAM适用于发病率不高、缺乏随机对照(randomized clinical trials，RCT)试验临床研究的罕见疾病，通过汇集现有可用的研究证据与专家经验得出某项指导意见，再经多轮投票和讨论对指导意见做出的一致推荐[6]。本共识最终版本经参与专家的3轮投票与讨论，共对9条推荐意见达成共识。

1 危象前状态的流行病学和疾病负担

1.1 危象前状态的流行病学

由于未形成统一的评定标准，目前国内外均缺乏危象前状态的流行病学研究数据。推测危象前状态在MG患者中的发生率可能介于急性恶化(exacerbation)/加重(worsen)发生率和MC发生率之间。根据国外多项MG队列和流行病学调查结果，急性恶化/加重发生的比例在27.3%~32.1%，MC发生比例在6.7%~13.6%(随访时间60.0~75.9个月)[7～10]。中国一项基于国家卫健委医院质量监测系统数据库的流行病学研究发现，MC的发生率约为4.81%[11]，但由于不包括所有三级、二级医院以及门诊病例的记录，可能存在低估。

1.2 危象前状态的疾病负担 

危象前状态病情恶化迅速，如不及时识别和干预，可在短期内发生MC，进而危及生命。中国单中心研究报道提示在首次出现急性呼吸困难的MG患者中，41.9%(36/86例)发展为MC[12]；另一项回顾性研究提示，在127例次危象前状态中，大约有72.44%(92/127例)将转化为MC[13]。此外，一旦进展为MC，患者将面临气管插管、机械通气、入住重症监护病房(intensive careunit，ICU)等额外负担，死亡风险也随之增高[3,11]。根据中国流行病学调查结果[11]，MC患者较非MC患者住院时间增加40%[11]，中位住院治疗费用增加1.37倍，给患者带来沉重的疾病和经济负担。如果能够在危象前状态予以识别和及时治疗，则有望阻断这一疾病进程，减少MC的发生。

2 危象前状态的判定标准及“预警征”

2.1 危象前状态的判定标准

患者在短期内(≤2周)出现延髓肌或呼吸肌相关症状明显进展；且符合MGFA Ⅳb或MG定量评分(Quantitative MyastheniaGravis Score，QMG)延髓肌单项评分为3分或呼吸肌评分2分，或延髓肌+呼吸肌评分≥4分。

2.2 出现危象前状态的“预警征”

根据临床经验和共识，一些临床迹象提示MG患者具有进展为危象前状态的可能，可称为“预警征”。MG患者若在2周内出现以下症状的新发或急性加重，则可视为危象前状态的“预警征”[14]，见表1。

推荐意见1 

MG危象前状态的诊断应同时满足2项：①延髓肌或呼吸肌相关症状快速进展(≤2周)；②MGFA分型Ⅳb，或QMG评分延髓肌单项评分为3分或呼吸肌评分2分，或延髓肌+呼吸肌评分≥4分。推荐意见2 出现危象前状态“预警征”的患者需接受严密评估与监测，包括生命体征、常规吞咽功能(如洼田饮水试验，等)及呼吸功能评估(单次呼吸试验、指脉氧饱和度、肺活量，等)、MG日常生活活动(Myasthenia Gravis–specific Activities of DailyLiving，MG-ADL)评分或QMG评分、血气分析，等。并根据评估结果调整治疗以快速缓解症状，防止进一步进展。

3 危象前状态进展为MC的危险因素

早期识别危象前状态有助于阻断MC的发生，现有证据中关于发生MC或危象前状态进展为MC的风险因素归纳为：①诊断时肌无力症状严重(QMG评分：OR=1.23，95%CI：1.14~1.66，P<0.000 1；MGFA分型：OR=1.83，95% CI：1.65~1.97，P<0.001)；②MuSK抗体阳性(OR=2.18，95% CI：1.76~2.59，P<0.05)；③胸腺瘤(OR=3.71，95%CI：3.01~4.41，P<0.000 1)[9,15]；④延髓或口咽部肌肉无力[13,15]；⑤感染：呼吸道感染(OR=3.926，95% CI：1.141~13.510)或发热[12,13]。其他危险因素包括：既往MC史[15]、口咽分泌物增加、动脉血气提示二氧化碳分压升高[13]和早发型MG[12]。

推荐意见3 

发生MC或危象前状态进展为MC的危险因素包括既往MC史，呼吸道感染或发热，口咽部(延髓肌肉)肌无力及分泌物增加，诊断时疾病严重度较高(MGFAⅢb及以上)，MuSK抗体阳性及胸腺瘤，等。对具有危险因素的危象前状态患者应密切监测，早期使用快速起效的治疗，并做好对呼吸功能的监测及管理。

4 MC前状态进展为MC的诱因及预防干预原则

对于部分MG患者，MC前状态与MC是一个连续的疾病过程，因此MC的诱因同样也是危象前状态发生的诱因，若能及时解除或干预这些诱因，就有可能在很大程度上防止危象前状态的出现，进而减少MC的发生。然而，30%~40%的MC患者无明显诱因[15]，常见的MC诱因有如下几种[15,16]。

4.1 感染

各种急性感染是MC的最常见诱因，30%~50%的MC与之相关，其中最常见的是上呼吸道感染，支气管和肺部感染。

4.2 药物改变

包括使用可加重MG的药物，常见可加重MG的药物见表2[14,15,18~20]。或由于免疫治疗减量及依从性不佳导致的MG控制不佳。糖皮质激素使用后诱发的MG加重发生率约为33.3%[17]，用药前2周最易发生。近年随着抗肿瘤药物免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)应用的增加，ICIs所致新发MG或原有MG加重/危象的报道并不少见[15]。如判定患者处于MG危象前状态，应避免选用有潜在加重病情风险的药物；如无替代药物则根据个体情况评估后谨慎选用并密切监测病情变化；如考虑MC前状态可能由上述药物诱发，则建议停用。

4.3 其他诱因

如手术或创伤、妊娠分娩、疫苗接种、情绪压力，等。其中，术后MC(postoperativeMC，POMC)是MG患者行胸腺切除术后的严重并发症，因此明确POMC的风险预测因素具有重要临床意义。已知POMC的术前预测因素包括：既往MC史、MG状态不稳定、肺活量(vital capacity)低、延髓肌群受累、面神经重复电刺激(repetitive nervestimulation，RNS)阳性以及高滴度AChR抗体，等。手术相关预测因素包括：术中失血量(>1 000 mL)、手术时间长、经胸骨胸腺切除术(与胸腔镜手术比较)以及合并胸腺瘤，等。手术后的主要预测因素为术后肺炎。妊娠早期和产后MG容易加重，妊娠期约6.4%孕妇出现MC，产后约8.2%[15]。MC诱因及预防干预原则总结见表3。

推荐意见4 

感染及不适当的药物改变是MC最常见的诱因，胸腺瘤术后有部分高危患者容易出现POMC。临床上应积极防治感染，选用合适的抗生素；尽量避免使用可能加重MG的药物；启用大剂量糖皮质激素早期或因病情所需使用免疫检查点抑制剂，需加强监测。术前积极控制MG症状，必要时使用快速起效治疗以降低POMC发生风险。

表 2 常见加重MG的药物

5 MC前状态的治疗

MC前状态是一种MG患者病情短期内加重且有发展为MC风险的特殊阶段，其中包括难治性全身型MG患者的急性加重阶段，属于疾病的高活动性状态，应将患者纳入规范的治疗体系中实施及时的监测和干预。一方面应调整胆碱酯酶抑制剂的对症治疗，另一方面需应用快速起效治疗策略，以快速改善症状防止发生MC，同时根据实际情况启用或调整激素、非激素类免疫抑制剂或生物靶向药物。期间应该启动多学科协作模式，对患者实施全面管理。

MC前状态缓解后应将患者纳入慢病管理体系，实施规范的随访评估和治疗，贯彻个体化原则，避免用药不规范和自行停药。

5.1 对症支持治疗及多学科管理

5.1.1 对症支持治疗

溴吡斯的明口服60 mg起，每6~8 h服用1次，常规剂量为180~360 mg·d-1，建议最高不超过480 mg·d-1[5,14]。需注意在使用溴吡斯的明时如果出现口腔、气道分泌物等明显增多(可能发生误吸，加重呼吸困难，加速MC进程)、腹痛等不良反应，可同时予阿托品/山莨菪碱改善症状。

5.1.2 多学科管理要点

护理部、麻醉科、呼吸科、感染科、急诊科、危重医学科、临床营养科等多学科介入，如患者出现咳嗽无力、呼吸困难等症状，予以吸痰、吸氧，并密切观察缺氧程度和监测动脉血气，准备无创呼吸机、气管插管、有创呼吸机，等。当患者出现吞咽困难等症状时，进食时应抬高床头、速度宜慢，如判断经口进食无法满足营养需求时应及时留置胃管[21]。若合并感染，则根据病原体针对性使用抗感染治疗。

推荐意见5 

对于MC前状态的患者可使用溴吡斯的明(建议总剂量≤480 mg·d-1)对症处理以快速改善症状，但应注意其可能增加气道分泌物及其他不良反应；重视呼吸道和吞咽功能的护理，迅速启动多学科管理机制，并做好营养支持、气道管理及呼吸支持的准备。

5.2 免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg) 

静脉注射IVIg的作用机制有：中和自身抗体、抑制新生儿Fc受体(neonatal Fc receptor，FcRn)促进抗体清除、抑制补体沉积，等[22～24]。一些临床研究评价了IVIg在急性加重MG中与安慰剂或血浆置换对照的疗效，提示IVIg较安慰剂可改善MG急性加重患者的症状[25,26]。有研究显示使用IVIg的患者插管时间短于血浆置换。

IVIg在MG急性加重期常规用法是400mg·kg-1·d-1，共5 d，通常4~5 d起效，疗效可维持数周[15]。不良反应包括：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害，等。肾功能损害患者应慎用[5]。少见但严重不良反应包括血栓形成，发生于4.4%~4.9%的患者[27,28]，因此高凝状态患者禁用。

5.3 血液净化疗法

5.3.1 血浆置换

血浆置换可直接从循环中清除致病性抗体如AChR抗体。也可清除免疫复合物和细胞因子，改变调节性T细胞(regulatory T cells，Treg)、自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)等免疫细胞的数量和功能[29]。血浆置换对处于MC或MC前状态的MG患者是一种成熟的治疗方法[25,30,31]，多在首次或第2次血浆置换后2 d左右起效，作用可持续1~2个月。

血浆置换的推荐剂量为1~1.5倍的总血浆容量，每日或间隔1~2 d 1次，在10~14 d进行3~6次置换。治疗MG时使用的置换液可用健康人血浆或白蛋白。隔日置换在降低抗体水平方面可能更有效，这是因为每次血浆置换后血管外的免疫球蛋白重新达到平衡需要一定的时间。使用IVIg治疗后４周内不建议进行血浆置换，可能会影响IVIg的效果[5]。

血浆置换的不良反应包括：慢性导管并发症(如感染和血栓形成)、血钙降低、出血、低血压、心律失常、肌痉挛以及操作过程中使用枸橼酸盐引起的毒性反应，等[32]。伴有感染的患者慎用血浆置换，宜在感染控制后使用。

5.3.2 淋巴血浆置换(lymphoplasmapheresis) 

淋巴血浆置换是在血浆置换的基础上结合淋巴细胞清除技术发展而来。与传统血浆置换比较，淋巴血浆置换不仅能去除血浆中的可溶性致病因子，还能清除致敏的免疫活性细胞，阻止致病因子的持续产生，从而更有效、持久地控制病理免疫应答。该方法兼顾细胞免疫和体液免疫，疗效更佳，大部分患者只需治疗2~3次。淋巴血浆置换能够有效降低MG患者致病抗体滴度、改善肌无力症状及QMG评分[33, 34]。

5.4 免疫吸附(immunoadsorption)治疗

免疫吸附治疗是一种清除致病性免疫球蛋白的血液净化技术，使用与人免疫球蛋白具有高亲和力的吸附剂如葡萄球菌蛋白A降低免疫球蛋白水平[35]。免疫吸附的优点是对血浆中致病因子清除的选择性优于血浆置换，而血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，同时避免了血浆输入所带来的各种不良影响。一项RCT研究[36]提示免疫吸附治疗AChR抗体阳性MC患者与血浆置换具有相当的疗效。一项MG加重患者的回顾性分析提示[37]，血浆置换后序贯免疫吸附，以及单用免疫吸附较单用血浆置换住院时间更短，MG相关评分改善更为显著。其他研究[38]提示，在治疗AChR抗体阳性全身型MG的加重时，免疫吸附较IVIg更有效。常规每2~3 d进行1次免疫吸附，根据病情及治疗效果，一般进行3~5次。常见不良反应包括：低血压、心动过速、心动过缓、头痛和恶心，以及与纤维蛋白原消耗、抗凝和中心静脉通路相关的出血或血肿[39]。

5.5 FcRn拮抗剂

生理状态下，FcRn维系着IgG和白蛋白的血浆稳态，是治疗MG的新靶点。FcRn拮抗剂艾加莫德是经基因编辑改造的人IgG1Fc片段，可通过高亲和力竞争结合FcRn，阻断IgG的再循环，实现IgG的“内源性”清除，降低致病性抗体水平以改善症状。其Ⅲ期临床试验研究(ADAPT，NCT03669588)表明，艾加莫德起效较快，用药第1周即观察到总IgG及AChR抗体的迅速下降，84%的MG-ADL应答者在治疗后的前2周实现应答，40%AChR抗体阳性MG患者首个治疗后的周期实现最小症状表达(minimal symptom expression，MSE；定义为：MG-ADL 0或1分)。艾加莫德耐受良好，不良反应及总不良反应发生率与安慰剂组相当，常见不良反应为：头痛、鼻咽炎、恶心、腹泻、上呼吸道感染及尿路感染。艾加莫德用法为10 mg·kg-1，静脉输注，每周1次，连续4周为1个疗程[40]。真实世界病例报道[41]1例经血浆置换、免疫吸附、IVIg治疗后病情仍进展的MC患者在启用艾加莫德后病情迅速缓解，并最终实现MSE，证实了艾加莫德作为快速起效治疗策略的潜力。

由于艾加莫德加速IgG的清除，如果与IVIg或IgG类单抗合用，可能会降低此类药物的血药浓度，从而降低其有效性；因此，艾加莫德联合其他快速起效治疗方案时，可参考药理学模型及临床研究的洗脱期，详见推荐意见7[42]。

5.6 补体抑制剂 

依库珠单抗是一种针对末端C5补体分子的人源化单克隆抗体[43]，它与C5补体结合后抑制膜攻击复合物(membrane attack complex，MAC)的形成[44]。根据2020年更新的国际MG管理共识[20]，对于AChR抗体阳性但传统免疫疗法治疗无效的严重、难治性全身型MG患者，依库珠单抗可作为新的治疗选择。其Ⅲ期临床试验(REGAIN，NCT01997229)表明依库珠单抗使用后1周可见MG-ADL的改善，2周可见QMG的改善[45]。依库珠单抗还用于MC患者的急性加重或危象期抢救治疗，有助于改善通气和运动功能恢复[46~50]。对于急性加重或MC前状态的MG患者，依库珠单抗可以提供一种快速起效治疗的选择[51]。用药方案为依库珠单抗每周1次静脉输注900 mg，维持1个月，第5周开始，每2周1次静脉输注1 200 mg。持续治疗[1 200 mg(第5周)、1 200 mg(第7周)、1 200 mg(第11周)]。最常见不良反应为：头痛及上呼吸道感染，最严重的不良反应为脑膜炎球菌感染[45]。启用依库珠单抗治疗前，应遵循免疫接种惯例或其他当地免疫指南进行有关脑膜炎球菌的预防接种[20]。

此外，另有两种C5抑制剂(zilucoplan和ravulizumab)和一种FcRn拮抗剂(rozanolixizumab)，2024年先后在美国获批用于治疗AChR抗体阳性的全身型MG。从机制而言，也有望作为快速起效的治疗手段。

推荐意见6 

一旦判定患者处于MG危象前状态，应尽快启用快速起效治疗，如抗体清除治疗(包括IVIg、血液净化或FcRn拮抗剂等治疗)；对AChR抗体阳性难治性MG患者，可考虑启动补体抑制剂治疗。应根据可及性、经济性以及患者的个体情况等选择合适的治疗方案：血行感染或血流动力学不稳定患者应慎用血浆置换；高凝状态、肾功能衰竭、IgA缺乏或对免疫球蛋白过敏患者应禁用IVIg；MuSK抗体阳性患者推荐血液净化治疗。如上述治疗均不可及，可在密切监测下使用激素治疗，但应避免使用大剂量激素，警惕有病情加重的风险[1,52]。

推荐意见7 

联用或序贯使用不同快速起效治疗时，应当结合不同药物作用机制选择合适的顺序和间隔时间以避免药物相互影响：FcRn拮抗剂如艾加莫德末次给药后2周可序贯其他单抗或IVIg及血液净化疗法。IVIg使用4周内不建议进行血浆置换以免降低IVIg疗效。若已使用某种快速起效治疗，患者仍出现急性加重，可酌情缩短治疗间隔时间以阻止病情进展。

5.7 快速起效治疗后的免疫维持治疗

因免疫治疗通常需要一定的起效时间(激素需要数周，口服免疫抑制剂通常需要数个月)，在MC前状态缓解后应根据患者的实际情况及时启动长期的免疫维持治疗以获得持续稳定的应答。如发生MC前状态之前患者已启用长期免疫维持治疗，则当结合是否存在诱因等情况适当调整免疫维持治疗方案。

维持期的治疗目标是依据MGFA干预后状态(post-intervention status)分级，达到微小状态(minimal manifestation status，MMS)或更好，治疗相关不良反应(common terminology criter for adverseevents，CTCAE)≤１级。为实现这一目标，常用的维持期用药方法及原则概述如下。

5.7.1 糖皮质激素和传统非激素类免疫抑制剂

具体药理机制、使用方法、注意事项和不良反应参见“2020年中国重症肌无力诊疗指南”[5]。

5.7.2 FcRn拮抗剂

ADAPT研究提示艾加莫德维持治疗可改善患者生活质量，减少急性发作及住院，减少患者及照料者的负担[40,53~55]。长达3年的ADAPT+研究证实疗效可重复，长期安全性良好；上市后真实世界研究报道了其对激素及其他合并用药的节约效应[56~60]。根据国外真实世界经验，艾加莫德在维持期的使用方案有两种：①固定周期给药，即静脉输注10 mg·kg-1，每周1次，连续4周；之后每隔4周给予一个周期的治疗。②灵活周期给药，即前2个周期按照4周间隔给药，后继周期的启用取决于临床医生对患者的评估，如症状恶化或MG-ADL评分≥5分即可启动再治疗周期[56, 58]。

5.7.3 补体抑制剂

2020年更新的国际MG管理共识推荐将依库珠单抗用于治疗严重、AChR-抗体阳性的难治性全身型MG患者[20]。Ⅲ期临床试验(REGAIN，NCT01997229)及其扩展阶段证实了其用于难治性全身型MG患者，可改善QMG评分及减轻病情加重，减少合并用药剂量[4, 45]。

5.7.4 B细胞删除疗法

目前尚无B细胞删除疗法获批用于治疗MG。2020年更新的国际MG管理共识推荐将利妥昔单抗作为对初始免疫疗法反应不佳的MuSK抗体阳性MG的早期治疗选择。利妥昔单抗在AChR抗体阳性难治性全身型MG患者中可作为其他免疫疗法无效或无法耐受的备选方案[20]。近年有指导推荐其可作为新发MG的一线替代治疗[35]，使用时需注意防治严重感染，活动性感染患者慎用；与免疫抑制剂联合使用感染风险较高，一般不提倡联用[61]。

推荐意见8 

建议在MC前状态缓解后，应在兼顾感染及并发症的前提下，及时启用免疫维持治疗以获得持续稳定的应答。可选择激素、非激素类免疫抑制剂、FcRn拮抗剂、补体抑制剂及抗CD20单抗等，以尽早实现治疗目标。如MC前状态发生前已开始免疫维持治疗，可考虑调整目前免疫治疗以预防再次复发。持续使用生物靶向药物需考虑经济/获益比。

6 MC前状态救治流程 

MC前状态救治流程见图1。

6.1 MC前状态恢复后的随访管理

6.1.1 随访频率

出院后前3个月每月1次，之后如病情稳定可每3~6个月随访1次。

6.1.2 随访时评估项目

血压，体质量指数(BMI)，MG-ADL评分，QMG评分，MGFA分型，血常规，肝功能，肾功能，血糖，血脂，感染指标及免疫治疗药物相关不良反应等；若有乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染者，在使用抗病毒治疗情况下随访HBV DNA。

6.2 药物不良反应的管理

长期服用糖皮质激素可引起BMI增加，血压、血糖升高，青光眼、白内障等眼部病变，骨质疏松甚至股骨头坏死，消化道黏膜损伤或消化道出血，等。因此需注意监测及积极管理血压、血糖，防治股骨头坏死，保护消化道黏膜，必要时筛查胃肠镜，并注意预防感染，尤其是老年或合并服用免疫抑制剂的患者。常用的口服免疫抑制剂如他克莫司(tacrolimus)需注意监测血药浓度，血糖及肝、肾功能；硫唑嘌呤(azathioprine)需监测血常规及肝、肾功能，有条件者用药前行硫代嘌呤甲基转移酶表型或基因型检测可降低发生骨髓抑制风险。吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil)需监测血常规及肝、肾功能，并禁用于备孕或孕期妇女[5]。随访时必须监测患者潜在的不良反应和免疫抑制剂药物导致的并发症。如果不良反应和并发症具有显著意义或对患者造成损害，则应考虑改用另一种药物[52]。

推荐意见9 

MC前状态患者恢复后建议前3个月每月随访1次，之后如病情稳定可每3~6个月随访1次；随访时评估症状表现(MG-ADL/QMG)及关注呼吸、吞咽等功能，并监测及管理药物不良反应；如出现无法耐受的不良反应，及时调整维持期治疗方案。

7 展望

由于MC前状态的定义和评估标准尚未统一，未来还需开展更多流行病学和前瞻性研究，以进一步明确MC前状态的特征和风险因素。同时需要评估不同治疗策略在预防MC的效果，为临床工作提供更高质量的循证医学依据。随着对MG疾病机制的不断认识，管理MC前状态将是MG治疗的一个重要方面。

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